高齢者外傷の初期診療と回復支援：年齢・血圧・フレイルをどう読むか

【初稿】本稿は主要な原著・指針を照合した改訂版です。ただし、ACS 2023年版Best Practices本体（PDF）と、TSFI多施設研究の全文をまだ照合できていないため、「初稿」表示を残しています（詳細は末尾の確認範囲）。

著者：外傷外科医ベル（外科医・救急科専門医）／医学的内容の最終確認日：2026年9月24日（著者確認）。本改訂の文献照合（2026年9月23日）はAIを用いた編集作業で行い、数値・用量・適用条件を含む医学的内容は著者（医師）が確認した。外部の専門医による査読・監修は受けていない。確認範囲は記事末に文献ごとに示す。

まず押さえる要点

1. SBP 90 mmHg以上は「安全」の証明にならない。米国の大規模登録研究では、65歳超でSBP<110 mmHgを基準にすると見逃し（アンダートリアージ）が減る一方、過剰トリアージも同程度増えた[5]。WSESはSBP<110 mmHg・心拍90回/分を活性化の目安として推奨し、早期の血液ガス（乳酸・base deficit）を勧める[1]。数値は起動の閾値であり、蘇生目標ではない。
2. 年齢だけで重症度も治療範囲も決めない。WSESは55歳以上を早期活性化の対象として提案し、アンダートリアージを避けるよう推奨する[1]。一方、EASTは高齢であることを治療を拒否・制限する唯一の根拠にしないとしている[4]。
3. フレイルは予後の層別化に有用だが、治療を諦める根拠ではない。TSFI（Trauma-Specific Frailty Index）の17施設・1,321例の前向き研究では、フレイル群は非フレイル群に比べ院内死亡（調整OR 1.93）・重大合併症（同3.55）・施設退院（同1.98）が多かった[10]。ただし抄録に95%CIと識別能（AUC）は示されておらず、フレイル評価に基づく介入が転帰を改善するかは別の問題である。
4. 受傷前の状態と現在の状態を分けて聞く。痛み・安静・環境変化による一時的な低下を「元からの状態」と記録すると、回復目標が低く設定されすぎる。移動・食事・認知・生活・本人の希望を二列で残す。
5. 日本で実施するときは、抗血栓薬の中和薬を添付文書の効能で選び、介護保険・退院支援を早く動かす。国内ではイダルシズマブ、アンデキサネット アルファ、4因子PCC（ケイセントラ）が承認されているが、適応はそれぞれ異なる[15][16][17]。アンデキサネットは米国で2025年12月に販売終了となった[18]。

対象と扱わない範囲

対象年齢の定義。本稿の「高齢者」は、原則として65歳以上を指す。WSES 2023指針は65歳以上が最も一般的な定義であるとしつつ、55歳以上でも死亡リスクが上がるため専用の外傷プロトコルを考慮すべきとしている[1]。ACSの2023年版の公表資料も65歳以上の外傷患者を対象としている[3]。TSFIの検証研究も65歳以上を対象とした[10]。研究ごとに年齢区分が異なる（例：65〜74歳と75歳以上、65〜79歳と80歳以上）ため、本文では各研究の区分をそのまま示す。

対象場面。救急外来での初期評価、トリアージ、入院中のせん妄・呼吸器合併症の予防、予後説明と退院支援。

扱わない範囲。小児・成人一般の外傷初期診療の手順、高齢者頭部外傷の手術適応、大腿骨近位部骨折の手術時期、抗凝固薬中和薬の詳しい用量計算、アドバンス・ケア・プランニングの面談技法、静脈血栓塞栓症予防の薬剤選択は、それぞれの個別記事に譲る（末尾の関連記事）。本稿は臨床ナラティブレビューであり、系統的レビューではない。

1．「血圧が90以上だから大丈夫」を見直す

高齢者は降圧薬やβ遮断薬の内服、もともとの高血圧、心拍応答の低下により、出血しても頻脈や低血圧が遅れて出ることがある。そのため「SBP 90 mmHg以上」という成人一般の閾値では、循環不全を見逃しやすいと考えられてきた。この考え方を支える研究は、いずれも観察研究である。

