鈍的胸部大動脈損傷（BTAI）の治療は、CTで分類した損傷の程度（grade）と循環動態で分かれる。米国血管外科学会（SVS）が2026年に公表した指針の部分改訂は、grade 1〜2を手術せずに管理し、安定したgrade 3（仮性動脈瘤）では、必要なら他の外傷を先に治療できるよう24時間を超えてからのTEVAR（胸部ステントグラフト内挿術）を提案した[1]。ただし推奨の多くは根拠の確実性が低い条件付き推奨で、遅延修復と血圧目標を支える研究は観察研究にとどまる。本稿は改訂の推奨文と強さを原文で確かめ、主要研究の数値、他の指針との違い、国内で実施するときの条件を整理する。
医療従事者向け：本記事は教育および一般的な医学情報の提供を目的としています。個々の患者に対する診断・治療を代替するものではありません。
まず押さえる要点
- grade 1〜2は手術しない管理が基本。SVS 2026は内膜損傷（grade 1）と壁内血腫（grade 2）に、TEVARや開胸修復より確定的な非手術管理（nonoperative management：NOM）を強く推奨した（根拠の確実性は低い、1C）。追跡画像はgrade 1ではルーチンに行わず、grade 2では少なくとも1回行うことを提案する（条件付き、2C）[1]。
- 安定したgrade 3は待てることがあり、不安定なら待たない。安定したgrade 3には、必要なら他の外傷の管理を先に行えるよう24時間を超えてからのTEVARを提案する（2C）。大動脈損傷が不安定の原因と懸念されれば24時間以内の準緊急・緊急の介入を（1B）、grade 4（破裂）には緊急修復を（1C）強く推奨する[1]。
- 「遅らせれば生存率が上がる」とは言い切れない。遅延修復で死亡が少ないという観察研究がある一方[2][3]、grade 4を除き傾向スコアで調整した研究では周術期死亡に有意差がなかった（待機3.9%対準緊急・緊急6.6%、OR 1.1、95%CI 0.27〜4.7）[4]。有意差がないことは同等を意味しない。待つなら、監視、降圧、再評価、予定を早める基準を決める。
- 血圧目標は指針で異なり、頭部外傷があれば優先順位が変わる。EAST 2015の本文は降圧で収縮期血圧を一般に120 mmHg未満に保つと説明し[5]、ESVS 2025は修復前のBTAIに、循環血液量減少性ショックや外傷性脳損傷（TBI）がある場合を除いて収縮期90〜110 mmHg・心拍100/分未満を推奨する（クラスI、エビデンスレベルC）[6]。SVS 2026は、grade 1〜2にTBIを合併した患者では大動脈のための降圧（anti-impulse療法）を行わず、TBIの血圧管理を優先することを提案する（2C）[1]。
- 国内では機器と施設の条件を確かめる。確認した胸部ステントグラフト2製品の電子添文は、いずれも施設と医師が日本ステントグラフト実施基準管理委員会の基準に適合することを求める。外傷性胸部大動脈損傷を使用目的に含む機器がある一方、外傷性大動脈損傷を「有効性が確認されていない」として慎重な適用を求める機器もある[7][8]。
対象と扱わない範囲
対象：成人の鈍的胸部大動脈損傷のうち、TEVARの対象となる下行大動脈の損傷を中心に、初療の評価、修復の時期、待機中の血圧管理、TEVARの周術期の論点（左鎖骨下動脈、術中ヘパリン）、治療後の追跡、国内で実施するときの条件を扱う。
扱わない範囲：穿通性の胸部大血管損傷、上行大動脈・弓部の損傷、小児（成人の指針をそのまま当てはめない。国内で外傷性胸部大動脈損傷を使用目的に含むゴアCTAGの電子添文も、米国の治験では21歳未満の安全性と有効性は確認されていないとする[7]）、開胸修復の手技と補助循環、REBOA、自然発症の大動脈瘤・大動脈解離。
1．初期評価：大動脈の損傷と、いまのショックの原因を分ける
BTAIは多発外傷の一部として見つかることが多い。大動脈の所見があっても、循環不全の主因が腹腔内や骨盤の出血なら、止血の順序はそちらが先になる。米国のレベルI外傷センター9施設の研究（2008〜2013年、解析382例）では、入院時に低血圧があったのは14.7%で、大動脈関連死亡25例のうち18例は修復の機会が来る前に起きていた[9]。SVS 2026がgrade 3で24時間以内の介入を強く推奨するのは、「不安定で、大動脈損傷がその原因と懸念される」場合である[1]。出血源が複数あるときの順序はDamage Control Surgeryと骨盤骨折出血の止血戦略を参照。
診断は造影CTで行う（EAST 2015は強い推奨）[5]。胸部X線でBTAIを除外することは推奨されない（ESVS 2025、クラスIIIb）[6]。
