許容低血圧と制限的輸液のエビデンスヒストリー｜正常血圧を急ぐ蘇生から、止血までの循環を支える戦略へ

24の転機を6つの時代に分けています。各段の中を左右にスクロールできます。SBP＝収縮期血圧、MAP＝平均動脈圧（血圧の単位はmmHg）、LR＝乳酸リンゲル液。

左右にスクロールして、1918–1955の流れを読む →

1. 1918Cannon・Fraser・Cowell

   問い：血圧を戻すと、出血は増えないか

   何をした：戦傷診療の観察をまとめ、止血に対応できる時刻と輸液を結びつけた。

   何が分かった：血餅で抑えられた出血が昇圧で再開する危険を指摘。

   限界・次の問い：当時の生理学と症例に基づく警告。現代の目標圧を検証した試験ではない。

   [1]
2. 1927–1932Blalock／Beard

   問い：圧と組織血流は同じ目標か

   何をした：1927年は出血、1930年は筋損傷の別論文。1932年はイヌの持続腸管損傷と各種輸液を検討。

   何が分かった：晶質液投与中も血漿量・蛋白が減少する場合があり、局所への喪失を問題にした。

   限界・次の問い：1927・1930年は書誌確認。1932年は強い組織損傷の実験で、ヒトの生存比較ではない。

   [17][18][19]
3. 1942 / 1946C. J. Wiggers／H. C. Wiggersら

   問い：低血圧の深さと持続をどう揃えるか

   何をした：1942年は調節脱血による標準化を検討。1946年はイヌ39頭をMAP40で90分保ち全量返血。

   何が分かった：1946年は12頭生存、27頭死亡。圧が戻っても、その後の回復を保証しない。

   限界・次の問い：研究者が脱血・返血を操作する系。損傷血管から続く出血への輸液試験とは違う。

   [20][21]
4. 第二次大戦 / 1955記録Beecher

   問い：輸血と手術の順序をどう決めるか

   何をした：戦傷診療の当事者として、循環血液量補充と手術準備を米陸軍戦史に記録。

   何が分かった：持続内出血では正常血圧を待ち続けず、止血手術へ進む考えを示した。

   限界・次の問い：1955年は記録の刊行年。戦時の臨床経験であり、無作為化比較ではない。

   [22]

左右にスクロールして、1961–1979の流れを読む →

1. 1961Shiresら

   問い：血液量の外側では何が起きるか

   何をした：小手術5例・大手術13例で、標識物質による体液量を開始時と約2時間後に測定。

   何が分かった：機能的細胞外液の減少を報告し、体内再分布を考えた。

   限界・次の問い：予定手術の生理学。未止血外傷への大量投与や3対1の最適性は証明していない。

   [2]
2. 1967Moore・Shires

   問い：大量補充の理論は、過剰投与を正当化するか

   何をした：共同論説「Moderation」で、当時の大量初期投与や簡単な経験則を批判。

   何が分かった：ECF解釈に相違があっても、全血補充と個別の欠損評価を中心に置く点で一致。

   限界・次の問い：当事者の共同論説で、新規の比較実験ではない。大量投与が一枚岩の正解だったと描かない。

   [30]
3. 1969Roth／Middleton・Shiresら

   問い：細胞外液の欠損は、何を測っているのか

   何をした：Rothは手術患者の投与量増加を記録し、犬・患者で測定を再検証。Middletonは犬36頭で長時間測定。

   何が分かった：混合・採血時刻やショックの重さ、治療の有無で、欠損の解釈が変わると論じた。

   限界・次の問い：一方がすべてを否定したわけではない。分布容積の変化を必要補充量へ直結させない。

   [23][24]
4. 1975Cervera・Moss

   問い：3対1なら、常に循環血液量を戻せるか

   何をした：イヌの持続的な動脈脱血に、LRを3対1で補充して循環血液量を評価。

   何が分かった：この条件では血液量の減少が進み、ショックに至った。比率自体が検証対象だった。

   限界・次の問い：持続的な動脈脱血の実験で、手技の詳細は抄録では未確認。人での比率の至適性や起源を確定しない。

   [31]
5. 1979Shires

   問い：実験から初期輸液へ、どう説明したか

   何をした：本人が1960年代の返血＋晶質液の実験と、輸血準備中の1〜2 L初期投与を整理。

   何が分かった：細胞外液補充と反応評価を重視する一方、全血補充が治療の中心と明言。

   限界・次の問い：同時代の総説。1964原著全文は今回未取得。ヒト未止血出血の3対1の至適性は未確定。

   [25]

