外傷麻酔の実践：出血性ショックの導入から止血までをエビデンスで考える

エビデンス増補：2026年9月14日。主要原著・国内外指針・国内添文を照合し、試験の結果と本稿の実務上の提案を区別しています。

外傷外科医ベル｜TRAUMA EVIDENCE LAB.

なぜ、挿管が成功した直後に循環が崩れるのか。

出血性ショックの患者では、気管チューブが入ったことだけでは蘇生の成功を判断できない。導入薬、換気、輸血、止血までの時間を、一つの治療として考える必要がある。

この記事では、成人の出血性ショックを伴う外傷を中心に、導入前から止血後までの判断を整理する。小児、妊婦、熱傷、孤立性頭部外傷の包括的管理は対象外とする。頭部外傷を合併した場合の例外は、その都度示す。

1．挿管の成功と、患者の安定は別の評価項目

INTUBEは、29か国・197施設で重症患者2,964人の挿管を追った前向き観察研究だ。重大な挿管周辺有害事象は45.2%、循環不安定は42.6%、心停止は3.1%に認められた。ただし、これは出血性ショックだけの発生率ではない。主な挿管理由は呼吸不全であり、外傷患者へ数値をそのまま当てはめることはできない。〔2〕

ここから持ち帰りたいのは、挿管の評価に循環を含める視点である。「一回で入った」に加えて、「導入後に血圧と灌流を維持できたか」を確認する。

気道閉塞、低酸素、低換気、重度意識障害があれば、気道管理を遅らせない。一方、直ちに気道を確保する必要がない患者では、輸血開始や止血への移動と、挿管の時機をチームで調整する。欧州ガイドラインの気道管理推奨と、止血までの時間を最小化する原則を合わせた実務上の解釈である。〔1〕

「循環を先に」は、すべての患者で挿管を後回しにする規則ではない。

2．ケタミンを選んでも、循環の準備は終わらない

ケタミンを選べば導入後の循環虚脱を回避できる、とは言えない。RSI試験は重症成人2,365人を対象とし、28日までの院内死亡はケタミン28.1%、エトミデート29.1%（調整リスク差−0.8ポイント、95%CI −4.5～2.9）だった。循環虚脱という複合評価項目は22.1%対17.0%で、昇圧薬の新規開始・増量なども含む。これは心停止率そのものではない。〔3〕

この試験では外傷を主診断とする患者が除外されており、出血性外傷における薬剤の優劣を直接示していない。ここで扱うのは、ケタミンの循環安定性を重症患者全般で無条件に保証できない、という間接的な知見である。日本の診療で使える薬剤や製剤条件とも分けて読む必要がある。

実務では、薬剤名と同時に、投与量、輸血の進行、昇圧薬の準備、換気開始後の再評価、外科側の止血準備を共有する。これは試験の結果を踏まえた本稿の提案であり、特定の組み合わせによる生存利益が証明されたという意味ではない。

頭部外傷とケタミンについても、2020年の系統的レビューでは根拠の質は低く、頭蓋内圧を評価した研究は管理された換気下のICU患者が中心だった。「あらゆる頭部外傷で安全性が確立した」と読み替えない。研究上の知見と、国内の添付文書・施設での使用条件は別に確認する。〔12〕

3．輸血は「注文」「供給」「実投与」を分けて確認する

輸血の指示が出ていること、血液が届いていること、患者へ入っていることは、それぞれ違う。

ここは提供講演から取り上げた実務上の着眼点である。急速投与が必要なら、確保済みの経路で投与を始めつつ、太く短い経路や回路構成を検討する。カテーテルだけでなく、延長管、コネクタ、屈曲、接続、機器の実流量まで患者側へたどる。

流量の製品差や測定条件を省いて、「14Gは18Gの必ず何倍」「中心静脈路なら速い」とは言わない。機器の表示設定だけで投与完了を判断しない。この確認手順は、本稿では臨床試験で死亡率改善が証明された介入とは位置づけていない。

4．大量輸血は比率だけで完成しない

PROPPRは、大量輸血が予測される重症外傷680人で、血漿：血小板：赤血球の1：1：1と1：1：2を比較した。主要評価項目である24時間・30日全死亡に有意差はなかった。一方、1：1：1群では止血達成が多く、24時間以内の失血死は少なかった。〔4〕