安定したgrade 3でも待たない所見がある。SVS 2026の本文は、血胸、縦隔血腫、大動脈の縮窄様所見（aortic coarctation）、損傷部と正常部の大動脈径の比1.4超、来院時の乳酸値4 mmol/L超を高リスク所見に挙げ、これらがあれば24時間以内の介入が必要になるとした。推奨文ではなく本文の説明で、遅延が死亡を含む合併症の増加と関連し得るという間接的な根拠による[1]。ESVS 2025の高リスク所見の一覧（原著の表10）は本稿では確認できていない[6]。血胸や肋骨骨折の鎮痛と呼吸管理は肋骨骨折の治療を参照。
2．grade分類：同じ「grade 2」でも指針によって意味が違う
SVSのgradeは、Azizzadehら（2009年）が提案し[10]、SVS 2011が推奨の記述に用いた4段階で、grade 1が内膜損傷、2が壁内血腫、3が仮性動脈瘤、4が破裂である[11]。SVS 2026はgrade 1〜2をminimal aortic injury（MAI）と呼ぶ[1]。古い文献ではtype I〜IVとも書かれる。
ESVS 2025は血管外傷に共通する独自のgradeを使い、grade 1は外壁の輪郭が正常な部分的壁損傷（内膜フラップ、壁内血腫）、grade 2は輪郭の異常と封じ込められた出血を伴う全層の壁損傷（仮性動脈瘤など）、grade 3は封じ込められない出血である[6]。文言から見ると、ESVSのgrade 1、2、3はSVSのgrade 1〜2、3、4におおむね相当する（本稿の対応づけ）。同じ「grade 2」が、SVSでは手術しない壁内血腫、ESVSでは修復の対象となる仮性動脈瘤を指すため、どの体系かを確かめて読む。
日本外傷学会の大血管損傷分類2008は、I型（内膜損傷または外膜損傷）、II型（非全層性損傷）、III型（全層性損傷：IIIa 仮性瘤・破裂、IIIb 非全周性離断、IIIc 全周性離断）に分け、狭部大動脈（Is）、下行大動脈（Ad）などの部位を記号で付記する[12]。IIIaは仮性瘤と破裂を同じ区分に含むため、待てることがあるSVSのgrade 3と緊急修復のgrade 4はこの型だけでは区別できない。国内の記録でもSVSのgradeを併記すると、海外の推奨と照らし合わせやすい（本稿の解釈）。
3．SVS 2026改訂の13推奨と、2011年版から変わった点
SVSのBTAI指針は2011年版[11]以来の改訂で、2026年3月24日に部分改訂（focused update）として公表された[1][13]。専門家パネルが7つの領域について系統的レビューを依頼し（各データベースの開始から2024年4月15日までを検索）、13の推奨を示した。「1」は強い推奨（recommend）、「2」は条件付き推奨（suggest）、A〜Cは根拠の確実性（Cは低い・非常に低い）を表す[1]。
| 番号 | 対象 | 推奨の内容 | 強さ |
|---|---|---|---|
| 1 | grade 1〜2 | TEVARや開胸修復より確定的NOM | 1C |
| 2 | 循環が安定したgrade 3 | 必要なら他の外傷の管理を可能にするため、24時間を超えてからのTEVAR | 2C |
| 2 | 不安定で、BTAIがその原因と懸念される | 24時間以内の準緊急、または緊急の介入 | 1B |
| 3 | TEVARで左鎖骨下動脈の被覆を要する | 再建するかは、実施可能性と、開存する左内胸動脈‐冠動脈バイパス、優位な左椎骨動脈（術前・術中の画像）、左椎骨動脈の大動脈起始などで決める | 2C |
| 4 | TEVAR | 出血と血栓の危険を考え、術中抗凝固は術者の判断で使用できる | 2C |
| 5a | NOMとしたgrade 1 | ルーチンの追跡画像を行わない | 2C |
| 5b | NOMとしたgrade 2 | 少なくとも1回の追跡画像 | 2C |
| 5c | TEVAR後 | 術後の追跡画像 | 2C |
| 6a | grade 1〜2＋TBI | BTAIのためのanti-impulse療法を行わない。血圧管理はTBIを優先する | 2C |
| 6b | grade 3＋TBI | anti-impulse療法を使うかは、他の外科・内科と協働して個別に決める | 2C |
| 6c | grade 3＋TBIまたは実質臓器損傷 | TEVARの時期は、外傷外科・脳神経外科を含む関係者と協議して決める | 2C |
| 6d | grade 4 | 緊急修復 | 1C |