SBP<110 mmHgの根拠

Oyetunjiら（2011）は米国NTDBの外傷患者902,852例で、院内死亡を最もよく予測する救急外来SBPの閾値を年齢群別に求めた。最適な閾値は18〜35歳で85 mmHg、36〜64歳で96 mmHg、65歳以上で117 mmHgであり、全体の死亡率は4.1%だった[6]（抄録のみ確認）。

Brownら（2015）はNTDB（2010〜2012年）の現場から搬送された1,555,944例で、トリアージ基準のSBPを90から110 mmHgへ変えた場合の性能を比べた（レベルIVの診断研究）[5]。65歳超の群では、SBP<110 mmHgの感度は13%（SBP<90 mmHgでは5%）、特異度は93%（同99%）だった。基準を置き換えるとアンダートリアージは4.4%減り、オーバートリアージは4.3%増えた。また、SBP 90〜109 mmHgの高齢者の死亡の調整ORは、SBP<90 mmHgの高齢者と比べて1.03（95%CI 0.88〜1.20）で、有意差はなかった[5]（抄録のみ確認）。

この結果の読み方には注意が要る。感度13%は、SBP<110 mmHgだけでは重症高齢者の大部分を拾えないことも意味する。閾値を上げることは「見逃しを少し減らし、その代わり過剰トリアージを受け入れる」という選択であり、単独で重症度を判定できる検査ではない。

Benhamedら（2023）はカナダ・ケベック州の外傷登録（2003〜2017年、47,661例）で、初回SBP（原則として病院前、なければ救急外来）と院内死亡の関係を解析した[7]。死亡が上がり始める変曲点は、16〜64歳で129 mmHg、65〜74歳で139 mmHg、75歳以上で152 mmHgと、年齢とともに高かった。院内死亡は16〜64歳3.9%、65〜74歳8.1%、75歳以上11.7%であり、SBPと死亡の関係は非線形で、どのSBPでも高齢ほど死亡のオッズが高かった。著者らは、病院前SBPが得られない場合に救急外来の値で代用したこと、レベルI施設の患者に限ったこと、高血圧や降圧薬の内服など一部の交絡因子を考慮できていないことを限界として挙げている[7]。

指針はどう使っているか

WSES 2023指針は、高齢者では外傷プロトコル起動の閾値を下げ、心拍90回/分、SBP 110 mmHg未満をトリアージの目安とするよう推奨している（推奨2.2、強い推奨・1B）[1]。さらに、動脈または静脈の血液ガスを早期に採取し、base deficitまたは乳酸をベースラインとして評価するよう推奨している（推奨2.3、強い推奨・1B）。低灌流は、base deficitと乳酸の経時的な評価で除外すべきとしている（推奨3.2）[1]。EAST 2012指針も、65歳以上でbase deficitが−6 mEq/L以下ならICU入室を考慮するとしている（レベル3）[4]。

臨床で大切なのは、見かけの安定と経時的な安定を区別することである。普段のSBPが160 mmHgの人の110 mmHgは、相対的には大きな低下かもしれない。降圧薬やβ遮断薬の内服、意識・皮膚所見・尿量の変化、乳酸の推移を合わせて読み、SBP 110 mmHgを蘇生の目標値や出血の診断基準として扱わない。なおWSESは、出血による低血圧に対して昇圧薬をルーチンに使わないよう推奨している（推奨3.3、強い推奨・1A）[1]。

2．アンダートリアージをどう防ぐか

高齢者は、外傷センターの適応があっても搬送・転送されにくいことが繰り返し報告されている。米国メリーランド州のデータを用いたChangら（2008）は、高齢者が適応があっても指定外傷センターへ搬送されにくいことを示した[8]（抄録で確認）。

WSES 2023指針は、55歳以上の外傷患者で外傷プロトコルを早期に起動することを提案し（弱い推奨・2C）、55歳以上の外傷患者を死亡リスクの観点から慎重に評価してアンダートリアージを避けるよう推奨している（強い推奨・1C）[1]。EAST 2012指針も、65歳以上で既往症がある外傷患者では現場トリアージの閾値を下げるべきとし（レベル2）、外傷センターでも65歳以上では外傷チーム起動の閾値を下げるよう述べている（レベル3）[4]。ACSの旧版（2013年版TQIP指針）も、外傷基準に該当する高齢者には外傷チームを確実に起動するよう求めていた[2]。