つまり、早期にバランスの取れた製剤供給を行う根拠になるが、「1：1：1が全死亡を改善した」とは書けない。比率は試験で定めた製剤構成であり、日本の製剤単位数へ機械的に置き換えるものでもない。

欧州ガイドラインは、その後の凝固管理を凝固検査や粘弾性検査に基づいて進めることを推奨している。比率は初期の供給戦略であり、患者の状態を見ずに最後まで固定する指示ではない。〔1〕

関連する病態は、外傷性凝固障害（TIC）の解説も参照してほしい。

5．フィブリノーゲンが重要でも、一律追加の利益は別に検証する

CRYOSTAT-2では、標準の大量出血管理に早期・経験的な高用量クリオプレシピテートを追加しても、28日全死亡は改善しなかった。〔7〕

この結果は、低フィブリノーゲン血症の患者を同定して補充する戦略が無効である、と証明したものではない。「不足を補う」と「不足の確認によらず一律に追加する」は、異なる臨床疑問である。

6．TXAは、適応と投与時刻を一緒に扱う

CRASH-2では、出血またはその危険がある外傷患者に対するトラネキサム酸（TXA）が全死亡を減らした。用いられた投与法は1gを10分で投与し、続いて1gを8時間で投与するものだった。〔5〕

受傷から投与までの時間を検討した探索的解析では、3時間を超えて開始した群で出血死増加が示唆された。対象患者では、早く開始することに意味がある。〔6〕

一方、先進的な外傷診療体制で行われたPATCH-Traumaでは、6か月時点の良好な機能予後を伴う生存の改善は示されなかった。早期死亡と長期機能予後を同じ効果として説明しない。〔13〕

7．カルシウムは測定して補正する。予防投与の生存利益は断定しない

欧州ガイドラインは大量輸血時を含む重症外傷でイオン化カルシウム（iCa）を測定し、正常域に維持することを推奨する。提示される正常域は1.1〜1.3mmol/Lだが、強い推奨であっても根拠の質は低い（Grade 1C）。〔1〕

2024年の傾向スコアマッチング研究はカルシウム投与の生存利益を確定できず、2026年の前向き観察研究は高カルシウム血症にも注意を向けている。いずれも介入の因果効果を決める試験ではない。〔9〕〔10〕

「FFPを何単位入れたら何アンプル」と一般化するより、iCaの推移、輸血速度、補正後の値を確認する。アンプル本数を使う運用には、製剤名・濃度・元素量・投与経路を明記する必要がある。これは取り違えを避けるための編集上・運用上の提案である。

8．EtCO2をPaCO2の代わりにしない

重い頭部外傷を伴う挿管患者695人の研究では、入院時のPaCO2とEtCO2の一致は十分ではなく、その差は時間とともに変化した。これは観察研究であり、特定の補正式や換気目標の転帰改善を示したものではない。〔11〕

実務への示唆は、動脈血ガスを採る時点のEtCO2を対応させて読み、循環や呼吸状態が変われば関係を見直すことだ。低いEtCO2だけで過換気と判断したり、入院時の差を固定値として引き続けたりしない。

9．血圧目標は、止血前後と脳損傷の有無で変える

欧州ガイドラインが示す止血前の収縮期血圧80〜90mmHgは、脳損傷の臨床所見がない場合の制限的蘇生の目標である。重症頭部外傷（GCS 8以下）では平均動脈圧80mmHg以上を推奨する。目標に届かない場合のノルアドレナリンは輸液・輸血に加える位置づけである。〔1〕

これを、すべての外傷で血圧を低く保つ指示として使わない。止血前か、止血後か。脳や脊髄への灌流を優先すべき損傷があるか。数値を伝えるときに適用条件も一緒に伝える。

低体温を防ぐことも並行する。正常体温の維持はガイドラインの推奨であり、「ある体温を切ったら全員が同じ危険度」という単一の閾値だけで管理しない。〔1〕

10．REBOAは「入れた後の血圧」までで評価しない

UK-REBOAは、救急部で標準治療にREBOAを加える戦略の生存利益を示さず、害の可能性を示した。装置による一時的な循環変化と、最終的な患者転帰は分けて評価する必要がある。〔8〕