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1. 1980Velascoら

   問い：少量の液体で循環を戻せるか

   何をした：出血性ショックのイヌに少量の高張食塩水を投与し、循環反応を調べた。

   何が分かった：血圧・心拍出量などの回復を報告。少量で強い循環効果を得る発想。

   限界・次の問い：高張液の組成・作用を利用する研究。低血圧を許容する介入とは同じでない。

   [26]
2. 1986Lewis

   問い：搬送中の輸液は失血に間に合うか

   何をした：循環と血管内・間質間の液移動をモデル化し、出血速度・注入速度・病院前時間を変更。

   何が分かった：利益が予測される条件は限られ、時間と速度の釣り合いが問いになった。

   限界・次の問い：計算モデルの結果。搬送時間だけで患者への輸液の要否を決める基準ではない。

   [27]
3. 1988–1989Grossら

   問い：出口が開いたままなら、投与後に何を失うか

   何をした：1988年は閉鎖したカニューレ脱血と腹腔内血管切開。翌年はラット尾切除で追加出血を測定。

   何が分かった：1989年は少量高張液群で追加出血が多かった。投与後の失血を評価に入れた。

   限界・次の問い：別の損傷モデルを混同しない。高張液の結果をすべての晶質液へ一般化しない。

   [28][29]
4. 1991Bickellら

   問い：開いた血管への急速輸液は有益か

   何をした：大動脈損傷のブタ16頭。LR80 mL/kgと無投与を交互に割付。

   何が分かった：急速投与群で出血・死亡が増えた。

   限界・次の問い：動物・特定の損傷と大量急速投与。すべての患者への無輸液を支持しない。

   [3]
5. 1993Sternら

   問い：低い圧と酸素供給をどう両立するか

   何をした：大動脈損傷を含むブタ27頭をMAP40・60・80の各9頭で比較。

   何が分かった：80群で出血・死亡が多く、酸素運搬量は60群が40群より良好。

   限界・次の問い：60分の実験。低いほどよいという結論でも、人の最適圧の決定でもない。

   [4]

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1. 1994Bickellら

   問い：手術前の輸液を待つと転帰は変わるか

   何をした：穿通性体幹外傷598例。奇数日を遅延、偶数日を即時投与へ割付。

   何が分かった：退院生存は70%対62%。投与時刻・量の変更が臨床的な転機となる。

   限界・次の問い：日付割付で隠蔽なし。都市部の短い搬送。血圧目標そのものの比較ではない。

   [5]
2. 2002Duttonら

   問い：止血まで低いSBP目標を使えるか

   何をした：110例を目標70対100超へ無作為化。中枢神経損傷・55歳超などを除外。

   何が分かった：実測SBP100対114、全原因院内死亡は各4/55例。

   限界・次の問い：70を維持した結果ではない。少数死亡の陰性結果は同等性を証明しない。

   [6]
3. 2011Morrisonら

   問い：術中の最低MAP目標を下げるとどうなるか

   何をした：緊急開腹・開胸の最初の90例。目標50対65。

   何が分かった：術中輸血が減少。ICU入室後24時間死亡には差があった。

   限界・次の問い：30日死亡や術中を含む全早期死亡では有意差なし。2016年報告と同じ試験。

   [7]

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1. 2013Kasotakisら

   問い：多量の晶質液は何と関連するか

   何をした：成人鈍的外傷1,754例の受傷後24時間量を観察。

   何が分かった：多量投与とARDS・多臓器不全などが関連。院内死亡の関連は示さず。

   限界・次の問い：重症度による交絡と止血後の投与を含む。因果的な安全上限は決まらない。

   [8]
2. 2015Schreiberら

   問い：救急隊から少量反復を続けられるか

   何をした：192例を無作為化、191例を主要解析。250 mL反復と標準手順を比較。

   何が分かった：早期晶質液量1.0対2.0 L。異なる投与量を実現できた。

   限界・次の問い：死亡優越性を検証する規模ではない。鈍的外傷サブグループだけで適応を確定しない。

   [9]
3. 2016Carrickら／NICE

   問い：後続結果と診療指針は何を示すか

   何をした：Morrison試験の後続解析168例。NICEは止血までの制限的蘇生を推奨。

   何が分かった：試験は30日死亡改善を示さず、実測MAP差も小さい。

   限界・次の問い：同一試験の重複計上を避ける。指針の方向性と試験の確実性を分けて読む。

   [10][11]
4. 2018Matsuyamaら

   問い：国内の体制変更は何を変えたか

   何をした：兵庫の緊急止血101例を時期別比較。MTP導入と輸液制限を実施。

   何が分かった：晶質液量が減り、生存者の人工呼吸期間が短縮。

   限界・次の問い：患者接触から手術室・カテ室入室も短縮。制限単独の効果ではなく、2016年国内報告と重なる。

   [12]

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1. 2023欧州外傷出血指針

   問い：誰に、いつまで低めの圧を使うか

   何をした：第6版は止血前の制限的容量補充と圧目標を整理。

   何が分かった：脳損傷所見なしではSBP80〜90、重症TBIではMAP80以上。

   限界・次の問い：TBI・脊髄損傷にはこの低血圧戦略を適用しない。高齢者・慢性高血圧も慎重に判断。

   [13]
2. 2025ESICM

   問い：制限的輸液を個別化へどうつなぐか

   何をした：輸液量指針と循環ショック・モニタリング指針を公表。

   何が分かった：外傷性出血の制限的戦略を支持し、血圧目標の個別化を重視。

   限界・次の問い：量の戦略と最適な圧は同じ問いではない。試験の不足と適用条件が残る。

   [14][15]
3. 2025 online / 2026Liら

   問い：新しい比較で何が評価されたか

   何をした：外傷性出血性ショック80例で制限的・積極的蘇生を比較。

   何が分かった：血液ガスなどの指標と「蘇生成功」の良好な結果を報告。

   限界・次の問い：取得抄録では割付・成功定義の詳細を確定できない。30日生存とは読み替えない。

   [16]