画像については、WSESは高齢外傷患者でCTの閾値を低くすることを推奨し（強い推奨・1B）、軽微な外傷でも頭部外傷がある高齢者には頭部CTを行うことが合意文書で推奨されていると本文で紹介している[1]。「転倒しただけ」という受傷機転は、重症度を否定する情報ではない。

3．フレイル評価は、治療を諦める道具ではない

フレイルは、加齢に伴って予備能が落ち、ストレスに対して回復しにくくなった状態を指す。暦年齢が同じでも、受傷前に一人で買い物に行っていた人と、屋内移動にも介助が要った人では、同じ損傷の意味が違う。WSES 2023指針は、すべての高齢外傷患者でフレイルを評価するよう推奨している（推奨1.2、強い推奨・1B）[1]。

TSFI：単施設での開発から多施設検証へ

TSFIは15項目からなる外傷に特化したフレイル指標である。単施設研究（Josephら、2014）では、高齢外傷患者200例（平均77歳）のうち29.5%が不良な退院（療養施設への退院または死亡）に至り、多変量解析で不良な退院の独立した予測因子はフレイル指標のみだった（OR 1.5、95%CI 1.1〜2.5）。年齢は有意な予測因子ではなかった（OR 1.2、95%CI 0.9〜3.1）[9]（抄録のみ確認）。

AAST多施設研究（Josephら、2023）は、米国の外傷センター17施設（ACSレベルI〜III）で3年間に受診した65歳以上の外傷患者を前向きに登録した観察研究である[10]。入院24時間以内にTSFIを評価し、非フレイル（0.12以下）、プレフレイル（0.13〜0.25）、フレイル（0.25超）に分けた。1,321例（平均77±8歳、ISS中央値9）のうち、非フレイル435例（33%）、プレフレイル392例（30%）、フレイル494例（37%）だった。全体では重大合併症179例（14%）、リハビリ施設・療養施設への退院554例（42%）、入院中死亡63例（5%）であった。

非フレイル群と比べたフレイル群の調整ORは、死亡1.93（p=0.018）、重大合併症3.55（p<0.001）、施設への退院1.98（p<0.001）だった。退院後3か月の死亡・合併症・再入院・転倒の再発とも有意に関連した[10]。

この研究から言えないこと。確認できた抄録には、調整ORの95%CI、群別の死亡率などの絶対値、AUCなどの識別能が示されていない（全文は未取得）。そのため「TSFIの予測精度はどの程度か」「個々の患者の死亡をどれだけ当てられるか」は、本稿では数値で示せない。また観察研究であり、フレイルと判定して何かを変えたときに転帰が良くなるかは検証していない。

系統的レビューが示す不確かさ

Alqarniら（2023）の系統的レビュー・メタ解析は、高齢の重症外傷患者を対象とする12件の観察コホート研究（約30,577例、CFS・modified Frailty Index・TSFIなど）を統合した[11]。フレイルは院内死亡（統合OR 1.12、95%CI 1.05〜1.19、9研究、I²=77%）、院内合併症（OR 1.17、95%CI 1.10〜1.24、I²=78%）の増加、自宅退院の減少（OR 0.58、95%CI 0.53〜0.63、I²=81%）と関連した。多変量解析を報告した6研究のすべてでフレイルは不良な転帰と関連したが、年齢と重症度の関連は一貫しなかった。ただし異質性が大きく、GRADEによる確実性は死亡・退院先で「非常に低い」と評価されている[11]。フレイルの測り方が研究ごとに違うことも、統合値の解釈を難しくしている。

判定したあとに何をするか

フレイルという判定は、それだけでは治療方針を決めない。移動、食事、認知、服薬、家での支援のどこが弱いかを具体的にし、どの職種が何を補うかを決めるために使う。WSESは、高リスク患者を見つける手段としてTSFIやGTOS（Geriatric Trauma Outcome Score）の使用を提案している（弱い推奨・2B）[1]。集団での予後の数字を、目の前の一人の「予後不良」の宣告に置き換えない。