選択するなら、止血までの見通し、実施に必要な時間、実施後の治療へつなぐ体制まで含めて判断する。本稿の解釈は「全例で使う」でも「全例で禁止」でもなく、その施設での治療経路全体を評価することである。

11．前酸素化と初回成功：薬剤以外にも介入できる

導入の準備は、鎮静薬の選択だけでは完結しない。PREOXIでは重症成人1,301人を対象に、非侵襲的換気（NIV）による前酸素化を酸素マスクと比較し、挿管時のSpO2 85%未満は9.1%対18.5%だった。ただし、これは出血性外傷だけの試験ではない。顔面損傷、嘔吐・大量出血で気道が汚染される状況、直ちに挿管すべき状態では、そのまま適用できるとは限らない。〔14〕

DEVICEは重症成人1,417人を対象とし、ビデオ喉頭鏡の初回成功率は85.1%、直接喉頭鏡は70.8%だった。これも「循環虚脱を防いだ」「外傷死亡を減らした」という結果ではない。機器を使える術者、吸引、頸椎保護、代替手段まで含めて準備する必要がある。〔15〕

二つの試験を同じ成果として扱わない。PREOXIは酸素化、DEVICEは初回成功という、別の失敗点への介入を検討している。低酸素・低灌流・困難気道が同時に存在する外傷では、どれか一つを改善しても、残るリスクへの備えが必要になる。

12．導入直後の循環悪化：単一原因に決めつけない

出血性ショックでは、導入薬による交感神経緊張の変化と陽圧換気の開始が、循環の余裕をさらに小さくし得る。しかし「導入薬が悪かった」と決めつけると、持続出血、緊張性気胸、低酸素、投与経路の障害などを見落とす。気道と循環を同時に再評価する必要がある。〔1〕

実務上は、チューブ位置と換気、急な胸郭・呼吸所見の変化、血液の実投与、術野の出血、血圧波形と脈拍をチームで並列に確認する。昇圧薬を使う場合も、出血源制御や循環血液量の補充を置き換えるものとはしない。原因を見直す手順は本稿の整理であり、順番を固定した検証済みアルゴリズムではない。

「輸血を注文した」と「患者に血液が入った」の間には、供給・接続・実流量の三つの確認が残る。導入に成功した時点でも、蘇生は継続している。

13．止血蘇生の新しい試験：一律に追加する戦略の限界

PROCOAGでは、大量輸血リスクの外傷患者に4F-PCCを早期に追加しても、24時間の製剤使用量は減らず、血栓塞栓イベントが増えた。2025年のFiiRST-2でも、初期血漿をフィブリノゲン濃縮製剤＋PCCへ置き換える優越性は示されなかった。病態の合理性だけを根拠に、未選択患者への追加投与を標準化しない。〔17〕〔18〕

2026年には院外全血輸血のSWiFTとTOWARが報告され、いずれも成分輸血に対する主要評価項目の優越性を示さなかった。したがって全血は、供給や搬送面の利点と、転帰の比較結果を分けて検討する。「全血がないため良い蘇生ができない」とも、「全血なら優れている」とも言えない。試験の詳しい比較はMTP記事にまとめる。〔19〕〔20〕

また、ITACTICでは、経験的な大量出血管理にVEMを加えた群と標準凝固検査を加えた群で、全体の主要転帰に差がなかった。VEMは調整を助ける検査であり、単独で転帰を保証するものではない。〔16〕

14．止血後の貧血とTBI：活動性出血とは別の問い

血液が失われ続ける場面で、Hbが一定値になるまで輸血を待つことはできない。一方、止血後に中等度・重症TBIを管理するときは、貧血の許容範囲が新たな問題になる。進行中の大量出血の蘇生と、ICUでの輸血閾値の研究を混同しない。

HEMOTIONは、中等度・重症TBIと貧血がある742人で、Hb 10 g/dL以下と7 g/dL以下を輸血開始基準とする戦略を比較した。リベラル群で6か月の不良神経学的転帰を有意に減らす結果には至らなかった。〔21〕