時代区分は読みやすさのための編集上の整理で、正式な医学史の分類ではありません。年の間隔は比例せず、後の治療ほど優れているという意味でもありません。動物実験、観察研究、臨床試験、指針を区別し、文献番号から出典へ移動できます。

医療従事者向け｜Evidence History｜文献確認日：2026年10月4日

出血して血圧が下がった患者に輸液を行う。すると血圧が上がる。目の前の数字が改善すれば、蘇生が進んだと感じるのは自然である。しかし、出血源が開いたままの患者では、血圧を戻す行為と、最終的に救命する行為がいつも同じ方向を向くとは限らない。許容低血圧と制限的輸液の研究は、このずれを検証してきた歴史である。

現在の考え方を「輸液は少ないほどよい」「血圧は低いほどよい」と覚えると、その歴史の半分を落としてしまう。研究が問うたのは、止血前の限られた時間に、再出血や過剰投与を避けながら、臓器灌流をどう保つかである。本稿では輸液の量、開始時刻、血圧目標を分け、古い生理学から臨床試験、現在の指針までをたどる。輸血製剤の比率と供給体制は、既存のMTPのエビデンスヒストリーで扱う。

最初に押さえたいポイント

• 許容低血圧は、止血前に正常血圧を無理に追わない戦略である。低血圧を薬剤で作ることや、止血を待つことを意味しない。
• 輸液を遅らせる試験、晶質液を減らす試験、低い血圧目標を用いる試験は、同じ介入ではない。血液製剤まで一律に減らす根拠へ置き換えない。
• Bickell 1994は重要な臨床転機だが、穿通性体幹外傷を対象とした日付による割付である。すべての外傷に対する個人単位の通常のRCTと紹介しない。
• 小規模試験では、設定した血圧と実際に達成した血圧が離れている。死亡に有意差がないことは、同等性やあらゆる患者での安全性を保証しない。
• 頭部・脊髄損傷、高齢者、慢性高血圧、長時間搬送などでは適用の限界が重要になる。目標値と同時に、誰に・いつまで・何を観察するかを読む。

1．三つの問いを分ける　量、時刻、圧

制限的輸液という言葉には、異なる操作が含まれる。第一は、晶質液の総量や1回の投与量を減らすこと。第二は、本格的な容量負荷を手術開始などの時点まで遅らせること。第三は、輸液・輸血を調整する血圧目標を通常より低く設定することである。同じ投与量でも出血速度や止血時刻が違えば血圧は変わり、同じ血圧でも必要な量は変わる。

さらに、「輸液」が晶質液だけを指すのか、膠質液や血液製剤を含む総投与量なのかも確認が必要である。低い血圧目標を使った研究でも、実際には輸血の差が主で、晶質液量には明確な差がないことがある。論文タイトルにhypotensiveとあっても、そこで観察した利益を晶質液の削減だけに帰属させることはできない。[7][10]

時間軸にも境界がある。病院前、救急外来、手術中、止血後のICUは、同じ蘇生の連続であっても別の局面である。持続する出血の最中に正常値を追わない方針を、そのまま止血後の臓器低灌流へ延長しない。この記事の中心は、出血源制御へ向かう間の循環管理である。

2．1918〜1955年　圧、血液量、組織灌流を分けて考える

1918年　Cannonらの再出血への警告

Cannon、Fraser、Cowellの「The preventive treatment of wound shock」には、外科医が出血を止める準備を整える前に血圧を上げると、血餅で抑えられていた出血が再び増える危険が記されている。1918年の再録原資料では、血圧を上げる液体の注入を、止血に対応できる手術開始時と結びつけて論じている。[1]

ただし、これは現代の目標血圧を確立した比較試験ではない。論文の主題には、保温、搬送、アシドーシス、炭酸水素ナトリウム投与など、当時のwound shockの理解が含まれる。一節だけを取り出して「100年前に現在の蘇生法が証明されていた」とするのは正確でない。血圧回復が再出血を招くという臨床的な懸念が、早くから記録されていた、と位置づけたい。

この懸念と並行して、別の切迫した問題もあった。循環血液量が足りず、組織へ酸素が届かない患者をどう支えるかである。低い圧を恐れる理由も、上げすぎを恐れる理由もある。その両側を測定する方法が、次の時代に必要になった。

1927〜1932年　Blalockの研究を一つにまとめない

Blalockの1927年論文は出血後のショックを扱い、1930年論文は筋損傷で生じる低血圧を扱う。これらは別の論文であり、筋損傷の実験をすべて「Blalock 1927」として紹介しない。[17][18] 今回は両報の全文を取得できていないため、詳しい結果は原著本文を確認できた1932年の研究から読む。