| 6e | BTAI＋TBIまたは実質臓器損傷 | TEVAR中の抗凝固は多職種で協働して決める | best practice statement |
| 7 | grade 3 | 合併損傷が妨げなければ、TEVARまでの安定化としてanti-impulse療法 | 2C |
2011年版の推奨はすべて2C（弱い推奨、根拠の質は低い）だった[11]。2026年版では、壁内血腫が修復の対象から非手術管理へ移り、安定したgrade 3の時期は「他の重篤な損傷がなければ24時間以内」から「24時間を超えてからの修復の提案」へ変わり、術中の抗凝固は術者の判断に委ねられ、TBIや実質臓器損傷の合併時の推奨が加わった。強い推奨は3項目だけである[1]。2011年版や他の指針との違いは記事後半の比較表にまとめた。
4．修復の時期：遅延TEVARの根拠をどう読むか
遅延修復を支える根拠は観察研究とその統合で、早期と遅延を比べた無作為化比較試験はない（EAST 2015の著者も明記）[5]。
- EAST 2015（比較研究7件の統合）：遅延修復で死亡（9%対即時修復21%、RR 2.07、95%CI 1.03〜4.15、遅延に有利な向き）と対麻痺（0.6%対5.5%）が少なく、効果的な降圧を条件に遅延修復を提案した（条件付き）[5]。
- Demetriadesら（2009、AASTの多施設前向き観察研究）：修復を予定した178例（瀕死の患者と修復しなかった患者を除外）で、年齢、GCS、低血圧、主要な合併損傷で調整すると、24時間以内の修復（109例）で死亡が高かった（調整OR 7.78、95%CI 1.69〜35.70）。24時間超の遅延修復（69例）はICU滞在が長かった[2]。
- Alarhayemら（2021、米国外傷データバンク）：TEVARを受けた成人2,821例の院内死亡は、24時間以内の修復9.8%（207/2,118）、24時間以降4.4%（31/703）で、年齢、GCS、来院時の低血圧、重篤な胸郭外損傷で調整した24時間以内の修復の死亡のORは2.54（95%CI 1.66〜3.91）だった[3]。
- Rudraら（2023、メタ解析）：7研究・4,177例で、早期TEVARの短期死亡が高かった（RR 1.86、95%CI 1.26〜2.74）[14]。
- Yadavalliら（2024、米国の多施設登録VQI）：TEVARを受けた1,016例（SVS grade 4は除外）を、待機102例と準緊急（来院または急な悪化から24時間以内）・緊急（同4時間以内）914例に分け、傾向スコアの逆確率重み付けで比べた。周術期死亡（3.9%対6.6%、OR 1.1、95%CI 0.27〜4.7）と5年死亡（HR 0.95、同0.21〜4.3）に有意差はなく、待機群では術後脳卒中が少なかった（1.0%対2.1%、調整OR 0.12、同0.02〜0.94）[4]。
SVS 2026は根拠を、grade 3では24時間以内のTEVARが全死亡の増加と関連し、大動脈関連死亡には差がなかったとまとめている[1]。
どう読むか
早く修復された群には破裂の危険が高いと判断された患者や不安定な患者が入りやすく、早期に亡くなった患者は遅延修復の群に入りようがない（本稿の解釈）。Alarhayemらが抄録で挙げた調整項目に大動脈の形態は含まれない[3]。傾向スコアで調整したYadavalliらの研究では死亡の差が見えなくなったが、待機群は102例と少なくCIは広く、同等を示したものでもない[4]。差が全死亡に出て大動脈関連死亡に出ていないなら、大動脈以外の損傷や重症度を反映している可能性がある（本稿の解釈）。遅延の利点として言いやすいのは、ほかの損傷の治療と全身状態の安定に時間を使えることと合併症が少ない可能性で、「待つこと自体が生存率を上げる」とまでは言えない。
待つと決めたら共有すること（編集上の整理）：監視の場所と悪化時の連絡先、血圧・心拍の目標とその理由（第6節）、再評価の予定と予定を早める所見（循環の悪化や、血胸・縦隔血腫などSVS 2026本文の高リスク所見の出現）、修復の予定日時・場所・機器のサイズ。
5．grade 1〜2：手術しない管理と追跡画像
- DuBoseら（2015、米国のレベルI外傷センター9施設の後ろ向き研究）：解析382例（grade 1が94例、2が68例、3が192例、4が28例）のうちNOMは32%で、入院中に血管内治療での救済を要したのは2例だった。院内の大動脈関連死亡はgrade 1で0%、2で2.9%、3で5.2%、4で46.4%だった[9]。
