重度四肢外傷と皮弁再建：救命・血流・機能をつなぐ初期対応

著者：外傷外科医ベル（PTD ZERO）／医学的内容の最終確認日：2026年9月25日（著者確認）。本改訂の文献照合（2026年9月24日）はAIを用いた編集作業で行い、数値・用量・適用条件を含む医学的内容は著者（医師）が確認した。外部の専門医による査読・監修は受けていない。確認範囲は記事末に文献ごとに示す。

まず押さえる要点

1. 出血は止め、虚血は待たない。英国BOAST（2026年6月）は、筋骨格系の外傷に伴う四肢の動脈損傷を「安全な虚血時間はない」緊急事態とし、血行再建は来院から1時間以内に開始すべきとした。一時的な血管シャントの使用も推奨している[3]。英国の診療体制を前提とする基準であり、1時間までは待てるという意味ではない。
2. 抗菌薬はできるだけ早く。BOASTは「理想的には受傷1時間以内」とする[1]。Gustilo III型の脛骨開放骨折137例の後ろ向き研究では、受傷から66分を超える投与が深部感染と独立に関連した（OR 3.78、95%CI 1.16〜12.31）[6]。観察研究であり、66分や1時間が安全の境界だと示したものではない。
3. 被覆までの時間と、再建できる施設に着くまでの時間を短くする。BOASTとNICEは、デブリードマンと同時に被覆できないときは受傷72時間以内の確定的な被覆を求める[1][2]。LEAP研究の解析では、デブリードマンまでの時間に有意差はなく、確定治療を行う外傷センターに入院するまでの時間が感染と関連した[7]。72時間の根拠は観察研究で、米国の全国データでは72時間〜10日の被覆で感染などの合併症の増加は示されなかった[10]。
4. NPWTは被覆の代わりにならない。重度の下肢開放骨折460例のWOLLF試験で、NPWTは標準的な被覆材と比べて12か月の障害度を改善しなかった（平均差−3.9、95%CI −8.9〜1.2）。深部感染にも有意差はなかった[11]。NICEは2022年にこの場面の推奨を改めた[2]。
5. 救肢か切断かをスコアだけで決めない。LEAP研究では2年時の機能に有意差がなかった（Sickness Impact Profile 12.6対11.8、P=0.53）が、観察研究であり、7年後も約半数に大きな障害が残った[12][13]。NICEは重症度スコアの点数で決めないよう求めている[2]。

対象と扱わない範囲

対象：成人の四肢、とくに下腿（脛骨）の高エネルギー開放骨折と、骨折・脱臼に伴う四肢の動脈損傷。救急外来での初期対応から、初回手術、軟部組織再建の計画、再建できる施設への搬送までを扱う。

扱わない範囲：

• 小児、手指の切断・再接着、熱傷・電撃傷。本稿の研究は主に成人の下肢を対象とする。
• 皮弁の術式選択と手技、骨欠損の再建（骨移動術など）、慢性骨髄炎の治療の詳細。皮弁術後の血流の監視と、術後の機能評価・リハビリテーションの詳細。
• 出血性ショックの蘇生と凝固障害、骨盤骨折の止血。外傷性凝固障害（TIC）、骨盤骨折出血を参照。

1．「重度」を分類で共有する

開放骨折の重症度は、Gustilo-Anderson分類で伝えることが多い。Gustiloらは1984年に、III型をさらにIIIA・IIIB・IIICの3つに細分した[5]。

• IIIA：広範な軟部組織の裂創や弁状創があっても、骨を軟部組織で十分に覆える。創の大きさによらず高エネルギー外傷を含む。
• IIIB：骨膜剥離と骨露出を伴う広範な軟部組織の損傷・欠損。高度な汚染を伴うことが多い。
• IIIC：修復を要する動脈損傷を伴う開放骨折。

同じ報告（1976〜1979年のIII型87骨折）では、創の感染はIIIAで4%、IIIBで52%、IIICで42%、切断はそれぞれ0%、16%、42%だった[5]。40年以上前の単施設の数値で、現在の成績とは比べられない。

本稿の解釈分類は、デブリードマンで壊死組織を切除した後に確定することが多い。国内の報告にも、初療でII型と判断した創が悪化して最終的にIIIBとなり、転送が受傷19日目にずれ込んだ例がある[23]。初療の判定は「暫定」と明記し、骨露出や挫滅範囲の写真を再建側と共有したい。

