TCCC（Tactical Combat Casualty Care）の中心教義 ― 第5回 東海外傷セミナー

録画日: 2023年12月4日　録画時間: 約65分（Zoomウェビナー）。会の名称は閉会スライドから「第5回 東海外傷セミナー」と読める。演者: 山口 芳裕 先生（杏林大学医学部 救急医学教室 主任教授、高度救命救急センター センター長、スライド上の肩書は Superior Bleeding Control Instructor）。座長の氏名はスライドからは分からない。

要点

1. 戦傷死の分析では、防ぎ得た死（Preventable Death）の原因は四肢外傷からの出血、気道閉塞、緊張性気胸であり、対テロ戦争（2001〜11年）では生存可能性ありとされた者の死因の91%が出血であった。
2. 穿通性外傷の受傷部位は、どの戦争でも四肢（Extremity）が50〜75%を占める。
3. 1996年にTCCCガイドラインが策定され、2005年に米軍がCAT（ターニケット）を個人用救急キットとして全部隊へ配備。ターニケットは「従来の最終手段」から「第一選択（ファースト・エイド）」になり、2007年に死亡率が85%以上減少、2001〜2011年のOEF/OIFで2,000人以上の救命実績とされる。
4. 銃創・爆傷では大血管損傷から心停止まで1〜10分程度と短く、ゴールデンタイムは日常の外傷（JATEC/JPTEC）の30〜45分に対し、戦闘や攻撃による外傷（TCCC）では1〜5分。これがTCCCでMARCH（Massive Hemorrhage, Airway, Respiration, Circulation, Hypothermia）の順をとる理由として示されている。
5. TCCCの主眼は Treat the casualty、Prevent additional casualties、Complete the mission の3つ。基本的な考え方は「Good medicine can sometimes be bad tactics」。
6. TCCCは CUF（Care Under Fire）、TFC（Tactical Field Care）、TACEVAC（Tactical Evacuation Care）の3段階に区分する。場所や時間の切り分けではなく、置かれている状況を認識するための概念である。
7. CUFでは「火力の発揮が最良の治療薬」で、実施可能な処置は止血帯のみ。気道確保はTFCの段階まで見送る。
8. 止血のための3つの資器材は、ターニケット（tourniquet）、圧迫止血包帯（compression）、止血剤（coagulation）。
9. 講演の前後に、エドキサバン（リクシアナ）のELDERCARE-AF試験と投与量ガイドに関する情報提供スライドが提示されている。

演者紹介（座長による紹介スライド）

杏林大学医学部 救急医学教室 主任教授 山口 芳裕（やまぐち よしひろ）先生。

• 学歴・資格称号等: 昭和61年3月 香川医科大学医学部医学科卒業。平成6年9月 医学博士学位授与（信州大学 第611号）。
• 職歴: 昭和61年6月 杏林大学医学部付属病院 研修医（第2外科）。昭和63年4月 香川医科大学 文部教官助手（麻酔・救急医学）。平成1年10月 帝京大学 助手（医学部付属市原病院外科）。平成4年4月 信州大学 文部教官助手（生理学第2）。平成6年9月 米国ハーバード大学研究員（医学部 外科）。平成18年4月 杏林大学 主任教授（救急医学）、高度救命救急センター センター長。
• 役員・委員等: 日本救急医学会 理事、日本中毒学会 評議員、日本熱傷学会 評議員、日本医師会救急災害委員会 委員長、東京DMAT運営協議会 会長、東京都災害医療コーディネーター。

災害対応等に関する主な活動として、次の項目が挙げられている。

• 平成11年10月 東海村臨界事故被ばく患者の治療を担当
• 平成12年7月 九州・沖縄サミット医療対応（外傷チーム）
• 平成15年8月 中国チチハル 旧日本軍遺棄化学兵器（イペリット・ガス）事故対応
• 平成16年10月 新潟中越地震医療対応
• 平成16年11月 美浜原子力発電所事故調査
• 平成20年7月 北海道洞爺湖サミット医療対応（首脳対応チーム）
• 平成22年11月 第22回APEC首脳会議医療対応（首脳対応チーム）
• 平成23年3月 福島第一原発3号機への注水作業に帯同（東京消防庁）
• 平成23年8月 ロシア ハバロフスク 石油化学工場爆発火災事故医療対応
• 令和2年4月 東京都庁新型コロナ感染症入院調整本部医療統括
• 令和3年7月 東京オリンピック・パラリンピック都市オペレーションセンター医療統括