BeardとBlalockは、麻酔下のイヌで腸管に持続的な機械的損傷を与え、静注液の種類と血漿量・蛋白の変化を調べた。晶質液を入れても血漿量や蛋白が減少する場合があり、損傷部からの液体喪失が問題になった。冒頭では、治療の目的を単に高い血圧を作ることと、組織への血流を回復させることに分けている。[19]

ただし、強い持続損傷を深い麻酔下で作った実験で、ヒトの外傷蘇生の生存利益を決めたものではない。循環血液量を戻す必要性と、入れた液体の組成・血管外への喪失を同時に考えていたことが重要である。「血液量の不足が問題だと分かったので、晶質液を無制限に入れるようになった」という一方向の説明では、この時代の議論を捉えられない。

1942〜1946年　Wiggersのモデルは何を標準化したのか

1942年のCarl J. WiggersとWerleは、同じ割合の血液を抜いても反応が揃わないことから、脱血を調節して低血圧の深さと持続を操作し、治療を比較できるショックモデルを探った。低血圧そのものと、返血しても回復しない状態を区別しようとした研究である。[20]

1946年のHarold C. WiggersとIngrahamは、39頭のイヌで大腿動脈から脱血し、MAP40 mmHgを90分保った後に全量を返血した。12頭が生存し、27頭が死亡した。返血後に血圧や外見が一時的に改善しても、後に死亡する例があった。[21] 1942年のC. J.と1946年のH. C.を、同一著者として取り違えない。

これらは、長く続く循環不全を早く解消したいという蘇生の合理性を理解する助けになる。しかし、研究者が血液を抜き、出血の出口と返血の時刻を管理する実験である。損傷血管が開いたままの患者に輸液すると、さらにどれだけ出血するかという問いには直接答えていない。後に晶質液の大量投与を再検討するとき、このモデルの違いが重要になる。

第二次大戦の経験と1955年の記録　輸血と手術を切り離さない

Beecherは、第二次大戦の戦傷診療を1955年の米陸軍公式戦史にまとめ、失血を補って手術に耐えられる状態を作ることと、止血手術を急ぐことを一体として記述した。内出血が続く患者では、正常血圧への回復を待つことが、時間と血液の浪費になりうるとする。血圧の上向きの経過や皮膚の状態を見て、不要な追加蘇生を重ねず手術へ進む判断も記されている。[22]

これは戦時中の経験に基づく当事者の記録で、1955年に新たに行った無作為化試験ではない。それでも、Cannonの警告が途絶え、全員が正常血圧の回復だけを追うようになったという筋書きは成り立たない。失血と低灌流を補う必要性、持続出血には手術を急ぐ必要性が、並行して論じられていた。

3．1961〜1979年　細胞外液の測定から大量補充の根拠と批判へ

1961年　血液量の外側を測る

Shiresらは、小手術を受ける対照5例と、予定大手術を受ける成人13例で、標識アルブミン、標識赤血球、放射性硫酸塩を用いて血漿量・赤血球量・細胞外液量を調べた。手術開始時と約2時間後の測定から、大手術に伴う「機能的細胞外液」の減少を報告し、外部への喪失だけでは説明できない体内再分布を考えた。[2]

ここで重要なのは、この原著が出血中の外傷患者を高血圧目標と低血圧目標に割り付けた研究ではないことである。予定手術の少数例を、間接的な指標で観察した生理学的研究であり、出血量に対して晶質液を何倍投与すれば救命率が最大になるかを証明していない。

それでも、蘇生を血管内の不足だけで考えず、細胞外液の変化まで含めて捉える発想には意味があった。一方、その不足を補う必要性と、血管が破れたままの時点で急速に大量投与する利益は、分けて検証しなければならない。後年の実験は、まさに出血源が残る状況をモデルへ組み込んだ。

1967年　Shires自身も過剰投与へ警告していた

MooreとShiresは1967年、共同論説「Moderation」を発表した。細胞外液の解釈に意見の違いがあっても、データから過剰な初期補液を正当化することはできず、全血の補充と患者ごとの欠損評価が中心だと述べている。[30] 新しい比較実験ではないが、当事者の立場を知る重要な一次史料である。Shiresを「晶質液だけを際限なく投与すべきだと主張した人」と描くと、本人の留保を消してしまう。

1969年　増えた投与量と、測定法への反論

Roth、Lax、Maloneyは1969年、UCLAの胆嚢摘出患者を1963〜1967年の各年10例、計50例抽出し、術中の水分・ナトリウム投与量が増えていたことを示した。これは実際の処方の変化を記録した同時代の資料である。ただし、胆嚢摘出術・一施設の記録調査であり、世界の外傷診療が同じ時期に一斉に変わったことを示す資料ではない。[23]