4．受傷前の状態を、急性期の状態から分けて聞く

受傷後は、痛み、手術、安静、環境の変化によって、一時的に動けず、食べられず、会話がかみ合わなくなることがある。この状態を基礎状態として記録すると、回復の目標が過度に低くなり、リハビリや退院先の判断を誤る。受傷前の状態は、本人に加えて家族・介護支援専門員・かかりつけ医からも聞き、「いつの状態か」を添えて残す。以下は、受傷前と現在を分けて引き継ぐための記録例である（研究で検証された評価票ではない）。

項目	受傷前（いつの情報か、誰から聞いたか）	現在と必要な支援
移動	屋内・屋外の移動、杖・歩行器、過去1年の転倒	痛み、荷重制限、介助量、離床の予定
食事	自力摂取、体重の変化、義歯	摂取量、嚥下の懸念、栄養介入
認知・意思疎通	普段の理解力と会話、眼鏡・補聴器	意識の変化、せん妄の評価、補助具が手元にあるか
服薬	抗血栓薬・降圧薬・睡眠薬、管理者	最終内服時刻、継続・中止の判断
生活	同居者、家での役割、介護保険の認定・サービス	退院後に増える負担、再申請・区分変更の必要
本人の希望	大切にしている活動、事前の意思表示	回復の優先順位、代理意思決定者

5．入院生活そのものを回復の障害にしない

せん妄は、転倒、機能低下、入院の長期化、施設入所、死亡と関連する。WSES 2023指針は、せん妄の危険因子をできるだけ早く評価するよう提案している（推奨3.5、弱い推奨・2B）[1]。ACSの2013年版TQIP指針は、認知機能障害、抑うつ、飲酒、多剤併用、低栄養、感覚障害を危険因子として挙げ、感染・疼痛・尿閉など可逆的な原因を定期的に確認するよう求めていた[2]。

眼鏡や補聴器を外したままにすると、情報が届かず、認知機能の低下と誤認されることがある。処置上外す必要がある時間と、戻す時点を分けて考え、患者が説明を受け取り、自分で症状を訴えられる環境を整えることも診療の一部である。症状を抑える薬を足す前に、鎮痛、呼吸、薬剤、睡眠、栄養、排泄、離床を一つずつ見直す。

多職種の経路で変わったこと・分からないこと

Bryantら（2019）は、米国の単一レベルI外傷センターで、FRAILスケールでフレイルと判定された65歳以上の外傷患者に多職種の経路（老年科・理学療法・栄養・ソーシャルワークへの依頼、CAMによるせん妄スクリーニングと非薬物的予防、早期離床、家族面談、退院時の転倒予防教育）を導入し、導入前125例と導入後144例を比べた[12]。せん妄は21.6%から12.5%へ（調整OR 0.44、95%CI 0.22〜0.88）、30日再入院は9.6%から2.7%へ（調整OR 0.25、95%CI 0.07〜0.84）減った。一方、重大合併症（28.0%対28.5%）と院内死亡（7.2%対4.2%）には有意差がなく、著者らはこれらを評価するには検出力が不足していたとしている。著者らは、他院への再入院を拾えていない可能性と単施設であることも限界に挙げている[12]。また導入前後の比較であるため、同時期の他の変化の影響を除けない。

WSESは、中〜高リスクの高齢外傷患者への静脈血栓塞栓症予防を、腎機能・体重・出血リスクに応じてできるだけ早く始めることも勧めている[1]。具体的な薬剤と開始時期は関連記事で扱う。

6．肋骨骨折は「数」と「年齢」を合わせて見る

Bulgerら（2000）は、単一のレベルI外傷センターで肋骨骨折のある65歳以上277例と18〜64歳187例を比べ、死亡は22%対10%、肺炎は31%対17%と、高齢者でいずれも多かったと報告した。骨折本数が1本増えるごとの死亡のオッズは1.19だった[13]（抄録で確認。1980〜1990年代の単純X線に基づくデータである[14]）。

CTで骨折を数える現在のデータとして、Velezら（2026）は単一のレベルI外傷センターの65歳以上709例（2019〜2023年）を解析した[14]。6本以下では死亡7.0%で本数による有意な上昇はなく、7本以上では死亡20.6%で、1本増えるごとにOR 1.160（p=0.048）と上昇した。呼吸不全のオッズは1本ごとに16%増えた。著者らは、転帰は過去20〜30年で改善したが、なお大きな課題だと結論している（抄録のみ確認）。