- Jinadasaら（2022、単施設後ろ向き研究）：再画像のあるgrade 1の83例で、完全消退57.8%、改善20.5%、不変18.1%。悪化した7例（8.4%）のうち6例は最終的に消退した。著者らは、早期の追跡画像は不要と結論した[15]。
- Arbabiら（2022、Aortic Trauma Foundationの国際前向き登録、ATF）：内科管理を確定的な治療とした114例（grade 1が59.6%、2が23.7%、3が15.8%）で、その後に介入を要したのは12例（10.5%、うち10例がgrade 3）、院内死亡は7.9%で、大動脈関連の死亡はなかった[16]。
- Romijnら（2026、メタ解析）：後ろ向き・観察研究9件の438例（方法論の質は中〜低）で、平均37.7か月の追跡中にSVS grade I〜IIの進行はなく、消退はgrade Iで83%、IIで50%だった[17]。
いずれも観察研究か登録研究で、手術した群との比較ではない。grade 2の消退は半数なので、少なくとも1回の追跡画像には消退していない損傷を把握する意味がある（本稿の解釈）。EAST 2015は当時、軽微な損傷を内科管理だけで治療することに推奨を出す根拠は不十分としていた[5]。ESVS 2025は重症TBIのないESVS grade 1（SVSのgrade 1〜2に相当）に降圧と追跡画像を伴うNOMを推奨しており[6]、grade 1で画像を省くかは指針間で一致しない。
6．血圧・心拍の管理：目標値の根拠と、頭部外傷との衝突
anti-impulse療法は、大動脈壁への負荷を減らす目的で血圧と心拍を下げる治療である。古典的な根拠はFabianら（1998）の前向き研究（BAI 71例）で、合併損傷のため修復を遅らせる間の破裂予防にβ遮断薬（ニトロプルシド併用を含む）のプロトコルを用い、院内の大動脈破裂はなかったと結論した[18]。無作為化比較ではなく、抄録に目標値はない。
目標値は、EAST 2015の本文が降圧治療の説明として一般に収縮期120 mmHg未満[5]、ESVS 2025が修復前の収縮期90〜110 mmHg・心拍100/分未満（循環血液量減少性ショックとTBIを除く）[6]で、SVS 2026は数値を示さず、grade 3で合併損傷が妨げなければTEVARまでの降圧を提案する（2C）[1]。ATFの登録で内科管理とした114例では、β遮断薬が最も多く（74.6%）、最も多い目標は収縮期120 mmHg未満（66.3%）で、目標の達成は64.0%（73/114）だった[16]。いずれの数値も比較試験で検証されたものではない（本稿の解釈）。
頭部外傷を合併したとき
SVS 2026の本文は、TBIでは血圧を高めに保つことが多く、BTAIで望ましい相対的な低血圧と対立するため、多職種の協働で解決する必要があるとした。grade 1〜2にTBIを合併すればanti-impulse療法を行わずTBIの血圧管理を優先し、grade 3では降圧の使用と修復の時期を外傷外科・脳神経外科などと協議して個別に決める（いずれも2C）[1]。ESVS 2025は、重症TBIを合併したESVS grade 1で降圧を実行できなければ、ステントグラフト修復を考慮してもよいとした（クラスIIb）[6]。血圧の範囲を指示するときは、どの臓器を守るための範囲かを記録し、診療科ごとの指示を一つにまとめたい（本稿の提案）。循環管理は外傷麻酔の実践を参照。
7．修復の方法：TEVARと開胸修復、左鎖骨下動脈、術中ヘパリン
TEVARと開胸修復：EAST 2015の統合（37研究）では、血管内修復で死亡（8%対開胸19%、RR 0.56、95%CI 0.44〜0.73）と対麻痺（RR 0.36、同0.19〜0.71）が少なく、脳卒中に有意差はなかった（RR 1.48、同0.67〜3.27）。EASTは血管内修復に禁忌のない患者への血管内修復を強く推奨した[5]。AASTの2008年の前向き研究（193例）では、胸郭外損傷、GCS、低血圧、年齢で調整してもステントグラフト群の死亡が低かった一方、同群の20.0%に機器関連合併症が起きた[19]。いずれも観察研究で、開胸修復は解剖がTEVARに適さない患者に偏りやすい（本稿の解釈）。ESVS 2025は、緊急の血管内治療では最初のCTA時点の循環血液量減少の状態に応じて20〜30%のオーバーサイズを考慮するとした（IIa）[6]。
