外傷手技｜Damage Control Packing：4-quadrant packingと止血の組み立て

著者：外傷外科医ベル（PTD ZERO）／医学的内容の最終確認日：2026年9月26日（著者確認）。本改訂の文献照合（2026年9月26日）はAIを用いた編集作業で行い、数値・用量・適用条件を含む医学的内容は著者（医師）が確認した。外部の専門医による査読・監修は受けていない。確認範囲は記事末に文献ごとに示す。

まず押さえる要点

1. パッキングが効くのは、周りを硬い構造に囲まれ、圧迫が伝わる部位の出血である。4区画パッキングを検証した研究は、肝・肝後面下大静脈、脾、後腹膜のzone 3（骨盤）をパッキングが効く可能性のある部位と定義した[1][2]。動脈性の出血は肝のパッキングでは止まらないため、先に結紮する[3]。パッキング後に肝動脈からの再出血を起こした報告もある[4]。
2. 開腹直後の4区画パッキングは、全例に必要とは限らない。活動性の腹腔内出血があった外傷開腹148例に事前に決めた基準を当てはめると、4区画パッキングが役立ち得たのは22例（15%）、出血部位に絞ったパッキングが90例（61%）、パッキングが役立たない出血が36例（24%）だった[1]。1施設の後ろ向き研究による推計で、パッキングの方法ごとの転帰は比べられていない[2]。
3. 肝では、用手圧迫とパッキング → 肝十二指腸間膜の遮断（Pringle法） → 静脈性出血の判断、の順に進む。Western Trauma Association（WTA）2024のアルゴリズムは、遮断しても出血が続く場合は肝静脈か肝後面下大静脈からの出血である可能性が高いとした[5]。WSES 2020は、重い静脈損傷に一時的に対処する方法としてパッキングがもっとも危険が少ないとした[6]。
4. 入れたパックの数と部位を記録し、除去時に照合する。8年間の外傷手術10,053件のうち体腔の手術2,526件で、異物遺残は3例（0.1%、すべてガーゼ）で、2例はダメージコントロール開腹だった。3例中2例では閉腹前のカウントが合っていた[7]。訴訟例の症例対照研究では、緊急手術で遺残の危険が高かった（リスク比8.8、95%CI 2.4〜31.9）[8]。
5. 除去の時期は、指針の上限（24〜48時間以内）の中で、生理学的な回復を条件に決める。WSES 2018は再開腹を前回手術から24〜48時間以内とし、改善しないほど短くするとした（Grade 1C）[9]。肝周囲パッキングの観察研究では、36時間以内の除去で再出血が多く（21%対4%）[10]、24時間での除去も48時間より再出血が多かった[11]。一方、48時間以内の再開腹で肺炎と人工呼吸が少なかった研究もある[12]。いずれも観察研究で、患者の重さの違いを除けていない。

対象と扱わない範囲

対象：成人の外傷で緊急開腹を行い、腹腔内の出血をパッキングで一時的に制御する場面。開腹直後の出血制御、肝周囲パッキング、パックの数の記録、ICUへの撤退、パックを除去する再開腹までを扱う。手技を行う外科医と、術中・術後に関わる麻酔科・集中治療医を読者に想定する。

扱わない範囲：

• 骨盤骨折に対する腹膜外パッキング（外傷手技｜Preperitoneal Pelvic Packing）。
• 一時的閉腹の方法と開腹管理（外傷手技｜Temporary Abdominal Closure）、腹部コンパートメント症候群の診断と治療（腹腔内圧亢進とAbdominal Compartment Syndrome）。
• DCSへ切り替える基準、再建と閉腹の時期（ダメージコントロール手術（DCS）｜適応・再建・閉腹）、肝損傷の非手術管理と塞栓術（肝損傷の初期治療｜NOM・IVR・手術の適応）。
• 胸腔内のパッキング、小児と妊産婦、局所止血材の製品比較、輸血製剤の選び方。

手技の写真・図・動画は載せていない。手順は、本稿で確認できた指針・手技論文・観察研究の記載に限って示し、確かめられなかった細部（パックを置く正確な位置や圧迫の向き、パックを外す順序など）は書いていない。

