Damage Control Surgery：いつ手術を切り上げ、いつ再建するか

外傷外科医ベル ／ TRAUMA EVIDENCE LAB.

文献確認：2026年9月14日 ｜ 成人外傷・医療者向け

出血する血管を処理し、損傷臓器を修復する。外科医としては、できる限り確実に手術を完了させたい。しかし、出血性ショック、低体温、凝固障害が進む患者では、長い再建操作そのものが生存の可能性を下げることがあります。

Damage Control Surgery（DCS）は、その場で必要な出血・汚染制御を行い、蘇生を進め、患者が耐えられる段階で再建する戦略です。初回手術を短くする判断と、再手術・再建・閉腹へ進む判断は一組です。腹部外傷を中心に、その両方を整理します。

1．DCS、DCL、開放腹管理は同じ言葉ではない

DCSは、患者の生理学的限界に合わせて手術を段階化する考え方です。腹部で行うdamage control laparotomy（DCL）はその一部で、damage control resuscitation（DCR）による出血性ショックの蘇生と組み合わせます。〔1〕

開放腹管理（open abdomen：OA）は、腹壁筋膜を閉鎖せず、一時的閉腹法で臓器を保護・管理する状態です。DCL後に用いることがありますが、腹部コンパートメント症候群や腸管血流の再評価など、別の理由で必要になることもあります。DCSという名称だけで、開放腹を自動的に選ぶわけではありません。〔2〕

この区別により、「手術は終わったが、腹部に何が残っているのか分からない」という引き継ぎを防ぎます。

2．いつDCSに切り替えるか

欧州2023年指針は、重症外傷で出血性ショック、持続出血、凝固障害などがある場合のDCSを推奨しています。低体温、アシドーシス、到達困難な重篤損傷、時間のかかる処置も検討要因です。一方、これらの要因がなければ初回の確定的手術を推奨しています。〔1〕

判断は、固定されたpH・体温・輸血量のいずれかを超えたら自動的に行うものではありません。患者の悪化速度、出血制御の見込み、残る手術負担を合わせます。低体温・アシドーシス・凝固障害がすべて完成するまで待っていては遅いことがあります。

これは指針に基づく思考の整理であり、検証済みのDCS点数表ではありません。麻酔科からの循環・輸血・体温の情報と、外科医が見る止血状況・残作業を、同じ時点で突き合わせます。〔1〕〔2〕

3．初回手術では、出血と汚染の制御を完了させる

短縮手術でも、継続する大出血や大量の消化管内容漏出をそのままにしてよいわけではありません。目標は、患者の生理学的回復を可能にするだけの出血・汚染制御を、必要な時間内に達成することです。複雑な再建を延期しても、何を制御できたか、何が一時的処置かを明確にします。〔1〕〔2〕

腸管損傷では、損傷部位と血流、切除の必要性を評価します。時間と生理学的条件が厳しい場合、切除後に吻合を延期して腸管断端を一時的に閉鎖することがあります。その場合は、腸管が連続していない状態であること、残存腸管の状態、次の評価点を明記します。〔3〕

パッキングを行った場合は、部位、枚数、止血効果、残存する出血疑いを記録します。「ガーゼを入れて閉じた」という引き継ぎでは、再手術の危険と目的を共有できません。再手術で除去する際の再出血対策まで考えておきます。

4．短縮した理由を、手術記録に残す

「重症なのでDCS」とだけ記載すると、翌日の担当者は、循環が良くなれば吻合できるのか、血流不明の腸管があるのか、パッキングの確認が主目的なのかを判断できません。

引き継ぎでは、少なくとも、①制御した損傷、②一時的処置、③未完成の再建、④腸管血流の懸念、⑤次回手術で閉鎖できる条件、⑥予定より早く戻る条件を共有します。これはガイドラインの一律の書式ではなく、段階的治療を安全に運用するための記録案です。

また、患者の生理学的理由と、夜間の人員・専門科・機器などの運用上の理由は分けて記録します。必要な支援があれば初回に完了できた症例まで、すべて医学的に必須のDCSとして扱うと、施設改善の機会が失われます。