内容（スライドの流れに沿って）

1. 冒頭の情報提供: ELDERCARE-AF試験（エドキサバン）

タイトルスライド「TCCC（Tactical Combat Casualty Care）の中心教義」に続き、80歳以上の出血リスクが高い高齢心房細動患者を対象とした国内第III相試験 ELDERCARE-AF試験（The Edoxaban Low-Dose for Elder Care Atrial Fibrillation Patients Trial）のスライドが示されている。

• 目的: 出血への懸念から既存の経口抗凝固薬の承認用法・用量での投与が困難な80歳以上の高齢の非弁膜症性心房細動患者を対象に、エドキサバン15mgを1日1回投与したときの脳卒中又は全身性塞栓症の発症抑制効果について、プラセボに対する優越性を検証する。
• 対象: 80歳以上の高齢の非弁膜症性心房細動患者984例。選択基準はCHADS2スコア2点以上、かつ既存の経口抗凝固薬の承認用法・用量での投与が困難で、次の出血リスクを1つ以上有する患者。高度腎機能障害（CLcr 15以上30未満）、重要部位での出血の既往（頭蓋内出血、眼内出血、消化管出血など）、低体重（45kg以下）、酸性NSAIDsを連用している患者、抗血小板薬1剤を使用している患者。
• 方法: 多施設共同、無作為化、二重盲検、プラセボ対照、並行群間比較デザインの event-driven 試験。エドキサバン15mg群（492例、1日1回投与）とプラセボ群（492例）に1:1で無作為化。主要評価項目の有効性イベント（脳卒中又は全身性塞栓症）の発現被験者数が予定した集積数（65件）に到達するまで投与を継続。ITT試験期間の中央値はエドキサバン15mg群465日、プラセボ群467日。
• 患者背景（ITT集団、エドキサバン15mg群 / プラセボ群）: 平均年齢 86.7歳 / 86.4歳。女性 280例（56.9%）/ 285例（57.9%）。平均体重 50.60kg / 50.55kg、45kg以下 188例（38.2%）/ 186例（37.8%）。CLcr平均 36.347 / 36.244 mL/min、15以上30未満 197例（40.0%）/ 204例（41.5%）。CHADS2スコア平均 3 / 3.1、HAS-BLEDスコア平均 2.3 / 2.4。
• 出血リスクの内訳（同）: 高度腎機能障害 198（40.2%）/ 205（41.7%）、重要部位での出血の既往 110（22.4%）/ 112（22.8%）、低体重 188（38.2%）/ 186（37.8%）、酸性NSAIDsの連用 149（30.3%）/ 168（34.1%）、抗血小板薬1剤の使用 260（52.8%）/ 269（54.7%）、うちアスピリン 134（27.2%）/ 157（31.9%）。
• フレイル評価（同）: 健常 32（6.5%）/ 29（5.9%）、プレフレイル 257（52.2%）/ 224（45.5%）、フレイル 185（37.6%）/ 217（44.1%）。
• 有効性（主要評価項目）: 脳卒中又は全身性塞栓症の年間発現率はエドキサバン15mg群 2.3%/年、プラセボ群 6.7%/年。ハザード比 0.339（95%信頼区間 0.188-0.608）で優越性が示された。
• 安全性（主要評価項目）: 大出血の年間発現率はエドキサバン15mg群 3.3%/年（n=492）、プラセボ群 1.8%/年（n=490）。

エドキサバンの投与量ガイド（非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制）は次のとおり示されている。