1．パッキングはDCSのどこに位置づくか

Rotondoらは1993年に、ダメージコントロールを「出血と汚染をまず制御し、腹腔内のパッキングと迅速な閉腹を行い、ICUで正常な生理学的状態まで蘇生してから、確定的な再手術を行うこと」と定義した[13]。この研究で、主要血管損傷と2つ以上の臓器損傷を合併した群の生存はダメージコントロールで13例中10例（77%）、初回完結で9例中1例（11%）だった（p＜0.02）。再手術までのICU滞在は平均31.7時間で、その間にPT/PTTは平均19.5/70.4から13.3/34.9に、pHは7.37から7.42に、深部体温は33.2℃から37.7℃に改善した[13]。少数例の非無作為の比較である。WSESの見解書も、ダメージコントロール開腹の第一段階を出血と汚染の制御とし、その後に一時的閉腹を行うとしている[14]。

パッキングは、この「第一段階」で出血を止める手段の一つである。初期の報告では、ほかの止血手段を尽くしても肝実質からのにじむ出血が続く患者への「最後の手段」として使われた。Feliciano らの1981年の報告では、そうした10例のうち9例が生存し、パック除去後の再出血はなかったが、4例に肝周囲の液体貯留が生じた[15]。Felicianoらの1978〜1985年の肝損傷1,348例の報告では66例（5.3%）にパッキングを要し、主な適応は修復後の凝固障害（85.5%）と広範な被膜下血腫・被膜剥離（12.2%）だった[16]。南アフリカの1施設でも、パッキングの主な適応は輸血による凝固障害だった[4]。

現在の指針は、パッキングそのものではなく、いつ手術を短縮するかの予測因子を示している。WSES 2018は、持続する低血圧、アシドーシス（pH＜7.2）、低体温（34℃未満）、凝固障害を、短縮開腹と開腹管理が必要になることの強い予測因子とし（Grade 2A）、DCS、パッキングと計画的な再手術を要する損傷などを開腹管理が必要になることの予測因子とした（Grade 2B）[9]。切り替えの判断はDCSの記事で扱う。なお、術者がDCLと初回完結のどちらも妥当と考えた患者を比べた無作為化パイロット試験では、肝・後腹膜のガーゼパッキングやIVRが止血に必要な患者は対象から除外されていた[17]。パッキングを要する患者は、計画的な再開腹を前提とする群として扱われている（本稿の解釈）。

2．適応と限界：パッキングが効く出血、効かない出血

研究結果Jakobらは、肝・肝後面下大静脈、脾、後腹膜zone 3からの出血を、周囲を硬い壁に囲まれ圧迫が効く可能性がある出血と定義し、それ以外の部位の出血はパッキングに向かないとした。出血がこのうち1か所に限られれば部位を絞ったパッキング、2か所以上にあれば4区画パッキングの適応とした[1][2]。この定義は研究のために事前に決めたもので、検証された基準ではない。

パッキングは主に静脈性・実質性の出血を抑える手段であり、動脈性の出血には効きにくい。Doklestićらは、肝のパッキングでは動脈性出血は止まらないため、出血している動脈はパッキングの前に縫合・結紮すべきだとしている[3]。Krigeらの22例では、パッキングで18例の出血が制御されたが、4例が再出血し、原因は肝動脈損傷3例と肝静脈損傷1例だった。3例は再手術を要し、1例は選択的肝動脈塞栓で止血された[4]。国内の「肝外傷に対するIVRのガイドライン2016」は、ダメージコントロール手術の後、圧迫止血では動脈性の出血を制御しにくいことが多いため、術後に血管造影を行い、血管外漏出があれば塞栓を行うことを勧めている（推奨グレードC1）[18]。

表はスマートフォンでは横にスクロールして読む。

出血の部位・性状	パッキングの位置づけ	パッキングで足りないときの次の手	根拠
肝実質からのにじむ出血、凝固障害を伴う出血	用手圧迫とパッキングをまず行う	Pringle法で出血源を見分ける。遮断で止まる出血は実質からの出血として焼灼・結紮	WTA 2024[5]、Feliciano[16]
肝静脈・肝後面下大静脈の損傷が疑われる出血	一時的対処として最も危険が少ない	直接修復、肝葉切除（指針が挙げる選択肢）	WSES 2020[6]
肝の動脈性出血	パッキングでは止まらない	パッキングの前に結紮。術後の血管造影・塞栓	Doklestić[3]、Krige[4]、国内IVR指針[18]
脾、後腹膜zone 3からの出血	圧迫が効く可能性がある部位として定義	脾の処置、骨盤は腹膜外パッキング・TAE・REBOAの組み合わせ（関連記事）	Jakob[1]
上記以外（腸間膜など）の出血	この研究の定義ではパッキングに向かない	出血部位の直接の処置（結紮、修復、一時的シャントなど）	Jakob[1][2]