英国では、整形外科と形成外科が同時に治療計画を立て、固定と被覆を一続きで行う体制を「orthoplastic（オーソプラスティック）」と呼ぶ。BOASTは、長管骨・後足部・中足部の開放骨折を、この診療ができる専門施設へ直接搬送または転送すべきとしている[1]。

2．出血と虚血を分けて考える

指針BOASTの動脈損傷の基準（2026年6月）は、次のように定めている[3]。

• 止血：直接圧迫、創内パッキング、またはできるだけ遠位に巻いたターニケットで直ちに止める。盲目的な鉗子止血は行わない。
• 診察：動脈の所見は時刻とともに記録し、末梢神経の所見も記録する。脈の触れない変形肢は速やかに整復・副子固定し、動脈の診察を繰り返して記録する。
• 画像：動脈損傷を疑えばCT血管造影（CTA）を推奨し、全身CTと同時に撮る。
• 血行再建：緊急手術（英国の手術緊急度分類NCEPODの1）として、来院から1時間以内に開始する。一時的な血管シャントで血流を早く戻すことを推奨し、骨格の整復・安定化は再灌流の直後、最終的な血管修復の前に行う。
• 筋膜切開：血行再建後は必ず検討し、行わない場合は判断した上級医の名前とともに記録する。
• 早期の切断：決定は2人の上級医（consultant）が行う。

欧州血管外科学会（ESVS）も2025年に、止血と再灌流、四肢を含む部位別の血管外傷管理について105の推奨を示した指針を公表している[19]。本稿では抄録のみを確認し、個々の推奨は照合していない。

研究結果シャントの根拠は観察研究である。米国の多施設レジストリ（PROOVIT、2012〜2018年、成人の四肢血管損傷）では、シャントを使った78例は対照613例より重症だったが、傾向スコアでマッチした対照はシャント群より切断が多かった（OR 3.6、95%CI 1.2〜11.1）。ただし追跡期間の中央値は12日と9日で、早期の救肢だけを評価している[17]。軍・民間の21報告（1,280例）の系統的レビューでは、シャントを使った肢は重症度が高いにもかかわらず救肢率は同程度だったが、シャントのない比較群をもつ研究は5件だけだった[18]。

研究結果病院前のターニケット使用を検討した系統的レビュー・メタ解析（11研究：後ろ向き観察研究10、前向き観察研究1。民間と軍の両方）では、死亡は4.02%対6.43%（RR 0.70、95%CI 0.46〜1.07）で有意な減少は示されず、初期の切断はターニケット群で多かった（19.32%対6.4%、RR 2.07、95%CI 1.21〜3.52）。著者らは、無作為化試験がなく9割超が後ろ向き研究であることを限界に挙げている[16]。

本稿の解釈出血が目立たなくても、冷感、色調不良、脈拍の消失、感覚・運動の異常があれば血流障害を疑い、神経症状を骨折の痛みのせいと決めつけない。ターニケットは重い損傷ほど使われやすく、切断の増加をターニケットの害と読むことはできない。致死的な四肢出血を止める手段であることは変わらず、巻いた時刻を記録して引き継ぐ。CTAは損傷部位の把握に役立つが、制御できない出血や明らかな虚血で手術を遅らせる理由にはしない。血管修復のできる外科医、整形外科、形成外科の誰を、いつ呼ぶかは、画像検査を指示するのと同時に決める。自施設で血行再建ができない場合、転送の判断そのものが時間との勝負になる。

3．抗菌薬：早く、施設の指針に沿って

• 指針BOAST（2017）：予防的な静注抗菌薬はできるだけ早く、理想的には受傷1時間以内に投与する。開放骨折の抗菌薬について、地域の診療ネットワークの指針をすぐ参照できる形で公開しておく[1]。
• 指針NICE NG37：救急外来では、まだ投与されていなければ直ちに予防的な静注抗菌薬を投与する[2]。
• 指針EAST（2011年改訂）：公式ページでは、Level Iとして「グラム陽性菌を対象とする全身投与を受傷後できるだけ早く開始」「III型ではグラム陰性菌への治療を追加」「糞便やクロストリジウムの汚染（農作業に関連する外傷など）では高用量ペニシリンを追加」「フルオロキノロンはセファロスポリン／アミノグリコシドに勝る利点がない」、Level IIとして「III型では受傷後72時間まで、または軟部組織被覆の完了から24時間以内まで継続」「アミノグリコシドの1日1回投与はII型・III型で安全かつ有効」が掲げられている[4]。