同じ論文は、晶質液を大量に補う理由となった細胞外液の「欠損」を問い直した。イヌと手術患者で、標識物質が十分に混ざるまでの時間、測定手技、輸液と排泄量の補正などを検討し、従来の欠損の大きさや解釈に異議を唱えた。[23] 一方、同年のMiddleton、Mathews、Shiresは36頭のイヌで測定を長く追い、未治療で持続する重いショックでは、早期の分布容積だけでなく最終的な平衡容積も減少すると報告した。[24]

ここは、「第三腔への喪失が発見され、その後すべて否定された」と短く済ませない方がよい。何を細胞外液と呼ぶか、いつ測るか、どれほど重いショックか、既に治療されたかで結果が変わるという論争だった。測定値の減少が、補うべき液体の量と一対一に対応するかも別の問いである。

1975年　3対1は、生理学的な定数ではなかった

CerveraとMossは、動脈から持続的に脱血するイヌに乳酸リンゲル液を3対1で補充しても、循環血液量の減少が進み、ショックに至ると報告した。[31] これは3対1という比率が既に動物実験の検証対象になっていたことを示す一方、その比であればどの条件でも十分だという証明にはならない。追加輸液で回復したという実験結果も、ヒトの損傷血管からの出血に、さらに多量の晶質液を使うべきだという指示には変換できない。

したがって、「3対1は動物でも一度も試されなかった」とも、「Shiresの一つの研究がヒトの最適量を確立した」とも書けない。実験での血液量回復、血液に加える細胞外液補充、診療で使う初期投与の経験則は別の命題である。正確な比率の最初の提唱者・教育上の定着時点は、今回確認した資料だけでは確定できない。

1979年　Shires自身は臨床への橋渡しをどう説明したか

Shiresの1979年論文は、1960年代の研究を当事者がどう診療へ結びつけたかを示す。本人の振り返りでは、脾摘したイヌのWiggers型脱血モデルで、血液を戻しても細胞外液の不足が残り、乳酸リンゲル液を併用した群では回復と生存が改善したと説明している。[25] 1964年の原著を今回全文確認したわけではないため、その群別生存率を原著確認済みの数値として転記しない。

同論文は臨床では、血液型・交差適合試験の準備と並行して1〜2 Lの乳酸リンゲル液を入れ、その反応を見て、出血が多い・続いている患者では血液を投与する手順を記述する。一方、出血性ショック治療の中心は全血による補充であると明言している。[25] これは当時の手順の説明であり、現在の初期投与量を推奨するものではない。

このように、晶質液の使用を支えたのは、細胞外液欠損という生理学的説明に加え、輸血準備中の循環支持と反応評価という実務上の役割だった。ただし、「返血に晶質液を加えるとよい」という動物実験と、「ヒトの未止血出血には失血量の3倍が最適である」という命題は同じではない。3対1という数値の起源や教育上の定着を、一つのShires論文で証明された出来事として扱わない。[2][25]

4．1980〜1993年　少量化と未制御出血が、問いを変える

1980年　少量で圧を戻す研究は、許容低血圧とは違う

Velascoらは出血性ショックのイヌに少量の高張食塩水を投与し、血圧や心拍出量を回復させる方法を報告した。[26] これは投与する液体の量を小さくする研究だが、低い血圧を保つ研究ではない。高張液の作用で循環を回復させることと、等張晶質液の投与を控えて止血前の低めの圧を許容することを、同じ「制限的蘇生」としてまとめない。

1986年　輸液速度と搬送時間を同じ式へ入れる

Lewisは心血管系と血管内・間質間の液移動を計算モデルに組み込み、出血速度、輸液速度、病院前時間を別々に変えた。そのモデルでは、輸液の利益が予測される条件は限られていた。[27] これは実際の患者の死亡を比較した試験ではないが、病院前輸液を「点滴が入ったか」だけでなく、止血へ向かう時間内にどれだけの補充が間に合うかという問題にした。計算上の時間閾値を、患者への一律の無輸液基準にしないことも重要である。

1988〜1989年　血液の出口が開いたままなら何が起きるか

Grossらは1988年、ラットで、動脈カニューレから一定量を脱血した後に出口を閉じるモデルと、腹腔内の回結腸動脈分枝を切開して出血が続くモデルを比較した。[28] 1989年の尾切除モデルでは、少量の高張食塩水を投与した群で、その後の追加出血が多かった。[29] 両者は別の損傷モデルであり、腹腔内血管実験の結果として尾切除の数値を示さない。

実験の作り方	出血と治療をどう操作するか	問えることと限界
調節脱血・低圧維持 [20][21]	採血量を調節して一定の圧・時間を作り、その後返血する	低灌流の進行や返血後の回復。持続する血管創への輸液効果とは別
一定量の脱血後に閉鎖 [28]	カニューレから抜いた後、血液の出口を閉じる	決まった喪失を補う効果。輸液で増える再出血を捉えにくい
血管切開・尾切除 [28][29]	損傷部からの出血を残し、投与後の出血も観察する	循環回復と追加出血の両方。動物種・損傷・麻酔による制約