本稿の確認範囲の指針・手技論文には、パッキングの絶対的な禁忌を定めたものは見当たらなかった。実際の限界は、上の表のとおり「圧迫が伝わらない出血」と「動脈性の出血」にパッキングを頼ることである。骨盤骨折の出血は腹膜外パッキングの記事と骨盤骨折出血の記事、主要血管の一時的な血流確保は一時的血管内シャントの記事で扱う。

3．準備と器具

パッキングに特別な器具は要らないが、その後の手順までを見越した準備が要る。次の項目は、出典を示したものを除き、指針が定める一覧ではなく本稿の提案である。

• ガーゼ（開腹用パッド）と開始時のカウント。緊急手術と予定外の術式変更は、異物遺残の独立した危険因子だった[8]。パッキングでは意図的に腹腔内へ残すため、残す数を最初から数えられる状態で始める。
• 肝十二指腸間膜を遮断する器具（Pringle法）と吸引。WTA 2024の順序（パッキング → Pringle法）に沿って、次の手にすぐ移れるようにする[5]。
• 輸血と麻酔の体制。大量輸血プロトコルの発動と、手術を短縮する判断を麻酔科と共有する場面を決めておく（大量輸血プロトコル（MTP）、外傷麻酔）。
• 一時的閉腹の材料と術後のIVR。パッキングを行う患者は開腹管理になりやすく[9]、肝では術後の血管造影が勧められている[18]。手術室から血管造影室への移動、またはハイブリッド手術室の使用を事前に決める。
• 術後の画像確認。ダメージコントロール開腹では、カウントが合っていても最終閉腹の前にX線で確認すべきだとする提言がある[7]。

4．手順①：開腹直後の数分

研究結果Jakobらは、開腹と同時に4区画すべてをパッキングする方法（four-quadrant packing：4QP）が外傷開腹の標準的な手技として広く行われていることを出発点に、その必要性を調べた。1施設で2015年1月〜2019年7月に、来院4時間以内に外傷開腹を受けた成人924例のうち、活動性の腹腔内出血があったのは148例（16%）だった。出血部位は1か所が47%、複数が53%で、どちらでも肝・肝後面下大静脈が最も多かった（1か所の群の42%、複数の群の54%）。事前に決めた基準では、4QPが役立ち得たのは22例（15%）、部位を絞ったパッキングが90例（61%）、パッキングが役立たない出血が36例（24%）だった[1]。

著者らは、この研究では基準どおりにパッキングされていない患者が多く、4QPが適応でなくても行われた例が多かったため、パッキングの方法ごとの効果や転帰は意味のある形で評価できないと述べている。肝と脾の2区画のパッキングは4QPより速く行え、多くの場合は4QPより望ましいという投書の意見には同意しつつ、標準化されたパッキングの方法は存在せず、前向き研究が必要だとした[2]。

本稿の解釈この研究から言えるのは、「全例に4QP」を必須の手順とする根拠はなく、開腹時に見える出血の部位と数に応じて範囲を変えてよい、という点までである。4QPを行う利点（出血源が見えないときに時間を稼ぐ）と欠点（時間と、圧迫の効かない出血への過信）を比べた研究はない。段階ごとに確認することは次のとおり。

段階	行うこと	次へ進む前に確認すること
開腹直後	血液と凝血塊を除き、出血している部位を用手圧迫またはパッキングで抑える	出血が1か所か複数か。圧迫が効く部位（肝・肝後面下大静脈、脾、後腹膜zone 3）か[1]
一時的な止血後	麻酔科と循環・輸血・体温・酸塩基の状況を共有する	手術を短縮すべき状態か（WSES 2018の予測因子）[9]
出血源の同定	パッキングで抑えた部位を一つずつ確認し、動脈性の出血は結紮・修復する	パッキングを続ける出血か、直接の処置が要る出血か[3]
汚染の制御	腸管損傷の処置（詳細はDCSの記事）	残った出血と汚染の制御が得られたか[14]

パックを外していく順序や、どの区画から確かめるかは、本稿の確認範囲の手技論文では比較されておらず、教科書・手術手技コースの記載も本文を確認できなかったため、ここでは示さない。