左鎖骨下動脈の被覆：DuBoseらの研究ではTEVARの41%で被覆を要した[9]。ATFの登録（TEVAR 364例）では、再建せずに被覆した97例で、被覆しなかった患者と比べて晩期の脳卒中と中枢神経の虚血性イベント（複合）が多く、麻痺・対麻痺に差はなかったが、再建して被覆したのは10例で、著者らも予備的なデータとしている[20]。この結果だけで全例の再建は支持できず、SVS 2026とESVS 2025が挙げる要因（左内胸動脈バイパス、左椎骨動脈の優位性と起始、脳・心臓・脊髄の灌流の危険）を術前の画像で確かめる（本稿の整理）[1][6]。
術中ヘパリン：VQIの655例では、術中ヘパリンを使った531例で院内死亡が少なく（5.1%対12.9%）、頭頸部外傷と損傷gradeを調整しても生存の良さと関連し（OR 0.31、95%CI 0.11〜0.86）、輸血や血腫の発生とは関連しなかった[21]。ただし使用群はISS 15以上が少なく（70.2%対90.5%）、重症の患者ほど使われなかった交絡が残る。用量と投与時期は抄録から分からず、進行する頭蓋内出血がある患者での安全性までは示していない（本稿の解釈）。頸部の鈍的血管損傷を合併したときの抗血栓治療は鈍的頸部血管損傷（BCVI）を参照。
8．若年者の長期成績と、TEVAR後の追跡
SVS 2011は、血管内修復の早期の利益が晩期合併症の懸念を上回るとしつつ、患者の若さと加齢による大動脈の形の変化から、修復後の自然経過は不確かだとした[11]。SVS 2026も、外傷に留置したステントグラフトの長期の耐久性は大部分が分かっていないとして術後の追跡画像を提案し（2C）、頻度・期間・方法は定まらず、若い患者では累積の被曝と費用が大きくなると指摘した[1]。
- Millら（2025、スウェーデン4施設、2001〜2021年）：TEVARを受けた95例（年齢中央値42歳、追跡期間の中央値6.1年）で、大動脈の再介入は86例中14例（16%、うちステントグラフトの抜去6例）に行われ、再介入を要した合併症はすべて初回治療から18か月以内に診断された。15年の推定全生存率は57%だった[22]。
- Brennerら（2017、単施設、TEVAR 88例）：追跡できた割合は1年62.1%、3年25%、5年13.6%で[23]、長期成績の研究は追跡から外れる患者の多さが限界になる（本稿の解釈）。
ESVS 2025は、TEVAR後の画像を1か月、1年、その後少なくとも5年続け、長期の追跡にはMRAを優先することを推奨する（いずれもクラスI）[6]。ゴアCTAGの電子添文も、長期の安全性と有効性は確立していないとして、全例に定期的な追跡を求める[7]。NOMとしたgrade 1の「ルーチンの画像は不要」を、TEVAR後の患者に当てはめない。
指針の比較表
| 論点 | SVS 2011[11] | SVS 2026[1] | EAST 2015[5] | ESVS 2025[6] |
|---|---|---|---|---|
| 軽微な損傷（SVSのgrade 1〜2） | type Iは画像を繰り返して経過観察、II〜IVは修復（2C） | 確定的NOM（1C） | 内科管理だけの治療は根拠不十分で推奨なし | 重症TBIのないESVS grade 1は降圧と追跡画像を伴うNOM（I）。重症TBIで降圧できなければステントグラフトを考慮してよい（IIb） |
| 修復の時期 | 他の重篤な損傷がなければ24時間以内、あれば他の損傷の治療直後、遅くとも退院前（2C） | 安定したgrade 3は24時間超（2C）。不安定の原因なら24時間以内・緊急（1B）。grade 4は緊急（1C） | 遅延修復を提案。効果的な降圧が必須（条件付き） | ESVS grade 2で高リスク所見がなければ24時間超（IIa）、あれば24時間以内（I）。ESVS grade 3は即時（I） |
| 血圧・心拍 | 推奨項目にない | grade 3はTEVARまで降圧（2C）。grade 1〜2＋TBIでは行わずTBIを優先（2C） | 本文で、降圧治療は収縮期を一般に120 mmHg未満に保つと説明 | 修復前は収縮期90〜110 mmHg・心拍100/分未満。ショックとTBIは除く（I） |
| 左鎖骨下動脈 | 選択的な再建（2C） | 実施可能性と左内胸動脈バイパスや左椎骨動脈の状態で判断（2C） | 扱っていない | ルーチンの再建は適応なし（IIIa）。灌流が損なわれる危険があれば再建（I） |
| 術中ヘパリン | ルーチンに、待機的TEVARより少量で（2C） | 術者の判断（2C）。TBI・実質臓器損傷の合併時は多職種で（best practice statement） | 扱っていない | 出血・血栓塞栓症・TBIの重症度を考えて個別に（IIa） |