ここで変わったのは、単に新しい液体が登場したことではない。「既に失った血液をどう戻すか」から、「戻す操作が、その後の失血量を変えないか」へ、実験が扱う問題を広げた点である。高張液のラット実験を、すべての晶質液や人の圧目標へ一般化はできないが、1990年代の大動脈損傷モデルを読む前提になる。

1991〜1993年　晶質液量と目標圧を直接問い直す

Bickellらの1991年の研究では、麻酔下のブタ16頭に腹部大動脈の損傷を作り、乳酸リンゲル液80 mL/kgを急速投与する8頭と、投与しない8頭を交互に割り付けた。投与群では腹腔内出血量と死亡が増えた。これは「失った血液量を大量の晶質液で戻せばよい」という考えを、未制御の動脈出血では疑う必要があることを示した。[3]

Sternらは1993年、脱血に大動脈損傷を組み合わせたブタ27頭を、平均動脈圧（MAP）40、60、80 mmHgの各9頭で比較した。観察は蘇生開始後60分または死亡までで、高い目標の80群は出血と死亡が多かった。他方、酸素運搬量は60群が40群より良好であった。[4]

この二つを合わせて読むと、実験のメッセージは「何も入れないことが常に最善」ではなくなる。高い圧への回復には出血を増やす危険があり、低すぎる循環には酸素供給を損なう危険がある。損傷部位、出血の作り方、麻酔、投与速度、観察時間を変えれば結果も変わりうる。動物で得た数値を、そのまま患者の目標圧として採用することはできない。

5．1994年　Bickell試験は、正常血圧より先に止血を考えさせた

Houstonの研究は、現場で収縮期血圧（SBP）90 mmHg以下を認めた16歳以上の穿通性体幹外傷を対象とした。奇数日を遅延群、偶数日を即時群とする、予測可能な日付による割付である。評価対象から現場のRevised Trauma Scoreが0の患者や手術を要さない軽症例などを除き、解析は598例となった。[5]

遅延群は本格的な輸液を手術介入まで待ち、即時群は病院前・救急外来から行った。退院まで生存したのは遅延群203/289例（70%）、即時群193/309例（62%）で、P=0.04だった。これは最適なSBPを直接比べた試験ではなく、止血前の投与時刻と量を変更した比較である。[5]

「遅延」は完全な無輸液でもなかった。遅延群にも少量の晶質液投与やプロトコル逸脱があり、手術介入後は両群とも積極的な蘇生へ移る。都市部の単一システムで搬送時間も短く、鈍的外傷、長時間搬送、頭部外傷へ同じ結果を仮定できない。[5]

この研究の大きさは、低い血圧を放置してよいと証明したことではない。循環を正常化させるための処置が、止血前には患者に不利益を与えうることを、人の生存転帰で問題にした点にある。その後の研究には、量を減らすことと圧を低くすることを、さらに切り分ける課題が残った。

6．2002年　Dutton試験で「目標70」と「実測100」を分ける

Duttonらは、出血が続く外傷110例を、SBP目標70 mmHgと100 mmHg超の各55例へ無作為化した。約半数が鈍的外傷で、介入は入院から止血まで続いた。ただし、中枢神経損傷に伴う意識・運動障害、55歳超、妊娠、糖尿病、冠動脈疾患などを除外した、選択された集団である。[6]

実際の平均SBPは低目標群100±17 mmHg、通常目標群114±12 mmHgだった。したがって「70 mmHgを持続させても安全だった」とは読めない。主要評価項目の全原因院内死亡は各4/55例であり、出血中の死亡だけを数えた成績でも、24時間死亡の成績でもない。[6]

死亡が合計8例の試験では、臨床的に重要な差を見逃す可能性が残る。目標設定の違いが、どれだけ実際の血圧・投与量・低灌流時間の差になったかを見る必要がある。プロトコルの目標値と患者が経験した循環状態は、同じデータではない。

7．2011年と2016年　MorrisonとCarrickは同じ試験を追っている

Morrisonらの2011年報告は、緊急開腹・開胸を必要とする出血性ショック患者に、術中の最低MAP目標50または65 mmHgを設定した試験の最初の90例である。自発的に目標を超えた圧を下げる設計ではなかった。低目標群では術中輸血量が少なかったが、晶質液量の差は有意ではなく、主要な30日術後死亡にも有意差はなかった。[7]

早期死亡の読み方には特に注意したい。有意差が報告されたのは「ICU入室後24時間以内の死亡」で、低目標群1例、通常目標群8例だった。術中死亡は5例と2例であり、それらを含む全早期死亡は6例と10例、P=0.32だった。ICUへ到達した後の時刻と、手術室内を含む経過全体を混ぜると、結論が変わってしまう。[7]

2016年のCarrickらの報告は、この試験の後続報告である。180例の無作為化後に鈍的外傷などを除いた168例を解析した。30日転帰不明の4例を除く死亡は18/84例（21.4%）対21/80例（26.3%）、P=0.47で、30日死亡の改善を示さなかった。予定登録数に達せず早期終了している。[10]