つまり「高齢者の肋骨骨折は1本でも危険」という一律の言い方は、現在のCT時代のデータとは必ずしも一致しない。本数、両側性、肺挫傷、呼吸機能、鎮痛の効き方、受傷前の活動性を合わせて、入院先や監視の強さを決める。鎮痛・呼吸理学療法・固定術の適応は関連記事で扱う。

7．抗血栓薬は名前と最終内服時刻から

抗血栓薬の内服は、出血の評価、画像の閾値、処置の計画を変える。まず確認するのは、薬剤名、用量、最終内服時刻、腎機能である。WSESは、高齢外傷患者でaPTT・PT/INR・トロンビン時間・抗Xa活性など一般的な凝固検査を早期に行うよう推奨する一方（推奨4.1、強い推奨・1B）、PTとaPTTは直接経口抗凝固薬（DOAC）、特にアピキサバンとエドキサバンの作用の評価には信頼できないとしている[1]。つまり、PT・aPTTが正常でもDOACの作用は否定できない。

EAST 2012指針は、ワルファリン内服中に外傷性頭蓋内出血を来した患者では、来院（入院）後2時間以内にINRを正常域（例：1.6以下）へ向けて補正する治療を始めるべきとしている（レベル3）[4]。ただしこの指針の検索期間は2000〜2008年で、DOACの普及以前のものである。EAST自身もこの指針をアーカイブ扱いにしている。

中和するかどうかは、出血の部位と重さ、薬剤と最終内服時刻、血栓症のリスクで決まり、年齢だけでは決まらない。薬歴が分からないまま検査値だけで「安全」と結論しないこと、中和後には血栓症のリスクと再開時期を必ず検討することが要点である。国内の製剤の適応は「日本で実施するとき」で示す。

8．予後説明は、回復の内容まで話す

フレイル研究の評価項目は、死亡だけでなく、退院先、再入院、転倒の再発まで含む[10]。家族が知りたいのも、多くは「助かるか」だけではない。歩けるか、食べられるか、話ができるか、どこで暮らせるか、どれだけの介護が要るか。分かっていることと、まだ分からないことを分けて伝える。

EAST 2012指針は、高齢であることは不良な転帰の絶対的な予測因子ではなく、治療を拒否・制限する唯一の基準にすべきでないとした（レベル2）。同時に、GCS 8未満で受傷後72時間以内に実質的な改善がなければ、積極的な治療の制限を考慮するとも述べている（レベル3）[4]。後者は2008年までの観察研究に基づく古い推奨で、単独の判断基準として使うものではない。ACSの2013年版TQIP指針は、入院後72時間以内に家族と面談して治療目標を話し合うことを求めていた[2]。WSESも、本人の意思、家族の思い、代理人の希望を踏まえ、緩和ケアチームにできるだけ早く関与してもらい、決定を共有するよう述べている[1]。