| 治療後の画像 | 長期は胸部X線とMRAの組み合わせが望ましい可能性（本文） | TEVAR後は追跡画像（2C）。頻度・期間・方法は未確定 | 追跡の頻度は文献不十分で推奨なし | TEVAR後は1か月・1年・以後少なくとも5年（I）。長期はMRA（I） |
EASTの指針は2015年版が現行で、2026年9月23日に確認した改訂作業中の一覧に大動脈損傷の項目はなかった[24]。AASTとWSESが2025年12月に公表した主要な胸部血管損傷の共同指針[25]は本文を取得できず、表に含めていない。
根拠の比較表
| 出典（年） | デザイン | 対象 | 介入・比較 | 主な結果 | 限界と診療への意味 |
|---|---|---|---|---|---|
| Demetriades（2008）[19] | AAST多施設前向き観察 | 193例 | ステントグラフト125例対開胸68例 | ステントグラフトで死亡が低い（抄録の調整OR 8.42、95%CI 2.76〜25.69） | 非無作為化。機器関連合併症20.0% |
| Demetriades（2009）[2] | AAST多施設前向き観察 | 修復予定の178例 | 24時間以内109例対24時間超69例 | 24時間以内で死亡が高い（調整OR 7.78、95%CI 1.69〜35.70） | 交絡。CIが広い |
| DuBose（2015）[9] | 多施設後ろ向き（9施設） | 382例 | 治療法・grade別 | 大動脈関連死亡はgrade 1で0%、4で46.4%。TEVARは独立して低い（OR 0.21、95%CI 0.05〜0.88） | 死亡の多くは修復の機会の前 |
| Alarhayem（2021）[3] | 米国外傷データバンク後ろ向き | TEVAR 2,821例 | 24時間以内2,118例対以降703例 | 院内死亡9.8%対4.4%（調整OR 2.54、95%CI 1.66〜3.91） | 大動脈の形態を調整していない |
| Rudra（2023）[14] | メタ解析（7研究） | 4,177例 | 早期対遅延TEVAR | 早期で短期死亡が高い（RR 1.86、95%CI 1.26〜2.74） | 観察研究の統合 |
| Yadavalli（2024）[4] | VQI後ろ向き（逆確率重み付け） | TEVAR 1,016例（grade 4除外） | 待機102例対準緊急・緊急914例 | 周術期死亡3.9%対6.6%（OR 1.1、95%CI 0.27〜4.7）で有意差なし | 待機群が少ない。同等は示していない |
| Jinadasa（2022）[15] | 単施設後ろ向き | grade 1の83例 | 経過観察 | 完全消退57.8%、悪化8.4%（7例中6例は消退） | 対照群なし |
| Arbabi（2022）[16] | 国際前向き登録（ATF） | 内科管理114例 | 降圧を含む内科管理 | 介入10.5%、大動脈関連死亡0 | 対照群なし |
| Romijn（2026）[17] | メタ解析（9研究） | NOM 438例 | 平均37.7か月の追跡 | grade I〜IIで進行なし | 後ろ向き・観察研究のみ |
| Ho（2021）[21] | VQI後ろ向き | TEVAR 655例 | ヘパリンあり531例対なし124例 | 院内死亡5.1%対12.9%（調整OR 0.31、95%CI 0.11〜0.86） | 適応による交絡 |
| Romagnoli（2023）[20] | 国際前向き登録（ATF） | TEVAR 364例 | 左鎖骨下動脈の被覆：再建なし97例、あり10例 | 再建なしで晩期脳卒中が多い | 再建群10例。予備的 |
| Mohapatra（2021）[26] | VQI後ろ向き | TEVAR 619例（74施設） | 症例数の多い施設対少ない施設 | 院内死亡4.4%対8.6%（調整OR 0.44、95%CI 0.18〜1.09） | 有意差なし |
| Mill（2025）[22] | 多施設後ろ向き | TEVAR 95例 | 長期追跡 | 再介入16%、すべて18か月以内 | 少数 |
評価時点：DuBose、Alarhayem、Ho、Mohapatraは院内、Yadavalliは周術期と5年、Millは中央値6.1年、Romijnは平均37.7か月の追跡。Demetriadesの2研究の抄録には死亡の評価時点の明記がなく、Rudraらは「短期死亡」とだけ記す。表の数値は各期間内の割合として読む。
日本で実施するとき
国内の指針と分類