後続報告でも実測MAPは65.5対69.1 mmHgで、設定した50対65ほど離れていない。これを「MAP 50の優越性」や「50と65の同等性」の証明にはできない。また、2011年と2016年を独立した二つの試験として人数を足してはならない。中間報告の有望な結果が、対象の変化と登録継続を経てどう見えたかを追うこと自体が、この領域の重要な歴史である。[7][10]

8．2013年　大量の晶質液と合併症の関連が見える

KasotakisらはGlue Grantデータベースの成人鈍的外傷1,754例を検討した。受傷後最初の24時間の晶質液量が多いほど、人工呼吸日数、ICU・在院日数や、ARDS、多臓器不全、腹部コンパートメント症候群などが多い関連を認めた。一方、主要評価項目の全原因院内死亡については、晶質液量との関連を示さなかった。[8]

この研究は、多量投与の影響を死亡だけで評価してよいのかという問いを広げる。ただし、重症で出血が多いから輸液が多くなるという逆方向の説明もある。調整解析をしても、測定されていない重症度や診療の違いは残る。24時間量には止血後の投与も含まれ、止血前の低血圧目標の試験とは異なる。

「一定量を超えたら必ず害が生じる」という普遍的な上限を、この種の観察研究だけから作ることはできない。何mL使ったかに加え、なぜ必要だったか、いつ投与したか、血液製剤と止血への移行はどうだったかを調べる必要がある。

9．2015年　Schreiber試験は、病院前からの少量投与を実装した

Schreiberらの多施設パイロット試験は、病院前にSBP90 mmHg以下の外傷患者192例を無作為化し、1例を除く191例を主要解析とした。制御蘇生群はSBP70 mmHg未満または橈骨動脈触知不能で生理食塩水250 mLを投与し、必要なら反復する。標準群は初期2 LとSBP110 mmHg以上を目標とする手順だった。[9]

介入は病院前の登録から、止血または病院到着2時間後の早い方までである。主要な実行可能性評価では、救急隊の現場到着から介入終了までの早期晶質液量が平均1.0 L対2.0 Lとなり、量の差を作れた。ただし実際の病院前平均量は約0.23 L対0.50 Lであり、標準群全員に現場で2 Lが投与されたわけではない。[9]

主要な安全性評価である入院後24時間死亡は5/96例対14/95例だったが、調整オッズ比0.39の95%信頼区間は約0.12〜1.25と広い。鈍的外傷サブグループでは有意な差が出た一方、損傷機転による治療効果の違いを調べる交互作用はP=0.10だった。[9]

ここから言えるのは、救急隊から病院内までつながる少量反復の手順が実施でき、さらに検証する価値があるということである。死亡改善を確定する検出力を持つ試験ではない。サブグループ内のP値だけで「鈍的外傷には有効、穿通性には無効」と線を引くことも避けたい。

主な研究を読み分けるための比較表

研究	変えたものと対象	確認すべき結果	解釈の境界
Bickell 1994 [5]	手術前の投与を遅延。穿通性体幹外傷598例、日付割付	退院生存70%対62%	特定の圧目標を比較していない。都市部・短い搬送
Dutton 2002 [6]	止血までのSBP目標70対100超。各55例	実測100対114、院内死亡各4例	目標と実測が異なる。高齢者・中枢神経損傷などを除外
Morrison 2011 [7]	術中MAP目標50対65、最初の90例	30日死亡に有意差なし。ICU入室後24時間死亡に差	術中死亡を含む全早期死亡とは異なる
Kasotakis 2013 [8]	受傷後24時間晶質液量、鈍的外傷1,754例の観察	多量投与と合併症が関連、院内死亡の関連は示さず	止血後を含む量。適応による交絡
Schreiber 2015 [9]	病院前から少量反復、主要解析191例	早期晶質液量1.0対2.0 L	実行可能性の試験。死亡効果の信頼区間は広い
Carrick 2016 [10]	Morrison試験の後続報告、解析168例	実測MAP65.5対69.1、30日死亡差を示さず	同一試験を二重に数えない。早期終了
Matsuyama 2018 [12]	国内の時期別比較、59対42例	晶質液量低下。生存者の人工呼吸期間短縮	MTP導入・止血術への移行時間短縮も同時。単独効果ではない

10．日本の報告　輸液制限だけを取り出せるか

Matsuyamaらは兵庫県災害医療センターで、2007〜2013年の緊急止血を要した出血性ショック101例を検討した。積極的輸液期59例と、MTP導入を伴う輸液制限期42例のhistorical cohortで、両群とも83%が鈍的外傷だった。術前の晶質液中央値は2,310 mLから1,025 mLへ減少した。[12]

死亡率は36%対41%で有意差を認めず、人工呼吸期間の8.5日対6日は、生存した38例と25例に限った比較である。患者接触から手術室・カテーテル室入室までの時間も77分から57分へ短縮していた。これは止血完了までの時間ではない。輸液制限、輸血体制、止血術への早い移行が同時に変わるため、人工呼吸期間の違いを晶質液だけの因果効果として説明しない。[12]