年齢やフレイルの一つの値で治療の範囲を決めず、本人の価値観と治療の見通しを照らし合わせる。急性期の救命と、回復後の生活を、つながった目標として扱う。

根拠の比較表

出典（年）	デザイン	対象	介入・比較	主な結果	限界と診療への意味
Oyetunji [6]（2011）	後ろ向き登録研究（NTDB）	902,852例、年齢3群	SBP 50〜150 mmHgの閾値を比較	最適閾値：65歳以上117 mmHg、18〜35歳85 mmHg	院内死亡の予測のみ。閾値は起動の目安で蘇生目標ではない
Brown [5]（2015）	後ろ向き診断研究（NTDB 2010〜12）	1,555,944例（65歳超を含む）	SBP<110対<90 mmHg	65歳超：感度13%対5%、特異度93%対99%。アンダートリアージ−4.4%、オーバートリアージ+4.3%	感度は低く単独では不十分。過剰トリアージとの交換
Benhamed [7]（2023）	後ろ向き多施設登録（カナダ）	47,661例	年齢群別のSBPと院内死亡	変曲点：129／139／152 mmHg（16〜64／65〜74／75歳以上）。死亡3.9%／8.1%／11.7%	レベルI施設のみ、高血圧・降圧薬などの交絡を未考慮。高齢ほど「正常血圧」でも安心できない
Joseph [9]（2014）	単施設前向きコホート	65歳以上200例	TSFI（連続値）	不良な退院29.5%。TSFI OR 1.5（95%CI 1.1〜2.5）、年齢は非有意	単施設・小規模。開発段階の研究
Joseph [10]（2023）	多施設前向き観察（17施設）	65歳以上1,321例	フレイル対非フレイル	死亡aOR 1.93、重大合併症3.55、施設退院1.98。全体の死亡5%、合併症14%	抄録にCI・AUC・群別絶対値なし。予測研究で介入効果は不明
Alqarni [11]（2023）	系統的レビュー・メタ解析	12観察研究、約30,577例	フレイル対非フレイル（尺度はさまざま）	院内死亡OR 1.12（1.05〜1.19）、自宅退院OR 0.58（0.53〜0.63）	I²=77〜81%、確実性は非常に低い
Bryant [12]（2019）	単施設・導入前後比較	フレイルの65歳以上269例	多職種フレイル経路の導入前後	せん妄21.6%→12.5%（aOR 0.44、0.22〜0.88）、30日再入院9.6%→2.7%	非無作為化・時代効果。合併症・死亡は有意差なし（検出力不足）
Bulger [13]（2000）	単施設後ろ向き	肋骨骨折65歳以上277例対若年187例	年齢群の比較	死亡22%対10%、肺炎31%対17%。1本ごとの死亡OR 1.19	単純X線時代の古いデータ
Velez [14]（2026）	単施設後ろ向き（CT）	65歳以上709例	骨折本数	6本以下死亡7.0%、7本以上20.6%（1本ごとOR 1.160）	単施設・後ろ向き。「1本でも危険」という一律の見方とは必ずしも一致しない
Nishimura [21]（2022）	国内登録（JTDB 2008〜17）	65歳以上107,766例	年次推移	院内死亡13.6%→6.7%、ISS 16以上26.1%→14.5%	登録施設の偏り、併存症・服薬・治療制限の情報なし
WSES [1]（2024刊）	指針（GRADE、Delphi）	高齢・フレイル外傷	—	SBP<110・HR 90で起動（1B）、フレイル評価（1B）、55歳以上の早期起動（2C）	検索は2023年5月まで。多くの推奨は観察研究に基づく

日本で実施するとき

国内の診療指針

国内の外傷初期診療の標準は、日本外傷学会・日本救急医学会が監修する『外傷初期診療ガイドラインJATEC』である。今回確認できた最新版は改訂第6版（へるす出版、2021年2月）で、第15章に「高齢者外傷」がある[19]。ただし、本稿の執筆にあたって同章の本文は照合できておらず、JATECが高齢者にSBP 110 mmHgなどの閾値を示しているか、フレイル評価をどう位置づけているかは未確認である。自施設ではJATECの該当章と、地域のメディカルコントロール協議会の搬送基準を確認してほしい。

国内の高齢者外傷研究（日本外傷データバンク）

日本外傷データバンク（JTDB）を用いた研究は、国内の高齢者外傷の特徴を示している。Miyoshiら（2020）は2004〜2017年の登録で、65〜79歳70,707例と80歳以上60,381例を解析し、受傷原因は転倒がそれぞれ56.7%、78.9%を占め、院内死亡は12.3%と11.2%だった[20]。Nishimuraら（2022）は2008〜2017年の65歳以上107,766例で、院内死亡が13.6%から6.7%へ、ISS 16以上では26.1%から14.5%へ低下したと報告した。調整後の死亡は、年齢（1歳ごとOR 1.05、95%CI 1.048〜1.057）、男性（OR 1.48、95%CI 1.39〜1.57）、ISS（OR 1.06）と関連した[21]（本文で確認）。Hosomiら（2022）は2004〜2018年の65歳以上の頭部外傷37,993例で、院内死亡が孤立性頭部外傷で29.5%から14.2%、多発外傷で48.0%から21.7%へ低下したことを示した（3年ごとの調整OR 0.84と0.78）[22]（本文で確認）。