JATEC（外傷初期診療ガイドライン改訂第6版）は本文を取得できず、BTAIの記載は未確認である。公開されている改訂概要に大動脈に関する記載は見当たらなかった[27]。2020年改訂版の大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドラインも公開PDFを取得できず、外傷性大動脈損傷の記載は未確認である[28]。損傷分類は日本外傷学会の大血管損傷分類2008に、SVSのgradeを併記するとよい（第2節）[12]。
機器の電子添文と実施基準
厚生労働省は2008年の通知で、ゴアTAG胸部大動脈ステントグラフトシステムについて、講習などで十分な知識と経験をもつ医師が、胸部大動脈瘤に対する緊急の人工血管置換術ができる体制の医療機関で使うよう必要な措置を求め、再審査期間中の全例登録と使用成績調査を承認条件として示した[29]。現在の電子添文は次のとおりである。
- ゴアCTAG（2026年7月改訂 第6版）：使用目的は、胸部下行大動脈病変のうち解剖学的要件（ネック内径16〜42 mm、ネック長20 mm以上など）を満たす胸部大動脈瘤、外傷性胸部大動脈損傷、内科的治療が奏効しない合併症を伴うB型大動脈解離。警告欄で、施設と医師が日本ステントグラフト実施基準管理委員会の施設基準と実施医基準に適合することを求める[7]。
- RelayPro（2025年1月改訂 第4版）：使用目的は胸部下行大動脈瘤と合併症を有する急性B型大動脈解離で、外傷性大動脈損傷を有する患者は「有効性が確認されていないため」慎重に適用する対象に挙がる。施設と医師の基準への適合も求める[8]。
ほかの機器の使用目的と、委員会の施設基準・実施医基準の具体的な内容は未確認である（委員会のウェブサイトを閲覧できなかった）。使用目的や解剖学的要件を外れる使用は適応外になり得るため、機器の選択を含めて専門チームで判断する（本稿の解釈）。
保険の算定
K561 ステントグラフト内挿術は「1 血管損傷の場合」と「2 1以外の場合（イ 胸部大動脈 56,560点など）」に分かれ、通知では「1」は末梢血管用ステントグラフトで腸骨動脈以外の末梢血管の損傷を治療した場合に算定する（令和8年版、二次資料で確認）[30]。外傷性胸部大動脈損傷へのTEVARは胸部大動脈の区分と読めるが、算定は医事部門で確認する（本稿の解釈）。材料は「関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること」とされる（令和4年版の留意事項。現行版の文言は未確認）[31]。
国内のデータ
- 治療の推移：DPCデータ（2007年7月〜2013年3月、234病院、617例）で、院内死亡は血管内修復126例で5.6%、開胸修復76例で15.8%、修復なし415例で45.3%だった。血管内修復の割合は期間中に増え（P<0.001）、全体の粗死亡率に有意な変化はなかった（P=0.10）[32]。未調整の比較で、修復なしの群には修復前に亡くなった患者も含まれ得るため、治療効果の差としては読まない（本稿の解釈）。
- CTまでの時間：日本外傷データバンク（JTDB、2004〜2015年、胸部・腹部の鈍的大動脈損傷421例）で、来院からCT開始までが26分以内、27〜40分、41分以上の3群の救急外来での死亡は11/142、15/135、25/144で、最も遅い群の調整ORは2.832（95%CI 1.007〜7.960）だった。退院時までの死亡には有意差がなかった（調整OR 1.438、95%CI 0.735〜2.813）[33]。CTの遅れが患者の状態を反映している可能性もある（本稿の解釈）。grade別の治療成績や施設の症例数と転帰の関係を示す国内データは見つからず未確認である。
施設体制と、施設で決めておくこと
ESVS 2025は、BTAIの全患者を、大動脈の治療に24時間365日対応できる多専門の外傷センターへ紹介することを推奨する（クラスI）[6]。VQIの外傷TEVAR 619例（74施設）では、症例数の多い施設（年4.9件以上）で少ない施設（年2.4件以下）より院内死亡が低い傾向だったが（4.4%対8.6%、調整OR 0.44、95%CI 0.18〜1.09、P=.08）、有意ではなかった。著者らは安定した患者は修復前の転院で利益を得るかもしれないと結論したが[26]、統計の結果はそれより弱い（本稿の解釈）。施設では次の点を決めておきたい（編集上の整理）。
- 夜間・休日にTEVARを行える体制（実施医、部屋、機器とサイズの在庫）と、行えない場合の転院基準。
- 待機中の監視の場所と、血圧・心拍の目標を決める担当者。
- TBIや実質臓器損傷の合併時に、修復の時期と術中の抗凝固を協議する診療科（SVS 2026の推奨6c・6e）[1]。