• 体重60kg以下、CLcr 50mL/min以下（15未満は禁忌）、P糖蛋白阻害作用を有する薬剤の併用のいずれかに該当すれば1日1回30mg、該当なしであれば1日1回60mg。
• (1) 高齢心房細動患者（80歳以上を目安とする）、(2) 出血性素因を1つ以上有する（頭蓋内、眼内、消化管等重要器官での出血の既往、体重45kg以下、CLcr 15以上30未満、NSAIDsの常用、抗血小板剤の使用）、(3) 本剤の通常用量または他の経口抗凝固剤の承認用量では出血リスクのため投与できない、の(1)(2)(3)をいずれも満たす場合、治療上の有益性と出血リスクを考慮して本剤投与の適否を慎重に判断し、1日1回15mgを考慮する。

エドキサバンOD錠の識別性のスライドでは、製品名と用量が一目でわかる両面同一印刷（リクシアナOD 15、OD 30、OD 60）により、患者にはアドヒアランスの向上、医療関係者には鑑別のしやすさ、調剤過誤の防止、効率化が期待されるとしている。

2. 戦場での救命に必要なこと

ベトナム戦における米兵の死因分析（Howard R Champion, et al. A Profile of Combat Injury. J Trauma 2003;54:S13-19 を一部改変）。

• KIA（Killed in action: 戦傷により収容施設に到着するまでに死亡した場合）と DOW（Died of wound: 戦傷を負い施設収容の後に死亡した場合）に分けて示されている。
• 内訳は、中枢神経系の損傷 31%、外科修復不能な体幹の負傷 25%、広範な損傷による重症感染症及びショック 12%、外科修復可能な体幹の負傷 10%、四肢の外傷からの出血 9%、爆風/四肢断裂 7%、緊張性気胸 5%、気道閉塞 1%。
• 四肢の外傷からの出血、気道閉塞、緊張性気胸が丸で囲まれ、「2,500人以上 Preventable Death の60%」と注記されている。

対テロ戦争における米兵の死因分析（2001〜11年、イラク・アフガン。Brian J Eastridge, et al. Death on the battlefield (2001-2011). J Trauma Acute Care Surg 2012;73:S431-437 を一部改変）。

• 死亡場所: 施設搬入前に死亡 87%（4016人）、医療施設内で死亡 13%（580人）。
• 医療施設搬入前に死亡した兵の死因分析: 生存可能性あり 25%（976人）、生存可能性なし 75%（3040人。脳損傷、心臓胸部損傷、四肢断裂など）。
• 生存可能性ありとされた者の死因: 出血 91%、気道閉塞 8%、緊張性気胸 1%。
• 出血部位の割合の表は文字が小さいが、体幹 67.3%、結合部 19.2%、四肢 13.5% と読め、四肢が「止血帯の適応」として示されている。

穿通性外傷の受傷部位の分布（戦争別、%）。Extremity の列が赤枠で強調されている。

• World War I: Head and Neck 17、Thorax 4、Abdomen 2、Extremity 70、Other 7
• World War II: 4、8、4、75、9
• Korean War: 17、7、7、67、2
• Vietnam War: 14、7、5、74
• Northern Ireland: 20、15、15、50
• Falkland Islands: 16、15、10、59
• Gulf War (UK): 6、12、11、71
• Gulf War (US): 11、8、7、56、18
• Chechnya: 24、9、4、63
• Somalia: 20、8、5、65、2
• OEF/OIF（Operation Enduring Freedom / Operation Iraqi Freedom）: 27、5、6、55、7

U.S. Army Body Armor の構成（U.S. DoD Defense Technical Information Center）として、Deltoid Axillary Protector、Improved Outer Tactical Vest、Enhanced Small Arms Protective Insert、Enhanced Side Ballistic Insert、Groin Protector が図示されている。

Causes of Death in U.S. Special Operations Forces in the Global War on Terrorism 2001-2004（Holcomb ら、Annals of Surgery）のグラフでは、死亡数は Airway 1、Non-Compressible Hemorrhage 8、Non-Tourniquetable Hemorrhage 2、Tourniquetable Hemorrhage 3、Sepsis 1、Tension PTX 1 で、Tourniquetable Hemorrhage が赤枠で強調されている。

TCCCガイドラインとターニケットの配備。

• 1996年 米軍特殊作戦コマンドの Frank Butler 海軍大佐により TCCC（Tactical Combat Casualty Care）ガイドライン策定。
• 2005年 米軍個人用救急キットとしてCATを全部隊へ配備。従来の最終手段から第一選択（ファースト・エイド）へ。
• 2007年 死亡率が85%以上減少。
• 2001-2011年 Global war（OEF/OIF）にて2,000人以上の救命実績。