これらは国内の転帰が改善してきたことを示すが、JTDBは参加施設の症例に限られ、軽症例が登録されにくく、併存症・服薬・治療制限の判断の情報を欠く[20][21]。死亡率の低下が診療の改善によるのか、登録症例の変化によるのかは切り分けられない。また、TSFIやSBP<110 mmHgの基準を日本の高齢外傷患者で検証した研究は、今回の検索では確認できなかった（未確認）。

抗血栓薬の中和薬（国内の添付文書）

• イダルシズマブ（プリズバインド静注液2.5g）：ダビガトランの中和薬。効能は「生命を脅かす出血又は止血困難な出血の発現時」と「重大な出血が予想される緊急を要する手術又は処置の施行時」におけるダビガトランの抗凝固作用の中和。用量は5g（2.5g×2バイアル）[16]。
• アンデキサネット アルファ（オンデキサ静注用200mg）：効能は「直接作用型第Xa因子阻害剤（アピキサバン、リバーロキサバン又はエドキサバントシル酸塩水和物）投与中の患者における、生命を脅かす出血又は止血困難な出血の発現時の抗凝固作用の中和」。薬剤の種類、最終投与量、経過時間でA法（低用量）とB法（高用量）を選ぶ。添付文書（2025年11月改訂、第6版）には虚血性脳卒中などの血栓塞栓症が記載されている[15]。米国では、無作為化試験ANNEXA-Iで血栓症が増えたことなどを踏まえてFDAが「リスクが便益を上回る」と判断し、販売元のアストラゼネカは承認の自主的な取り下げを申請して、2025年12月22日をもって米国での販売を終了した[18]。国内での今後の扱いは確認できていないため、使用時は最新の添付文書と自施設の方針を確認する。
• 乾燥濃縮人プロトロンビン複合体（ケイセントラ静注用500・1000）：効能は、ビタミンK拮抗薬（ワルファリン）投与中の患者における急性重篤出血時、または重大な出血が予想される緊急を要する手術・処置の施行時の出血傾向の抑制。用量は投与前のPT-INRと体重で決める。国内の添付文書上、DOACへの効能はない[17]。

海外の指針や論文にある用量や適応を、そのまま国内に当てはめない。中和薬の選択と用量、中和後の抗血栓薬再開は、関連記事（外傷患者の抗凝固薬中和）で扱う。

介護保険と退院支援

介護保険の第1号被保険者は65歳以上で、原因を問わず要支援・要介護状態であれば給付の対象となる。40〜64歳の第2号被保険者は、末期がんや関節リウマチなど加齢に起因する「特定疾病」による場合に限られる[23]。要介護認定は市町村に申請し、認定調査と主治医意見書をもとに一次判定（コンピュータ判定）と介護認定審査会の二次判定を経て、要支援1・2、要介護1〜5の区分が決まる[23][24]。地域包括支援センターは相談やサービス調整の窓口である[23]。

入院中に行えることは、受傷前の認定区分と利用サービスを早く確認し、新規申請や区分変更が必要かを退院支援担当者・医療ソーシャルワーカーと共有することである。主治医意見書は認定の材料になるため、受傷前と現在の状態を分けた記録（第4節の表）がそのまま役立つ。申請から認定までの標準的な期間、入退院支援に関する診療報酬上の要件、地域ごとの運用は、今回の確認範囲外（未確認）であり、各自治体と自施設の窓口で確認してほしい。

まだ分からないこと

• SBP<110 mmHgの基準は転帰を改善するか。根拠は観察研究の閾値解析であり、この基準を導入して死亡や機能予後が改善したことを示す無作為化試験はない。
• どのフレイル尺度を、いつ、誰が使うべきか。TSFI、CFS、modified Frailty Indexなど尺度はさまざまで、統合解析の確実性は非常に低い[11]。救急外来で本人から情報が取れない場合の評価の妥当性も十分に分かっていない。
• フレイルに基づく介入の効果。多職種経路の研究は導入前後比較が中心で[12]、無作為化の検証は乏しい。
• 日本の患者での検証。TSFIやSBP閾値を国内で検証した研究は今回確認できなかった。国内では介護保険や在院日数の制度が米国と異なり、施設退院を「不良な転帰」と同じ意味で扱えるかも検討が要る。
• ACS 2023年版の具体的な推奨。本稿では本体を照合できておらず、同版の推奨内容を根拠にした記述は行っていない。