5．手順②：肝周囲パッキング

肝損傷の手術での順序は、肝損傷の初期治療の記事と同じ指針にもとづく。

1. 用手圧迫と肝周囲パッキング。WTA 2024は、まず肝周囲パッキングと用手圧迫のような単純な手段を使うとした[5]。確認：パッキングで出血が止まるか。
2. 止まらなければPringle法。肝十二指腸間膜の遮断は損傷の解剖を見分けるのに役立ち、遮断で止まる出血は肝実質からの出血と考えられ、電気メス・アルゴンビーム凝固・縫合や自動縫合器による血管の結紮で制御できる[5]。WSES 2020は、Pringle法や動脈の制御で止まらなければ異所性の肝動脈を考えるとした[6]。確認：遮断で出血が止まるか。
3. 遮断しても止まらなければ、肝静脈か肝後面下大静脈を考える。WTA 2024は、この場合の出血は肝静脈（結紮が必要）か肝後面下大静脈からである可能性が高いとした[5]。WSES 2020は、肝後面の下大静脈・肝静脈の損傷の対処として、パッキングによるタンポナーデ、直接修復、肝葉切除を挙げ、重い静脈損傷への一時的な対処としてはパッキングがもっとも危険が少ないとした[6]。
4. 動脈を処理してからパッキングで終える。出血している動脈はパッキングの前に結紮する[3]。術後の血管造影を行うかを閉腹前に決める[18]。

研究結果パックの量の一例として、セルビアの1施設（肝損傷AAST grade III〜Vの手術121例）は、開腹用パッド約4〜6枚で肝を圧迫したと記載している[3]。1施設の方法であり、枚数を比べた研究ではない。McHenryらは、損傷した肝の表面に貼り付いたパッドを外すときの再出血がパッキングの効果を損なうことを指摘し、それを避ける工夫を報告した[19]（手技の詳細は抄録になく、本稿では確認できていない）。

肝を本来の形に戻す向きに圧迫する、パックを下大静脈の前に詰め込まない、といった手技の細部は手術書で説明されることがあるが、本稿の確認範囲の文献では確かめられなかったため、手順としては示さない。確認できたのは、パッキング後の腹部コンパートメント症候群による心肺機能の悪化[20]と、肝後面の静脈損傷ではパッキングの仕方を出血部位に合わせる必要があるという研究者の見解[2]までである。

6．パックの数と位置を記録する

研究結果レベルI外傷センター1施設の8年間（1998年1月〜2005年12月）の外傷手術10,053件のうち、体腔の手術2,526件（開腹2,075件、開胸377件、胸骨切開74件）で、体腔内の異物遺残は3例（0.1%。著者らの記載では0.12%）で、すべてガーゼだった。1例は一期的な開腹、2例はダメージコントロール開腹で起き、3例中2例では最終閉腹前のカウントが合っていた。術後のX線撮影はどの例でも行われておらず、診断は術後3〜9日で、胸部X線1例と、敗血症の精査中の腹部CT 2例による。遺残の結果として胸水1例と膿瘍1例があった。著者らは、ダメージコントロールを要するような危険因子のある緊急手術では、カウントが合っていても最終閉腹の前にX線で確認すべきだとした[7]。

米国マサチューセッツ州の医療過誤保険の記録（1985〜2001年）を用いた症例対照研究では、遺残のあった54例（遺残物61個のうち69%がガーゼ）の69%が再手術を要し、1例が死亡した。緊急手術（33%対7%）と予定外の術式変更（34%対9%）が対照より多く、多変量解析で緊急手術（リスク比8.8、95%CI 2.4〜31.9）、予定外の術式変更（4.1、1.4〜12.4）、BMIの1上昇ごと（1.1、1.0〜1.2）が遺残の危険と関連した[8]。外傷に限った研究ではない。

本稿の解釈パッキングは「意図してガーゼを残す」手技であり、通常の手術の「閉腹前にカウントが合う」という確認が使えない。DCSの記事が引き継ぎに残す項目として挙げたパッキングの部位と枚数を、次の形で記録すると、除去時の照合に使える。これは指針が定める書式ではない。

• 区画ごとの枚数（例：右横隔膜下、肝下面、左上腹部、骨盤）と合計。手術記録、麻酔記録、ICUへの申し送りで同じ数を使う。
• 腹腔内に残した枚数と、器械台に戻った枚数の両方。カウントが合わない、または数えられなかった場合はその事実。
• 除去の再開腹で取り出した枚数と、最終閉腹前の画像確認の有無[7]。