5．開放腹は、腸管を保護し、閉じる余地を保つ

OAでは、臓器保護、腹水・滲出液の管理、筋膜の側方への退縮抑制が課題になります。陰圧閉鎖療法（NPWT）を使う場合も、専用の臓器保護層を含め、腸管表面へ直接陰圧やフォームが作用しないようにします。腸管大気瘻は重篤な合併症で、露出・損傷・感染・長期開放を避ける管理が必要です。〔2〕

EAST 2022は、DCL後のOAで筋膜牽引法を通常管理より優先することを条件付きで推奨しています。入院中の筋膜閉鎖を増やす可能性がある一方、使用法、患者選択、研究の異質性があり、特定の市販機器が最も優れると結論したものではありません。〔4〕

開放腹を選んだ段階で、「いつ閉じるか」を同時に計画します。装置を装着できたことではなく、安全に再評価し、筋膜閉鎖へ近づけていることが管理の目標です。

6．ICUでは、次の手術に耐えられる状態へ戻す

DCS後の集中治療は、体温、凝固、酸素運搬、灌流を回復させる時間です。輸血需要が減っているか、循環作動薬が増えていないか、乳酸・塩基過剰の推移、尿量、末梢循環、イオン化カルシウムなどを合わせて見ます。単に血圧だけを正常化しても、出血や灌流不全が残ることがあります。〔1〕

腹部からの排液量と性状も、出血・消化管漏出・体液喪失を判断する情報です。初期蘇生の必要性と、その後の過剰な水分蓄積・腸管浮腫は両方を評価します。尿量を増やすことだけを目的に追加輸液を続けず、循環、腎機能、腹腔内圧を考えます。〔2〕〔5〕

血圧や乳酸が改善しないときは、「DCS後だから不安定」と片づけず、止血不十分、虚血腸管、腹腔内汚染、他部位の損傷、心機能などを再評価します。予定再手術の時刻より前に戻る判断が必要なこともあります。

7．再手術はいつ行うか：予定時刻と緊急の切替条件を分ける

WSESのOA指針は、初回および各手術後の再探索を24–48時間以内とし、改善不良や血行動態不安定が強いほど間隔を短くすることを推奨しています。これは、どの患者も一律に24時間待つという意味ではありません。〔2〕

予定時刻は手術室確保のためにも重要ですが、臨床経過より優先されません。持続出血、循環悪化、腸管虚血・漏出の疑いなどがあれば、何を待つ利益があるのかを改めて検討します。

8．腸管再建：DCSをしたから全例ストーマ、ではない

再手術時の吻合かストーマかは、小腸・結腸、血流、浮腫、汚染、合併損傷、輸血・循環作動薬の必要性、閉腹の見込みから判断します。WSES 2022は、選択された患者では結腸吻合も可能とし、高リスク患者・高リスク吻合ではストーマを安全な選択肢としています。〔3〕

DCS後の吻合不全リスクには、初回手術からの時間、継続する輸血・循環作動薬、組織浮腫、腹腔内感染、筋膜閉鎖までの時間が関係します。したがって「翌日だから吻合する」「血圧が正常だから吻合する」という単独条件では足りません。〔3〕

吻合を選ぶ場合には、吻合不全が起きた際の負担も含めて判断します。ストーマを選ぶ場合も、造設に伴う負担、退院後の管理、将来の閉鎖手術を考えます。どちらも一律に安全という選択ではなく、その患者にとってのリスクの配分です。

9．いつ筋膜を閉じるか

閉鎖の条件は、継続蘇生が不要になり、出血・汚染が制御され、腸管生存性に懸念がなく、追加の腹腔内探索が不要で、腹部コンパートメント症候群の心配がないことです。WSESは可能な限り早い確定的閉鎖を目標にし、早期筋膜閉鎖を一般に初回手術後4–7日以内と説明しています。〔2〕

これは4日目まで開けておく推奨ではありません。最初の再手術で条件が整えば閉鎖を検討します。逆に7日以内という目標だけで、高い緊張をかけて無理に閉じることも避けます。

腹腔内圧上昇（IAH）と腹部コンパートメント症候群（ACS）も区別します。WSACSでは、成人IAHを持続・反復する腹腔内圧12 mmHg以上、ACSを持続する20 mmHg超に新たな臓器障害・不全を伴う状態と定義しています。数値だけでACSとは診断しません。測定は適切な条件で行い、腹部の見た目や触診だけに頼らないことが重要です。〔5〕