この研究は2018年の英文報告であり、著者らは2016年の日本救急医学会雑誌で最初に報告した研究に基づくと明記している。別々の患者集団として重複計上しない。国内の資料も、英語文献と同じく対象・時期・評価対象者を確かめて読む必要がある。[12]

日本での応用を考えるとき、国名だけで適否を決めることはできない。患者に頭部損傷があるか、輸血へどれだけ早く移れるか、手術・塞栓まで何分かかるか、搬送中に何を測定できるかが関わる。これは本稿からの運用上の整理であり、日本の全施設について同じ課題が実証されたという意味ではない。

11．2016〜2025年　推奨は普及しても、条件は消えない

NICEの2016年指針は、活動性出血がある患者では早期の確実な止血まで容量蘇生を制限し、中央の循環を保ちながら止血へ迅速に進むとする。病院前では血液製剤がなければ晶質液を使用し、病院内の活動性出血には晶質液を使用しないという強い整理である。出血性ショックとTBIが併存する場合は、どちらが優位かで判断し、TBIが優位なら脳灌流を保つため制限を緩める。[11]

欧州外傷出血ガイドライン第6版（2023）は、脳損傷の臨床的所見がない患者で、大量出血が止まるまでSBP80〜90 mmHg（MAP50〜60 mmHg）を目標とする制限的容量補充を推奨する。一方、GCS8以下の重症TBIにはMAP80 mmHg以上を示す。本文は、TBI・脊髄損傷ではこの低血圧戦略を適用せず、灌流圧を確保する必要性を強調する。高齢者や慢性高血圧でも慎重な判断が必要である。[13]

両者で晶質液の扱いが完全に同じではない点にも注目したい。欧州指針は低血圧を伴う出血患者の初期輸液として生理食塩水または平衡晶質液を挙げる。実務では、指針の対象場面と血液製剤の利用条件を読む必要があり、違う文書の一文だけを組み合わせて独自の絶対禁止ルールを作らない。[11][13]

2025年のESICM輸液量ガイドラインも、成人の外傷性出血性ショックに制限的戦略を提案する。同年の循環ショック・血行動態モニタリング指針は、血圧目標の個別化と、TBIがなく出血が制御されていない患者で低めのMAP目標を考慮することを示す。[14][15] 大規模試験で唯一の最適圧が確定した、という到達点ではない。

推奨の強さ、根拠の確実性、個別の適用条件は別々に読むべき情報である。現場で方針を示す必要性は、残る不確実性が小さいことと同義ではない。とくに少数の試験、異なる介入、古い診療体制が根拠の一部を占める領域では、推奨値の周囲に書かれた例外が重要になる。

12．2026年に残る課題　低い数値を達成すればよいのか

Liらの2026年掲載報告（オンライン公開は2025年）は、外傷性出血性ショック80例の比較で、制限群の血液ガス・凝固・炎症指標や「蘇生成功率」の良好な結果を報告した。[16] ただし、取得した抄録だけでは割付方法や成功の定義を十分に確定できない。これを無作為化試験と断定したり、蘇生成功を30日生存へ読み替えたりはできない。新しい年の論文ほど、臨床上の問いに強く答えるとは限らない。

なお残るのは、どこまで低い圧を許容するか、どのくらいの時間なら許容できるか、誰には許容しないか、という問題である。出血速度も臓器の脆弱性も違う患者を一つの目標値で表す限界がある。血圧が目標範囲にあっても、意識、末梢循環、代謝の経過などに懸念が残れば、蘇生は完了していない。

TBIや脊髄損傷では、損傷した中枢神経への灌流を守る必要がある。高齢者や慢性高血圧患者への外挿も慎重になる。さらに、小児、妊娠、心血管疾患、長時間の搬送や止血不能が続く状況は、主要試験の対象から外れたり十分な検討がなかったりする。若い成人の短い止血前期間で得た結果を、これらの集団の共通処方にしない。[5][6][9][10][13]

研究上も、死亡だけでは足りない。脳・腎などの臓器障害、低灌流の累積時間、止血までの遅れ、輸液・輸血の総量、患者が回復した後の機能を合わせて評価したい。その際、止血前に少量を選んだ患者と、既に重いショックが長く続いたため投与量が少なかった患者を、同じ「制限群」にまとめないことも必要になる。

結語　守るのは低血圧ではなく、止血に到達するまでの患者である

この歴史は、血圧を戻すことを否定した歴史ではない。止血前の投与が出血を増やしうるという警告を、実験、臨床比較、実装研究へと進め、その利益と危険がどの患者・時間・体制に当てはまるかを問い直してきた歴史である。

血圧、投与量、投与時刻を区別し、設定目標と実測値を区別し、止血前と止血後を区別する。そうして初めて、許容低血圧は単なる数字の暗記から、再出血と低灌流の両方を避けて止血へつなぐ戦略になる。低い血圧を長く守ることではなく、必要な循環を支えながら、止血までの時間を短くすることが中心にある。