7．手順③：ICUへの撤退と一時的閉腹

パッキングで出血を抑え、汚染を制御したら、確定的な再建を行わずに一時的閉腹でICUへ移る[14]。パッキングと計画的な再手術を要する損傷は、開腹管理が必要になることの予測因子である（WSES 2018、Grade 2B）[9]。一時的閉腹の方法、陰圧閉鎖と筋膜牽引、腸管の保護は外傷手技｜Temporary Abdominal Closureで扱う。パックの上から皮膚や筋膜を強く寄せて閉じると腹腔内圧が上がりうる[20]（本稿の解釈）。

本稿の解釈ICUでの立て直しの目安は、輸血需要の減少、昇圧薬の減量、乳酸・base excessの改善、体温と凝固の正常化である（DCSの記事と同じ）。改善しないときは、パックの下の止血不十分、動脈性出血、腹部コンパートメント症候群、他部位の出血を疑い、予定より早く戻ることや血管造影を検討する[9][18]。

抗菌薬について、EASTの指針は、管腔臓器損傷のある穿通性腹部外傷の予防投与を24時間までとし（Level I）、ダメージコントロール開腹の後に24時間を超えて続けることを支持するデータはないとした[21]。パックが入っていること自体を延長の理由とする根拠は、本稿の検索では見つからなかった。詳細は外傷後の抗菌薬の記事を参照。

8．手順④：パック除去の時期と、そのときに起こること

指針WSES 2018は、再開腹を初回およびその後の各手術から24〜48時間以内に行い、改善しないほど、また循環が不安定なほど間隔を短くするとした（Grade 1C）[9]。パック除去に限った推奨ではない。DCSの記事が紹介した鈍的外傷のDCL 101例の研究では、48時間以内と48時間超の再開腹で一次筋膜閉鎖（91.4%対93.5%）と死亡（20.0%対19.4%）に有意差はなかった[22]。

肝周囲パッキングに限った観察研究は次のとおり。どれも1施設の後ろ向き研究で、除去の時期は患者の状態で選ばれており、時期そのものの効果とは区別できない。

出典（年）	対象	除去の時期	再出血	感染・肝関連合併症
Caruso（1999）[10]	肝損傷804例中、パッキング129例（24時間を超えて生存したのは69例）	36時間以内（早期）対36〜72時間（後期）	21%対4%（P＜.001）	肝関連合併症（胆汁漏・膿瘍）33%対29%（P=.83）
Nicol（2007）[11]	肝損傷534例中、パッキング93例（17%、穿通性77%）	パッキングの総期間は平均2.4日（0.5〜6.0日）	24時間での除去は48時間より多い（P=.006）	総期間と肝関連合併症（P=.284）・敗血症性合併症（P=.155）に関連なし
Krige（1992）[4]	肝損傷294例中、パッキング22例	生存16例で平均3.1日	除去時に6例が再出血し、再パッキングで制御	腹腔内敗血症7例（うち1例死亡）。生存16例中12例に重大な合併症
Feliciano（1986）[16]	肝損傷1,348例中、パッキング66例（手術室死亡17例を除き49例を解析）	生存28例で平均3.7日	抄録に記載なし	術後の液体貯留・血腫・膿瘍が9例（18.4%）
Kang（2021）[12]	DCSと肝周囲パッキングを受けた高grade肝損傷65例	48時間以内24例 対 48時間超41例	再パッキングに有意差なし	肺炎と人工呼吸の必要は48時間以内の群で少ない
Martellotto（2022）[23]	鈍的肝損傷で肝周囲パッキング59例（1998〜2019年）	72時間以内に除去できた24例	抄録に記載なし	死亡34例（57.6%）、うち26例（76.5%）は24時間以内。72時間以内に除去できた24例の生存率80%

本稿の解釈古い肝のパッキングの研究は、24〜36時間以内の早すぎる除去で再出血が多いことを示している[10][11]。一方、塞栓と積極的な輸血を併用した新しい研究では、48時間以内の再開腹で再パッキングは増えず、肺炎と人工呼吸が少なかった[12]。パックを長く置いた期間と感染の関連は、Nicolらの研究では認められなかった[11]。これらを合わせると、「何時間で外す」と決めるより、指針の上限（24〜48時間以内）を目安に、止血と生理学的な回復がそろった時点で外すという、DCSの記事と同じ結論になる。Doklestićらは、体温の正常化、ショックの是正、INR 1.5未満を確かめてから48時間後に除去と確定的な手術を行った[3]。1施設の条件で、検証された基準ではない。