研究結果時間の根拠としてよく引用されるのがLack 2015である。レベルI外傷センター1施設のGustilo III型脛骨開放骨折137例（除外後）で、受傷後90日以内の深部感染を評価した。多変量解析では、被覆まで5日超（OR 7.39、95%CI 2.33〜23.45）と、抗菌薬まで66分超（OR 3.78、95%CI 1.16〜12.31）が独立に感染を予測した。両方とも早かった群の感染は2.8%（1/36）、どちらかが遅れた群は10.2%（6/59）、両方遅れた群は40.5%（17/42）だった。デブリードマンまでの時間は単変量解析で感染と関連しなかった[6]。

本稿の解釈単施設の後ろ向き研究で、66分という区切りはデータから求めた値である。重症の患者ほど抗菌薬も被覆も遅れやすいという交絡は残る。それでも、抗菌薬の開始時刻は救急外来で最も動かしやすい要素であり、搬送中の遅れを理由に投与を後回しにしない。薬剤と用量は施設の指針、アレルギー、汚染の種類で選ぶ。

4．デブリードマン：いつ、どこで、誰が

BOASTは、正式なデブリードマンの前の創処置を「大きな汚染物の除去と写真撮影」にとどめ、生理食塩水で湿らせたガーゼで覆い、密閉性のフィルムで被覆するとしている。写真は創を最初に露出したとき、デブリードマンの前、その後の要所で撮る[1]。救急外来で創を何度も開けないための取り決めである。

デブリードマンの時期は、BOASTとNICEでほぼ一致している[1][2]。

• 直ちに：高度に汚染された創。BOASTは例として農業・水・下水を挙げ、血流障害（コンパートメント症候群や、虚血を起こす動脈損傷）を伴う場合も含める。
• 受傷12時間以内：それ以外の高エネルギー開放骨折。BOASTは「単独の」高エネルギー開放骨折、NICEは「高度汚染のない高エネルギー開放骨折（おそらくGustilo IIIA・IIIB）」と書く。
• 受傷24時間以内：その他（BOASTでは低エネルギー）の開放骨折。

NICEは、長管骨・後足部・中足部の開放骨折のデブリードマン、固定、被覆を、整形外科と形成外科の上級医が同時に行うこと（combined orthoplastic approach）を求めている[2]。

研究結果LEAP研究の315例（レベルI外傷センター8施設、下肢の重度の高エネルギー外傷）を解析したPollak 2010では、受傷3か月以内に84例（27%）が感染した。感染の有無で、受傷からデブリードマンまで、入院からデブリードマンまで、デブリードマンから被覆までの時間に有意差はなかった。一方、受傷から確定治療を行う外傷センターへの入院までの時間は、感染の独立した予測因子だった[7]。

本稿の解釈この結果を「デブリードマンは遅れてもよい」と読むのは誤りである。有意差がないことは同等を意味せず、観察研究では早く手術された患者と遅れた患者の背景が異なる。示されたのは、個々の手術の開始時刻よりも、抗菌薬・デブリードマン・固定・被覆を一続きで行える施設に早く着くことの重要性である。

5．固定と被覆：72時間という目標の根拠

指針BOASTは、デブリードマンと同時に閉鎖・被覆できない場合、受傷72時間以内に確定的な軟部組織の閉鎖・被覆を行うとし、確定的な内固定は直後に確定的な被覆を行えるときに限るとした[1]。NICEも、次のorthoplasticの手術枠がデブリードマンの推奨時間内に取れるならデブリードマンと同時に、同時に被覆できなければ受傷72時間以内に固定と確定的な被覆を行い、内固定をするときは同時に被覆するとしている[2]。

72時間の出発点は、Godinaの1986年の報告である。Haykal 2018の抄録によれば、Godinaの報告では、早期の遊離皮弁再建は遅延・晩期の再建と比べて皮弁の壊死、術後感染、入院期間、骨癒合期間、追加麻酔の回数を減らした[9]。その後の主な研究は次のとおりで、すべて観察研究である。