閉鎖後の換気悪化、乏尿、循環悪化ではACSを含めて再評価します。筋膜が閉じたという外見上の成功と、臓器が安全に機能できることを分けて確認します。

10．栄養と合併症：開放腹の期間にも治療は進む

OAでは高代謝に加え、腹部排液から蛋白・窒素が失われます。栄養評価を先送りせず、排液と代謝状態を含めて計画します。腸管が生存し機能しており、安全に使用できる場合には早期経腸栄養を検討します。〔2〕

一方、腸管が不連続である、閉塞がある、遠位への栄養投与ができない高流量瘻などでは、経腸栄養の経路・時期を再検討します。開放腹だからすべて絶食でも、早期栄養だから不連続の腸管へ投与してよいわけでもありません。初回手術記録と栄養処方がつながっていることが必要です。〔2〕

腸管大気瘻が生じた場合は、排液の隔離、皮膚・創保護、感染と体液・電解質、栄養の管理を行い、全身と局所が回復してからの再建を検討します。専門的な創傷・栄養管理を早く組み合わせ、急性期の反復操作による追加損傷を避けます。〔2〕

11．DCSの利益と過剰使用を、最新研究から考える

DCSは救命に重要な戦略ですが、適応を直接比較した大規模RCTは限られています。Harvinらの2021年パイロット試験は、術者にどちらの治療も妥当という判断がある患者39例を、DCL18例と初回確定的手術21例へ割り付けました。〔6〕

主要評価の30日以内の重大腹部合併症または死亡について、確定的手術群対DCL群の調整リスク比は1.54、95%信頼区間0.71–3.32でした。結果は不確実で、DCLを広く不要とする結論でも、すべての患者で有利とする結論でもありません。継続輸血・持続昇圧薬など、明確にDCLが必要な状況を除外する設計だった点も、一般化の限界です。〔6〕〔7〕

2026年の研究は、DCL使用率だけを診療の質の指標にすることの限界を示します。必要な患者で遅れず実施し、不要な患者では初回完結を考え、選択の理由と合併症を追うことが必要です。新しい論文でも、解析対象は過去の診療データである点を区別して読みます。〔8〕

12．チームで共有するDCSの出口

手術短縮を選んだときには、次の5点を手術室・ICU・関係科で共有します。

1. 今回制御した損傷と、残っている問題。
2. パッキング、一時的血管処置、腸管不連続などの情報。
3. 改善を追う生理学的指標と、予定より早く再手術する条件。
4. 次回手術の目的、必要な担当科・機器・輸血。
5. 吻合・ストーマ・筋膜閉鎖を判断する具体的条件。

本稿は2026年9月14日までに確認した指針・主要原著に基づく教育的整理です。判断表と引き継ぎ案は著者による実務への整理で、単独で適応を決める検証済みアルゴリズムではありません。腹部以外のDCS、小児、産科、非外傷性腹部感染では、対象に応じた別の評価が必要です。

参考文献

1. Rossaint R, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023. 特にRecommendation 19。 指針全文・DOI
2. Coccolini F, et al. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2018. 指針全文・DOI
3. Smyth L, et al. WSES guidelines on blunt and penetrating bowel injury: diagnosis, investigations, and treatment. World J Emerg Surg. 2022. 指針全文・DOI
4. Mahoney EJ, et al. Management of the open abdomen: A systematic review with meta-analysis and practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2022. 指針抄録
5. Kirkpatrick AW, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2013. 指針全文・DOI
6. Harvin JA, et al. Damage control laparotomy in trauma: a pilot randomized controlled trial. The DCL trial. Trauma Surg Acute Care Open. 2021;6:e000777. 原著抄録
7. Harvin JA, et al. Damage control laparotomy trial: design, rationale and implementation of a randomized controlled trial. Trauma Surg Acute Care Open. 2017;2:e000083. 試験計画・除外基準。 論文抄録
8. Martinez Ugarte S, et al. Are Fewer Damage Control Laparotomies Associated with a Decrease in the Rate and Severity of Surgical Site Infections? Surg Infect. 2026. 原著抄録