- 退院時の追跡画像の予定（時期、方法、担当科）と、若年者の被曝への配慮。
まだ分からないこと
- 遅延修復そのものが生存を改善するのか。無作為化比較試験はなく、傾向スコアで調整すると死亡の差は見えなくなった[5][4]。
- 血圧・心拍の最適な目標。収縮期120 mmHg未満と90〜110 mmHg、心拍100/分未満を比べた研究はなく、TBI合併時の目標も合意による[6][1]。
- grade 1〜2の追跡画像の要否と回数。grade 1の画像を省く（SVS）か、リモデリングまで追う（ESVS）かで分かれる[1][6]。
- 若年者でのステントグラフトの10年を超える耐久性と、被曝を抑えた追跡法。外傷に留置したステントグラフトの長期成績は大部分が分かっていない[1][22]。
- 国内の実態と新しい指針。grade別の治療成績、夜間・休日の体制、JATECと2020年改訂版ガイドラインの記載、AAST–WSESの共同指針の推奨は確認できていない[25]。
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- 抄録のみ確認：[2] [9] [18] [19] [20] [23] [32] [33]（OpenAlexの単語データから復元した抄録）、[3] [4] [14] [15] [16] [17] [21] [22] [26]（出版社サイト。[4]は方法の定義の一部も確認）。本文中の数値は抄録にある範囲に限った。[33]は抄録の割合と件数が計算上一致しない箇所があるため、件数で示した。
- 公式情報・二次資料を確認：[13] 学会の発表、[29] PMDA掲載の通知、[24] EAST公式ページ、[27] 改訂概要、[30] [31] 点数表と材料の留意事項（二次資料）。
- 書誌のみ確認：[10]（分類の内容はSVS 2011の本文で確認）、[25]（抄録は序論のみで、推奨は未取得）。
- 未取得：SVS 2026の最終版本文と補足資料、SVS 2026の根拠となった系統的レビュー、AAST–WSESの共同指針の本文、JATEC改訂第6版と[28]の本文、日本ステントグラフト実施基準管理委員会の実施基準の本文、ESVS 2025の表10。
更新履歴
更新履歴を開く（全4件・最新：2026年9月26日）
- 2026年9月26日（表記）：確認範囲の記載を読者向けの表現に改め、関連記事と分野の一覧へのリンクを加えた（医学的内容は変えていない）。
- 2026年9月24日（著者確認）：著者（医師）が数値・用量・適用条件を含む医学的内容を確認した。確認日の表記を更新した。
- 2026年9月23日（改訂）：原著照合にもとづき全面改訂。SVS 2026部分改訂の書誌（J Vasc Surg 2026;83(5):1281-1290.e8）を確認し、13推奨の内容と強さを原文で照合した表を追加した。冒頭の要点、対象と扱わない範囲、SVS・ESVS・日本外傷学会の分類の違い、SVS 2011・EAST 2015・ESVS 2025との比較表、遅延修復・非手術管理・血圧管理・左鎖骨下動脈・術中ヘパリン・長期成績の主要研究の数値と限界、結論を弱める研究（傾向スコアで調整すると死亡差がなかった研究、施設の症例数で死亡差が有意でなかった研究）、国内の電子添文・実施基準・保険・国内研究、根拠の比較表、文献ごとの確認範囲を追加した。grade 2の追跡画像を「追跡CTAを1回」から原文どおり「少なくとも1回の追跡画像」に、grade 1〜2にTBIを合併した場合を「anti-impulse療法を推奨しない」から「行わないことを提案（条件付き）」に改めた。初版で講演の論点として記載していた内容は、原著で確認できた範囲に置き換えた。理由：文献がSVS 2026の書誌と公式発表、EAST 2015の3件に限られ、遅延TEVARや血圧目標の根拠となる原著と数値、冒頭の要点、国内での適用、DOI/PMID、比較表、確認範囲と更新履歴が不足していたため。
- 2026年9月20日（初回公開）：教育講演の論点を出発点に、SVS 2026部分改訂の書誌と公式発表、EAST 2015の3文献で構成した初版を公開（文献確認日は2026年9月19日）。
本記事は医療従事者への教育および一般的な医学情報の提供を目的としており、個々の患者に対する診断・治療を代替するものではありません。実際の診療では、各施設のプロトコルおよび最新の診療ガイドラインをご確認ください。
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