• Gopal 2000（fix and flap）：整形外科と形成外科の合同チームがGustilo IIIB・IIICの脛骨開放骨折84骨折（80例）を後ろ向きに検討した。デブリードマンと骨固定は全例で直ちに行い、33骨折は同じ手術で、30骨折は72時間以内に被覆し、21骨折は72時間を超えた。皮弁の壊死率は3.5%、骨折部の深部感染は9.5%、最終的な救肢率は95%で、問題の多くは72時間を超える被覆の遅れと関連していた[8]。
• Haykal 2018（メタ解析、43論文）：72時間以内の早期再建は、遅延再建より皮弁の壊死（p=0.008）と感染（p=0.0004）が少なかった。晩期再建との比較で少なかったのは感染（p=0.01）だけで、皮弁の壊死には差が示されなかった。骨癒合期間と入院期間に有意差はなかった[9]。抄録には効果量と信頼区間の記載がない。
• Habarth-Morales 2025（米国の全国再入院データベース）：2014〜2019年に単独の下肢外傷の後に遊離皮弁再建を受けた1,030例で、被覆までの平均は24.3日、72時間以内は33%だった。10日を超えた被覆では72時間以内と比べて手術部位感染、骨髄炎などの創合併症のリスクが高かったが、72時間〜10日ではリスクの増加は示されなかった。切断の追加と微小血管の合併症は、10日を超えても増加が示されなかった。著者らは72時間の枠は安全に広げられる可能性があるとしつつ、救肢の専門施設へ適時に紹介する努力を求めている[10]。

本稿の解釈72時間は「越えたら急に悪くなる崖」ではなく、遅れが重なるほど感染が増える関係の中に置かれた目標と読むのがよい。どの研究でも、被覆が遅れる理由（全身状態、創の汚染、再建チームの不在）と転帰の悪さは切り離せない。72時間を守れないこと自体より、「誰が、いつ、どこで被覆するか」が決まらないまま日数が過ぎることが問題である。Gopalらも、専門施設への一次搬送を勧め、それができない場合は、その施設と相談のうえ初回デブリードマンと架橋的な創外固定を行ってから転送するのが最も安全としている[8]。

6．植皮か皮弁か：露出した組織と創床の血流で考える

本稿の解釈植皮は移植先の創床から血流を受けて生着する。皮弁は自らの血流を保ったまま組織を移す方法で、遊離皮弁では移植先で微小血管を吻合する。このため、植皮で足りるかは創の広さだけでは決まらず、露出している組織の種類と、移植片を養える血流のある創床が残っているかを合わせて判断する。骨膜のない骨、腱傍組織を失った腱、血管・神経、内固定材が露出していれば、植皮だけでは安定した被覆になりにくい。Gustiloの定義ではIIIBは骨膜剥離と骨露出を伴う損傷であり[5]、この状態に当たる。

国内では、日本形成外科学会など3学会の『形成外科診療ガイドライン3 創傷疾患』（第2版、2021年）が、急性創傷の章で皮膚欠損創・剥脱創に対する人工真皮・植皮術・皮弁術などの外科的手技を臨床上の問い（CQ）として取り上げている。ただし、開放骨折や重度四肢外傷に限ったCQは目次に見当たらず、各CQの推奨文と推奨の強さは本文を読み取れず未確認である[21]。

本稿の解釈皮弁の種類（局所・有茎・遊離）に一律の優劣はない。選択は、損傷域の外に吻合や茎に使える血管が残っているか、欠損に必要な厚さと大きさ、採取部の負担、今後予定される骨再建の手術によって変わる。救急外来でできるのは、露出している組織、挫滅の範囲、創外固定のピンの位置を記録し、再建側が皮弁の通り道と吻合する血管を計画できるようにすることである。

7．陰圧閉鎖療法（NPWT）は「つなぎ」であり被覆ではない

研究結果WOLLF試験は、英国の重症外傷ネットワークで行われた多施設無作為化試験である[11]。

• 対象：16歳以上の重度の下肢開放骨折460例（2012年7月〜2015年12月）。受傷後72時間を超えて来院した患者と、質問票に答えられない患者は除外。
• 比較：初回デブリードマンの後に、NPWT（226例）と、陰圧をかけない標準的な被覆材（234例）。
• 主要評価：12か月時のDisability Rating Index（DRI、0＝障害なし〜100＝完全な障害、臨床的に意味のある最小差は8点）。NPWT群45.5、標準群42.4で、平均差−3.9（95%CI −8.9〜1.2、P=.13）。
• 副次評価：深部手術部位感染は16例（7.1%）対19例（8.1%）、差1.0%（95%CI −4.2〜6.3%、P=.64）。EQ-5Dの差0.02（95%CI −0.05〜0.08）。
• 追跡：評価可能な参加者の88%（374/427）が試験を完了した。