TRAINはTBIだけでなく、くも膜下出血・脳内出血を含む急性脳損傷850人を無作為化し、Hb 9 g/dL未満と7 g/dL未満を比較した。主要転帰データが得られた806人では、180日の不良神経学的転帰は62.6%対72.6%（調整RR 0.86、95%CI 0.79–0.94）だった。〔22〕

対象、閾値、評価方法の違う二つの試験から、全外傷に一つのHb目標を押し付けることはできない。本稿では、脳損傷合併例でHb 7 g/dLを機械的に採用せず、止血状況・脳虚血の懸念・輸血リスクを合わせて個別化する根拠として読む。

15．国内で実行するための確認：指針と添文は別に読む

国内では2026年2月の輸血療法実践ガイドが公表され、3月24日の通知で旧来の血液製剤使用・輸血実施・保管管理の指針等が統合された。院内MTP文書の参照先も、現行のガイドに更新しておきたい。〔23〕〔32〕

フィブリノゲンHTは2026年3月に心臓血管外科手術の出血への効能が追加されたが、外傷性出血一般が承認範囲に入ったわけではない。海外試験の用量を、そのまま国内承認用法として記載しない。〔24〕

実際に確認すべきなのは、製剤・加温器・検査の利用可能性、夜間の供給経路、投与担当、結果を受けて治療を変更する担当である。論文の結論を、実行できる手順へ変換するところまでが外傷麻酔の準備になる。

16．導入直前に、外科と麻酔で共有したい6項目

以下は、文献と提供講演の論点から組み立てた実務用の確認項目である。検証済みの予後予測スコアではない。

• 気道確保を今すぐ必要とする理由と、失敗時の救済手段は何か。
• 血液は患者に実際に入っているか。追加供給と投与経路は確保できるか。
• 導入薬・用量・循環悪化時の対応を誰が担当するか。
• 止血をいつ、どこで、誰が開始できるか。
• 脳損傷の有無を踏まえた血圧目標と、直近の血液ガス・iCa・体温はどうか。
• 挿管後の鎮痛・鎮静、換気、再採血をどう継続するか。

外傷麻酔について外科医が持ち帰りたいのは、麻酔科医に薬剤選択を任せた後にも、共有すべき判断が残るということだ。術野の出血と止血の見通しを伝え、輸血と循環の情報に応じて次の操作を決める。その往復を、導入前から始めたい。

本稿は医療従事者向けの教育記事です。個別の診療では患者の状態、添付文書、施設プロトコルに即して判断してください。

参考文献

1. Rossaint R, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27:80. 原著・原文

2. Russotto V, et al. Intubation Practices and Adverse Peri-intubation Events in Critically Ill Patients From 29 Countries. JAMA. 2021;325:1164–1172. 原著・原文

3. Casey JD, et al. Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2026;394:1608–1620. Published online December 9, 2025. 原著・原文

4. Holcomb JB, et al. Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma: The PROPPR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313:471–482. 原著・原文

5. CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376:23–32. 原著・原文

6. CRASH-2 collaborators. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet. 2011;377:1096–1101, 1101.e1–2. 原著・原文

7. Davenport R, et al. Early and Empirical High-Dose Cryoprecipitate for Hemorrhage After Traumatic Injury: The CRYOSTAT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330:1882–1891. 原著・原文

8. Jansen JO, et al. Emergency Department Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in Trauma Patients With Exsanguinating Hemorrhage: The UK-REBOA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330:1862–1871. 原著・原文

9. Helsloot D, et al. Calcium supplementation during trauma resuscitation: a propensity score-matched analysis from the TraumaRegister DGU®. Crit Care. 2024;28:222. 原著・原文

10. Schauer SG, et al. Initial Calcium Derangements in Major Trauma and Outcomes. JAMA Netw Open. 2026;9:e260083. Corrected April 15, 2026. 原著・原文

11. Sardesai N, et al. Agreement between arterial and end-tidal carbon dioxide in adult patients admitted with serious traumatic brain injury. PLoS One. 2024;19:e0297113. 原著・原文

12. Gregers MCT, et al. Ketamine as an Anesthetic for Patients with Acute Brain Injury: A Systematic Review. Neurocrit Care. 2020;33:273–282. 原著・原文

13. PATCH-Trauma Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Prehospital Tranexamic Acid for Severe Trauma. N Engl J Med. 2023;389:127–136. 原著・原文