除去の再開腹では、再出血に備える。Krigeらの研究では生存16例中6例が除去時に再出血し、再パッキングで制御された[4]。肝の表面に貼り付いたパッドを外すときの再出血は、パッキングの弱点として指摘されている[19]。除去時に取り出した枚数を記録し、初回手術で残した枚数と照合する[7]。

9．よくある失敗と合併症

• 動脈性出血をパッキングで抑えたつもりになる。パッキング後の再出血の原因に肝動脈損傷があった[4]。動脈は結紮してからパッキングし[3]、術後の血管造影を計画する[18]。
• 圧迫の効かない出血にパッキングを続ける。活動性出血の24%は、パッキングが役立たない部位からの出血だった[1]。
• パッキング後の腹腔内圧の上昇を見落とす。パッキング後の腹部コンパートメント症候群で心肺機能が悪化し、除去で改善した[20]。
• 除去時の再出血。早すぎる除去と、貼り付いたパッドで起こりやすい[10][11][19]。
• 腹腔内の感染・液体貯留。腹腔内敗血症7/22例[4]、液体貯留・膿瘍9/49例（18.4%）[16]、肝周囲の液体貯留4/10例[15]。パッキングの期間との関連は研究によって一致しない[10][11]。
• ガーゼの遺残。ダメージコントロール開腹は遺残の危険が高い状況で、カウントが合っていても起きた[7][8]。

根拠の比較表

表はスマートフォンでは横にスクロールして読む。死亡・合併症の評価時点が抄録で明示されていない研究が多く、長期の転帰として比べない。

出典（年）	デザイン	対象	比較・内容	主な結果	限界と診療への意味
Rotondo（1993）[13]	後ろ向きの比較	赤血球10単位超を要した穿通性腹部外傷46例	ダメージコントロール24例 対 初回完結22例	生存55%対58%。最重症群で10/13（77%）対1/9（11%）、p＜0.02	少数・非無作為。パッキングを含む段階的手術の出発点
Jakob（2021）[1]	1施設の後ろ向き研究	外傷開腹924例中、活動性出血148例	事前に決めた基準で4QPの必要性を推計	4QPが役立ち得た15%、部位を絞る61%、役立たない24%	方法ごとの転帰は評価できない（著者）。4QPを全例の必須手順とする根拠はない
Caruso（1999）[10]	後ろ向きの症例集積	肝周囲パッキング129例	除去36時間以内 対 36〜72時間	再出血21%対4%。肝関連合併症33%対29%	時期は患者の状態で選ばれている
Nicol（2007）[11]	後ろ向き	肝周囲パッキング93例	除去の時期とパッキングの総期間	24時間除去で48時間より再出血が多い。総期間と感染に関連なし	穿通性が77%。鈍的外傷への一般化に注意
Krige（1992）[4]	後ろ向き	肝周囲パッキング22例	記述	18例で止血。再出血4例（肝動脈3、肝静脈1）。除去時の再出血6/16。敗血症7例	少数。動脈性出血への限界を示す
Feliciano（1986）[16]	後ろ向き	肝損傷1,348例中、パッキング66例	記述	適応は修復後の凝固障害85.5%。除去は平均3.7日。膿瘍など18.4%	1978〜1985年の診療。現在の輸血戦略とは異なる
Meldrum（1995）[20]	前後比較	肝周囲パッキング11例	除去の前後	心係数3.1→4.2、PaO₂/FiO₂ 162→237など	少数・対照なし。パッキング後の腹腔内圧に注意
Kang（2021）[12]	後ろ向き	DCSと肝周囲パッキングの高grade肝損傷65例	再開腹48時間以内 対 48時間超	再パッキング・死亡に有意差なし。肺炎・人工呼吸は48時間以内で少ない	数値は抄録から未取得。有意差なしは同等の証明ではない
Martellotto（2022）[23]	後ろ向き（1998〜2019年）	鈍的肝損傷で肝周囲パッキング59例	記述	死亡57.6%（うち76.5%は24時間以内）。72時間以内に除去できた24例の生存80%	除去できたこと自体が回復の結果である
Teixeira（2007）[7]	後ろ向き	外傷手術10,053件のうち体腔の手術2,526件	体腔内の異物遺残	3例（0.1%）、すべてガーゼ、2例はDCL。2例でカウントは合っていた	1施設。DCLでは閉腹前のX線確認を提言
Gawande（2003）[8]	症例対照研究	遺残54例と対照235例	遺残の危険因子	緊急手術のリスク比8.8（95%CI 2.4〜31.9）	医療過誤の記録による。外傷に限らない