著者らは、NPWTは12か月の自己評価の障害度を改善せず、重度開放骨折へのこの治療を支持しないと結論した[11]。

本稿の解釈12か月のDRIの群別の平均は、NPWT群のほうが高かった（DRIは高いほど障害が大きい）。抄録は平均差がどちらの群からどちらを引いた値かを明記しておらず、信頼区間の両端がそれぞれどちらの群に有利な値かは抄録からは確定できない。この結果は「効果がないことが証明された」ではなく、「NPWTで障害度が改善するという根拠は示されなかった」と読むのが正確である。また、この試験はNPWTを被覆までの一時的な処置として比べたもので、被覆を何日遅らせても安全かは検証していない。

指針NICEは2022年11月にNPWTの根拠を見直し、「すぐに確定的な被覆をしない場合は、デブリードマン後に、創の乾燥を防ぎ、被覆材の交換回数を最小にする一時的な被覆材を使う」と推奨を改めた。根拠の説明では、この場面でNPWTはほかの被覆材より臨床的に有効ではなかったとしている[2]。

国内の形成外科診療ガイドラインも、皮膚欠損創・剥脱創へのNPWTをCQとして扱っているが、推奨の強さは本稿では未確認である[21]。対象は開放骨折の被覆前に限らない創全般で、WOLLFとは対象も評価項目も異なる。

本稿の解釈NPWTは創の管理に役立ち得るが、開放骨折の被覆の遅れを埋め合わせて機能を良くするという根拠はない。NPWTを貼る場合も、次の手術と被覆の日程を同時に決める。

8．救肢か切断か：スコアと長期の機能

指針NICEは、救肢か切断かを重症度スコアの点数で決めないよう求め、救肢か遅延一次切断かは整形外科医、形成外科医、リハビリテーションの専門家、本人と家族による多職種の評価で決めるとした。四肢が制御できない致死的出血の原因である場合、救肢の試みが生命に許容できない危険をもたらす場合、orthoplasticの評価で救肢できないと判断された場合は緊急切断を行う。遅延一次切断は、必要なら受傷72時間以内に行う[2]。BOASTにも同じ趣旨の基準がある[1]。

研究結果MESS（Mangled Extremity Severity Score）は、骨・軟部組織損傷、虚血、ショック、年齢から点数をつける。1990年の原著では、後ろ向き25例と2施設の前向き試験（救肢14肢、切断12肢）で、7点以上が切断を100%の精度で予測した[15]。しかし、高エネルギー下肢外傷556肢を前向きに評価したBosse 2001は、MESSを含む5つのスコアのいずれも臨床的有用性を検証できなかった。特異度は高く、低い点数は救肢できる見込みを示したが、感度が低く、切断の予測には使えなかった[14]。

研究結果LEAP研究の本体（Bosse 2002）は、多施設前向き観察研究で、重度の下肢外傷後に再建または切断を受けた569例を追跡した[12]。

• 主要評価のSickness Impact Profile（SIP、0〜100、一般人口の平均は2〜3、10超は重い障害）は、2年時に切断群12.6、再建群11.8で有意差はなかった（P=0.53）。患者と損傷の特性で調整しても同様だった。
• 再入院は再建群で多かった（47.6%対33.9%、P=0.002）。2年までの復職は切断群53.0%、再建群49.4%だった。
• SIPが悪い予測因子は、重大な合併症による再入院、低い教育水準、非白人、貧困、民間保険がないこと、乏しい社会的支援、低い自己効力感、喫煙、障害補償の訴訟だった。

抄録には群間差の信頼区間の記載がなく、全文は本稿では取得できなかった。無作為化されていないため、どちらを選ぶかは損傷の重さと外科医の判断で決まっている。「有意差なし」は「同等」の証明ではなく、著者らの結論（再建は典型的には切断と同等の2年成績になると説明できる）も、この前提の上で読む必要がある。

その後の7年追跡（MacKenzie 2005、397例、受傷後平均84か月の電話調査）では、身体面・心理社会面の機能は2年時より平均して悪化した。半数は身体面のSIPが10点以上で、年齢・性別が同じ一般人口に典型的な値だったのは34.5%にとどまった。治療法による有意な差はほとんどなく、例外は膝関節離断の身体面の成績が悪かったことなどだった。著者らは、回復を妨げる二次的な問題に対応する急性期後のサービスの改善を優先すべきとしている[13]。