3. なぜTCCCではMARCHなのか

出血のゴールデンタイム（カーラーの救命曲線）。(1) 閉塞性ショック、(2) 気道閉塞、(3) 大量出血の順に示され、死亡率50%となる時間は心臓停止 3分、呼吸停止 10分、多量出血 30分。30分〜1時間が「ゴールデン・タイム」と示されている。

銃創・爆傷で心停止に至るまでの時間。

• Rebecca Ednie 2018: 大動脈の損傷 2分以内、下大静脈の損傷 4分以内、主要臓器血管の損傷 10分以内。
• Darroch Jackson 2017: 胸部の銃創 2分-10分。
• Clayburn Griffin 2013: 大血管損傷 1分以内。
• Sam Share 2018: 大動脈の損傷 2分以内、上大静脈の損傷 5-10分。

日常の外傷と戦闘や攻撃による外傷の対比。

• 日常の外傷（JATEC/JPTEC）: 打撲など鈍的外傷が多い。外傷だけでなく多様な疾患にも対処。救急外傷患者の内訳（日本外傷学会、日本救急医学会 日本外傷データバンク報告2012（2007-2011））は交通事故 38%、転倒 20.8%、墜落・転落 20.2%、刺創等 3.2%、銃創 0.1% など。ゴールデンタイムは30-45分。
• 戦闘や攻撃による外傷（TCCC）: 銃創、破片創など鋭的外傷が多い。ベトナム戦の戦傷者の内訳は破片 62%、銃弾 23%、熱傷 6%、爆風 3%、その他 6%。ゴールデンタイムは1-5分。

MARCH は Massive Hemorrhage（M）、Airway（A）、Respiration（R）、Circulation（C）、Hypothermia（H）。時間軸（数字は2〜30。単位はスライドに明記なし）の図では次のように示されている。

• Massive Hemorrhage（M）: 1-5。CUFの段階で四肢大出血、TFCの段階で圧迫止血可能な大出血。
• Airway（A）: 4-6（気道閉塞）。
• Respiration（R）: 15-20（緊張性気胸）、以降は CONTINUING THREAT。
• Circulation（C）: 全経過を通じて CONTINUING THREAT。
• Hypothermia（H）: 全経過を通じて CONTINUING THREAT（低体温）。
• 図の上部に CUF、TFC、TACEVAC の各段階が時間軸に対応して配置されている。

4. TCCCの中心教義（セントラルドグマ）

TCCCの基本概念。

• TCCCの主眼: 1. Treat the casualty（戦傷者の救護）、2. Prevent additional casualties（更なる戦傷者発生の防止）、3. Complete the mission（任務の完遂）。
• TCCCの基本的な考え方: Good medicine can sometimes be bad tactics。
• 危険の大きいところでは迅速に、安全な場所では時間をかけて確実に処置。
• 戦闘職種の作戦運用と衛生運用の密接な連携が必須。

TCCCにおける3段階区分。戦傷者が発生した時点から治療施設までの後送を区分し、それぞれの救護計画の基準を定める。場所や時間の切り分けではなく、置かれている状況を認識するための概念であることに注意、とされている。

• CUF（Care Under Fire）: 敵の脅威に直接さらされている状況。衛生兵と負傷者の両方が敵対火の下にいる状況で、処置は受傷した現場で実施。隊員および衛生兵が携行している資器材のみ利用可能。火力の発揮が最良の治療薬である。止血帯のみ実施可能。
• TFC（Tactical Field Care）: 敵の直接的な脅威が収まった、あるいは制圧できた状態ではあるが、作戦地域内。「敵対火の下にいない」と判断される状況で、資器材は隊員によってフィールドに持ち込まれたものに制限。提供可能な範囲ですべての救護が実施可能。いつCUFに戻ってもいいように脅威への警戒を継続。
• TACEVAC（Tactical Evacuation Care）: 後送の段階。負傷者をより後方の救護梯団に搬送する状況で、より多くの人的・物的資源の投入が可能。衛生要員が存在し、各種の電子医療機器の利用が可能。
• 図（「防衛省・自衛隊の第一線救護における適確な救命に関する検討会」資料より改変）では、止血、気道確保、外科的気道確保、輸液、気管内挿管、胸腔穿刺が各段階に対応して描かれている。