日本で実施するとき

国内の指針

• JATEC：『改訂第6版 外傷初期診療ガイドラインJATEC』（2021年）の目次には、腹部外傷の治療方針として「Damage control surgery（DCS）」、蘇生を目的とする手術として「ダメージコントロール戦略」がある[24]。本文は取得できず、パッキングの記載は未確認である。
• JETEC：『改訂第3版 外傷専門診療ガイドラインJETEC』（2023年）には「肝損傷の治療戦略と戦術」「ダメージコントロール戦略」の章がある[25]。本文未取得のため、パッキングの手技・除去時期の記載は未確認である。
• 肝外傷に対するIVRのガイドライン2016（日本IVR学会・日本外傷学会）：CQ7で、ダメージコントロール手術の後、止血が十分に得られていればICUで全身管理を行い再開腹に備えればよいが、圧迫止血では動脈性の出血を制御しにくいことが多いため、術後に血管造影を行い、血管外漏出があればTAEを行うことを勧める（C1）[18]。
• 損傷の記録：手術記録に肝損傷を書くときは、日本外傷学会臓器損傷分類2008（I〜III型、肝静脈損傷HV・肝後面下大静脈損傷IVCなどの付記）を使うと、施設間で比べやすい[26]（本稿の解釈）。

ガーゼのカウントと医療安全

• 日本医療機能評価機構の医療安全情報には、No.152「手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－」とNo.153「手術時のガーゼの残存②－X線画像の確認－」（2019年）がある[27]。本文のPDFは取得できず、事例の内容と推奨は未確認である。
• 日本手術医学会の『手術医療の実践ガイドライン（改訂第四版）』が2026年3月31日に発行された[28]。冊子の頒布で、ガーゼカウントや体内遺残防止の記載は未確認である。意図的に腹腔内へ残すパックの扱いを院内の手順にどう書くかは、手術部と決めておきたい（本稿の解釈）。
• X線造影糸入りのガーゼなど、国内で使う材料の添付文書・規格は、本稿では確認していない（未確認）。

施設の体制

本稿の解釈次の項目は指針の条文ではなく、本稿が提案する確認事項である。

• パッキング後の血管造影を、夜間・休日に誰がどこで行うか。IVRが24時間対応できない施設では、転院の基準と経路を事前に決める[18]。
• パックの区画ごとの枚数を、手術記録・麻酔記録・ICUの申し送りで同じ様式で残す。除去の再開腹で照合し、最終閉腹前の画像確認の手順を決める[7]。
• 予定の除去時刻と、予定より早く戻る条件（輸血需要の再増加、腹腔内圧の上昇、昇圧薬の増量）を、外科とICUで共有する。
• 開腹管理の保険上の扱い（腹部開放創の局所陰圧閉鎖処置など）はDCSの記事とTemporary Abdominal Closureの記事を参照。パッキングそのものに関わる診療報酬の区分は未確認である。

国内でパッキングを行った患者の頻度、除去の時期、再出血・感染の全国データは、本稿の検索では見つからなかった。

まだ分からないこと

• 4区画パッキングと部位を絞ったパッキングのどちらがよいか。必要性を推計した研究はあるが、止血・再出血・死亡を比べた研究はなく、著者らも前向き研究が必要としている[1][2]。
• パックを外す最適な時期。指針の推奨は根拠の質が低く（Grade 1C）[9]、パッキングに限った研究は1施設の後ろ向き研究で、結果の向きも一致しない[10][11][12]。
• 肝周囲パッキングの手技の細部。パックの枚数、置く位置と圧迫の向き、肝との間に置く非固着性の材料は、比べた研究が見当たらない[3][19]。
• パッキングを要する患者でのDCSの効果。DCLと初回完結を比べた無作為化パイロット試験は、パッキングを要する患者を除外していた[17]。DCSの適応として提案された59項目のうち、基準関連妥当性の根拠があったのは6項目だった[29]。
• 国内の実態。JATEC・JETECの記載内容、国内の実施頻度と成績は確認できなかった。