研究結果より新しい研究として、米国METRCの多施設前向き観察研究（OUTLET、2021年）がある。18〜60歳の下腿遠位・足関節・中足部〜後足部の重度損傷（III型のピロン骨折、IIIB・IIICの足関節骨折、III型の距骨・踵骨骨折、開放・閉鎖の爆傷・挫滅足）で、救肢488例と切断151例を18か月追跡した。救肢を受けた患者が仮に切断を受けていたら転帰がどう変わったかを因果推論の手法で推定すると、多くの転帰で差は小さかった。最も目立った差は、切断を受けていれば機能評価（SMFA）の移動スコアが7点改善したという推定（95%CI 2.0〜10.7。切断が有利な方向）だった。切断による改善の推定値は、ピロン・足関節骨折と複合損傷で大きかった。著者らは、最も複雑な損傷では切断を最後の手段ではなく治療の選択肢の一つとして考えるべきとしている[20]。

本稿の解釈LEAPは2002年に報告された米国のデータで、義肢や再建技術、社会保障の仕組みが異なる現在の日本にそのまま当てはめることはできない。OUTLETは対象を下腿遠位から足部の損傷に限っており、下腿骨幹部の損傷には直接当てはまらない。スコアは損傷を整理し、チームで同じ言葉を使う補助にとどめ、切断のような不可逆な判断は、全身状態、虚血と筋の損傷、神経機能、再建の見通し、義肢・装具やリハビリテーションを利用できるか、再手術の負担、本人の目標をもとに多職種で行う。

指針の比較表

表はスマートフォンでは横にスクロールして読む。

項目	BOAST（2017／2026）	NICE NG37（2016、2022年改訂）	EAST（2011）	国内
搬送	長管骨・後足部・中足部の開放骨折はorthoplasticの専門施設へ直接搬送・転送[1]	同じ部位は重症外傷センターかorthoplasticの専門施設へ直接搬送[2]	対象外	全国的な基準は未確認。地域の取り組みの報告がある[23]
抗菌薬	できるだけ早く、理想的には受傷1時間以内[1]	救急外来で未投与なら直ちに[2]	グラム陽性菌対象を受傷後できるだけ早く。III型でグラム陰性菌への治療を追加[4]	未確認
デブリードマン	高度汚染・血流障害は直ちに、単独の高エネルギーは12時間以内、低エネルギーは24時間以内[1]	高度汚染は直ちに、高エネルギーは12時間以内、その他は24時間以内[2]	対象外	未確認
固定と被覆	同時にできなければ72時間以内に確定的被覆。内固定は直後に被覆できるときに限る[1]	同時、または72時間以内。内固定をするなら同時に被覆[2]	III型の抗菌薬は72時間まで、または被覆完了から24時間以内まで[4]	形成外科診療ガイドラインの目次に開放骨折に限ったCQは見当たらず[21]
一時的な被覆	デブリードマン前は生食ガーゼと密閉フィルム[1]	乾燥を防ぎ交換を減らす一時的な被覆材（NPWTに限らない）[2]	対象外	皮膚欠損創・剥脱創へのNPWTをCQで扱う（推奨の強さは未確認）[21]
救肢か切断か	多職種で判断。遅延一次切断は72時間以内[1]。早期切断の決定は上級医2人で[3]	スコアで決めない。多職種で判断。遅延一次切断は72時間以内[2]	対象外	未確認