3段階区分の行動（DO / DO NOT）。

• CUF: DO は「撃ち返す、隠れる」「致死的な四肢出血への処置」。DO NOT は「止血帯以外のすべての処置」「頸椎保護」。
• TFC: DO は「360°警戒」「環状の警戒態勢を構成」「MARCH/PAWS」。DO NOT は「利用可能な時間および資器材を考慮しない処置」。
• TACEVAC: DO は「パッケージング」「MARCH/PAWS」。DO NOT は「利用可能な時間および資器材を考慮しない処置」。

5. CUFにおける事態対処

CUF（Care Under Fire）の基本処置（Tactical Combat Casualty Care Guidelines より）。負傷者を引きずって退避させる場面の写真に続き、次の7項目が示されている。

• 1. 撃ち返し、隠れる。
• 2. 可能ならば、負傷者に戦闘を継続させる。
• 3. 可能ならば、負傷者を退避させ、自身での応急処置を指示する。
• 4. 負傷者が二次的損傷を負わないように努める。
• 5. 負傷者を炎上する車両や建物から、相対的に安全な場所に避難させる。
• 6. 気道確保は、戦術的野外救護（TFC）の段階まで見送る。
• 7. 戦況が許す限り、致死的な外出血を止血する。

TFC（Tactical Field Care）の基本処置では、「軍/警察とMEDICの協働ドクトリンの創成」として、警護する隊員に囲まれて処置を行う写真とともに「3 to 2 formation」が示されている。続いて Biscailuz Regional Training Center の看板、装甲車両（PARAMEDIC の表示のある車両とその車内）、ヘリコプター、救急バッグなどの写真が示されている（説明文はスライドに無い）。

6. TCCCの装備

LAPD’s Issued Individual First Aid Kit（IFAK）の内容。

• Special Operations Forces Tactical Tourniquet（SOFT-T）1本
• Chest Seals（two adhesive occlusive dressings）1組
• Pressure Dressing
• Pair of nitrile gloves
• Trauma shears（scissors）1本
• Roll of tape 1巻
• All LAPD uniformed officers are expected to have these kits on their person or immediately accessible in their vehicles と記載。

止血のための3つの資器材。

• 1. ターニケット（tourniquet）: The SOF Tactical Tourniquet-Wide（SOFTT-W）の写真と、骨盤・鼠径部に装着するタイプの器具の写真。
• 2. 圧迫止血包帯（compression）。
• 3. 止血剤（coagulation）: Combat Gauze などの止血ガーゼ製品の写真。

7. 閉会時の情報提供と終了

講演と質疑（質疑の画面は演者・座長の映像のみで内容は不明）の後、リクシアナ Drug Information のスライドが示されている。

• 効能又は効果: 非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制。静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症）の治療及び再発抑制。
• 用法及び用量: 通常、成人にはエドキサバンとして体重60kg以下は30mg、体重60kg超は60mgを1日1回経口投与。腎機能、併用薬に応じて1日1回30mgに減量。出血リスクが高い高齢の非弁膜症性心房細動患者では、年齢、患者の状態に応じて1日1回15mgに減量できる。
• 高齢の患者（80歳以上を目安とする）で、出血性素因（頭蓋内、眼内、消化管等重要器官での出血の既往、低体重（45kg以下）、クレアチニンクリアランス15mL/min以上30mL/min未満、非ステロイド性消炎鎮痛剤の常用、抗血小板剤の使用）を1つ以上有し、かつ本剤の通常用量又は他の経口抗凝固剤の承認用量では出血リスクのため投与できない場合に、15mg 1日1回投与を考慮する。

最後に「第5回 東海外傷セミナー」の閉会スライド（本会は以上で終了、との趣旨）が表示されて終了している。閉会スライドの日時・主催者名などの細かい文字と、その直前の閉会後の案内スライドは画質が粗く読み取れなかった。

自分用メモ

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