BOASTの基準とNICEの推奨には、GRADEのような推奨の強さの等級は付いていない。EASTのLevelは2011年当時の体系による。

根拠の比較表

出典（年）	デザイン	対象	介入・比較	主な結果	限界と診療への意味
WOLLF／Costa（2018）[11]	多施設無作為化試験	16歳以上の重度下肢開放骨折460例（英国）	初回デブリードマン後のNPWT（226例）対標準被覆材（234例）	12か月DRI 45.5対42.4、平均差−3.9（95%CI −8.9〜1.2）。深部感染7.1%対8.1%、差1.0%（同−4.2〜6.3%）	被覆までの日数の安全性は検証していない。NPWTを被覆の代わりにする根拠にならない
LEAP／Bosse（2002）[12]	多施設前向き観察研究	重度下肢外傷569例	切断対再建（無作為化なし）	2年SIP 12.6（切断）対11.8（再建）、P=0.53。再入院33.9%（切断）対47.6%（再建）、P=0.002	抄録にCIなし。治療選択の交絡。社会的因子が転帰を強く左右
MacKenzie（2005）[13]	LEAPの長期追跡	397例、平均84か月	切断対再建	機能は2年時より悪化。半数が身体面SIP 10点以上。一般人口並みは34.5%	電話調査。どちらの治療でも長期の障害が大きい
OUTLET／METRC（2021）[20]	多施設前向き観察研究（因果推論）	18〜60歳の下腿遠位・足関節・中足部〜後足部の重度損傷639例	救肢（488例）対切断（151例）。救肢例が仮に切断を受けていた場合の効果を推定	救肢例が切断を受けていれば18か月のSMFA移動スコアが7点改善したと推定（95%CI 2.0〜10.7。切断が有利な方向）。ほかの転帰の差は小さい	無作為化ではない。部位が限られる。複雑な損傷では切断も選択肢
Bosse（2001）[14]	前向き評価	高エネルギー下肢外傷556肢	MESSなど5つのスコア	いずれも有用性を検証できず。特異度は高いが感度が低い	高い点数で切断を決める根拠にならない
Lack（2015）[6]	単施設後ろ向き	Gustilo III型脛骨開放骨折137例	抗菌薬・被覆までの時間	被覆5日超OR 7.39（95%CI 2.33〜23.45）、抗菌薬66分超OR 3.78（同1.16〜12.31）。感染2.8%・10.2%・40.5%	区切りはデータから求めた値。交絡が残る
Pollak（2010）[7]	多施設前向きコホートの解析（LEAP）	下肢の高エネルギー外傷315例	デブリードマン・入院までの時間	3か月以内の感染27%。デブリードマンまでの時間に有意差なし。確定治療施設への入院までの時間が独立に関連	観察研究。デブリードマンを遅らせてよい根拠ではない
Gopal（2000）[8]	後ろ向き	Gustilo IIIB・IIIC脛骨開放骨折84骨折	即時固定と早期の筋弁（fix and flap）	皮弁壊死3.5%、深部感染9.5%、救肢率95%。72時間超の被覆（21骨折）で問題が多い	群別の感染率は抄録になし。専門チームの成績
Haykal（2018）[9]	メタ解析	43論文	早期（72時間以内）対遅延・晩期の遊離皮弁	早期は遅延より皮弁壊死（p=0.008）と感染（p=0.0004）が少ない	抄録に効果量・CIなし
Habarth-Morales（2025）[10]	後ろ向きコホート（全国再入院データベース）	単独の下肢外傷後の遊離皮弁1,030例	被覆までの時間	72時間〜10日は72時間以内と比べ合併症の増加は示されず。10日超で感染・骨髄炎などが増加	抄録に効果量・CIなし。紹介の遅れを正当化しない
Polcz（2021）[17]	多施設レジストリ（傾向スコアマッチ）	成人の四肢血管損傷691例	一時的シャント（78例）対なし（613例）	マッチした対照で切断が多い（OR 3.6、95%CI 1.2〜11.1）	追跡の中央値は12日・9日で早期の救肢のみ
Cirocchi（2025）[16]	系統的レビュー・メタ解析	観察研究11件（民間・軍）	病院前ターニケット対その他の止血	死亡4.02%対6.43%（RR 0.70、95%CI 0.46〜1.07）。初期の切断19.32%対6.4%（RR 2.07、同1.21〜3.52）	無作為化試験なし。損傷の重さの交絡。止血をためらう根拠ではない
天辰ほか（2023）[22]	多施設後ろ向き（国内）	鹿児島県のGustilo IIIB・IIIC 38例	初療からの同一施設治療対転送	再建まで平均18.4日（16例、感染5例）対52.7日（7例、感染3例）	少数例。抄録に統計的比較の記載なし。転送の遅れの実態を示す

評価時点について：WOLLFは12か月、LEAPは2年、MacKenzieは平均84か月、OUTLETは18か月、LackとPollakの感染は受傷後90日・3か月以内である。Haykalのメタ解析とHabarth-Moralesの抄録には、合併症を何日目まで評価したかの明記がない。

日本で実施するとき

国内の指針

• JATEC：外傷初期診療ガイドライン改訂第6版の四肢外傷の記載は、本文を取得できず未確認である。日本外傷診療研究機構が公開する改訂概要には、四肢外傷、開放骨折、ターニケット、抗菌薬に関する記載は見当たらなかった[26]。
• 日本形成外科学会ほか：『形成外科診療ガイドライン3 創傷疾患』（第2版、2021年）は、皮膚欠損創・剥脱創に対するNPWTと、人工真皮・植皮・皮弁などの外科的手技をCQとして扱っている。推奨文と推奨の強さは本文を読み取れず未確認で、開放骨折や重度四肢外傷に限ったCQは目次に見当たらなかった[21]。
• 日本整形外科学会：開放骨折の初期治療（抗菌薬、デブリードマン、被覆の時期）を扱う診療ガイドラインは、本稿の検索では確認できず未確認である。

再建できる施設への搬送

国内でも、転送の遅れが被覆の遅れにつながることを示す報告がある。鹿児島県で軟部組織再建ができる3施設が2017〜2021年に治療したGustilo IIIB・IIICの38例では、再建を完遂したのは23例、再建に至らず切断となったのは15例だった。初療から同じ施設で治療した16例は軟部組織再建まで平均18.4日で術後感染5例、転送された7例は転送まで平均32.1日、再建まで平均52.7日で術後感染3例だった[22]。少数例で、抄録に統計的な比較の記載はないが、英国の基準の「72時間」とは大きな隔たりがある。

宮崎・鹿児島の5病院は2022年4月に「南九州重度四肢トラウマバイパス」を構築し、確定的手術を早期に専門施設で行うことを目指した。2年間に宮崎から県境を越えて転送された6例（確定的治療後の分類でIIIA 2例、IIIB 4例）のうち5例は受傷当日または翌日に転送できた。遅れた1例は、初療でII型と判断した創が悪化した症例で、著者らは初期治療の教育の重要性を指摘している[23]。また、湘南鎌倉総合病院の35例の後ろ向き検討では、緊急の血行再建を要する四肢外傷や切断などで、救急車では直線距離20km、ヘリコプターでは80kmの地点から、いずれも受傷後およそ120分で病院に到着できた[24]。

• 自施設で「血行再建」「デブリードマンと固定」「皮弁による被覆」のどこまでを、夜間・休日も含めて何時間以内にできるかを書き出す。できない部分があれば、どの施設へ、誰が連絡し、どう運ぶかを事前に決めておく。
• 転送する場合も、抗菌薬の投与、止血、整復・副子固定、神経血管所見と創の写真の記録は、転送を待たずに行う。
• 国内では四肢の再建を、施設により整形外科（手外科・マイクロサージャリー）、形成外科、または両者の合同で担っている。救急・外傷チームは、骨を固定する医師と被覆する医師が同じ計画を見ているかを確かめる。

陰圧閉鎖療法の保険上の扱い

診療報酬点数表の処置には「J003 局所陰圧閉鎖処置（入院）（1日につき）」「J003-2 局所陰圧閉鎖処置（入院外）（1日につき）」「J003-3 局所陰圧閉鎖処置（腹部開放創）（1日につき）」が設けられている。令和8年度の点数表の項目名は、二次資料（医科点数表の公開サイト）で確認した[27]。各項目の点数、算定できる創の種類、算定期間の上限、材料の保険上の扱いは、告示と留意事項通知の該当部分を取得できず未確認である。開放骨折の被覆前にNPWTを使う場合の算定の可否は、最新の告示・通知と施設の医事部門で確かめたい。

国内の症例集積では、重度四肢外傷34例（35皮弁）のうち19例（Gustilo IIIB 13例、IIIC 5例、広範な皮膚軟部組織損傷1例）に再建前のNPWTを5〜51日行い、抄録に記載された合併症は全壊死1例、部分壊死1例、深部感染1例だった。著者らは、亜急性期〜晩期の再建でも早期再建と遜色ない結果が得られるとしている[25]。

本稿の解釈比較対照のない少数例の報告であり、WOLLFの結果や早期被覆の研究と合わせて読むと、被覆の遅れを一般に許容する根拠にはならない。

国内のデータ

日本外傷データバンク（JTDB）を用いて、開放骨折の抗菌薬・デブリードマン・被覆の時期と転帰を調べた研究は、本稿の検索では見つからず未確認である。確認できた国内の報告は単施設・地域の少数例で、全国の実態はわかっていない。

まだ分からないこと

• 被覆までの許容時間。72時間の根拠は観察研究で、72時間〜10日の被覆で合併症の増加が示されなかった全国データもある[10]。被覆の時期を無作為に割り付ける試験は難しく、交絡を除いた答えは出ていない。
• 抗菌薬の時間の閾値。66分という区切りは単施設の後ろ向き研究から得たもので[6]、病院前投与の効果を比べた質の高い研究は本稿の確認範囲にない。
• NPWTの役割。WOLLFは重度開放骨折全体で機能の改善を示さなかったが[11]、被覆が大きく遅れる場合や特定の創に限った効果は検証されていない。
• 救肢と切断の比較。LEAPとOUTLETはいずれも観察研究で、損傷部位によって結論が異なる[12][20]。どの患者でどちらが良いかを前向きに決める方法はまだない。
• 国内の実態。被覆までの日数、転送の頻度と時間、機能の転帰を全国で調べたデータは確認できなかった。