凝固・線溶に関する知識を徹底的におさらい

著者：外傷外科医ベル（PTD ZERO）／医学的内容の最終確認日：2026年9月26日（著者確認）。本改訂の文献照合（2026年9月25日）はAIを用いた編集作業で行い、数値・用量・適用条件を含む医学的内容は著者（医師）が確認した。外部の専門医による査読・監修は受けていない。確認範囲は記事末に文献ごとに示す。

まず押さえる要点

1. PT/INRとAPTTは「凝固が始まるまで」を血漿で測る検査で、止血のすべては映らない。血小板の働き、血餅の強さ、線溶、第XIII因子は別の検査で補う。外傷では欧州外傷出血ガイドライン第6版が、PT比（PTr）1.2超を外傷性凝固障害、1.5超を重症の目安としている[1]。来院時に凝固障害を示す外傷患者は、定義と対象によって約4分の1〜3分の1と報告されている（24.4%、34.2%など）[2][3]。
2. 粘弾性検査（ROTEM・TEG）の外傷用の閾値は、観察研究で導かれた値で、転帰の改善で検証された値ではない。欧州6施設の成人外傷2,287例から、標準検査の異常を拾う感度70%を目安にFIBTEM CA5 10 mm（低フィブリノゲン血症）とEXTEM−FIBTEM CA5 30 mm（血小板減少）が、臨床転帰との関係からEXTEM LI30 85%・rTEG LY30 10%（線溶亢進）が示された[4]。これを組み込んだITACTICでは、標準凝固検査で補正する群と比べて主要評価（24時間後に生存かつ大量輸血なし）に有意差はなかった（67%対64%、OR 1.15、95%CI 0.76〜1.73）[5]。装置・試薬が違えば、数値はそのまま移せない。
3. DIC診断基準は、基準ごとに項目も対象も違う。ISTHの顕性DIC基準、日本救急医学会の急性期DIC診断基準、日本血栓止血学会のDIC診断基準2017年版、敗血症性凝固障害（SIC）は、同じ患者を同じように判定しない。外傷では失血・輸液・輸血で値が動く。日本血栓止血学会のDIC診療ガイドライン2024は、DICの合併にかかわらず、十分な止血が確認できていない外傷患者には抗凝固療法を行わないとしている[6]。
4. 海外の推奨と、国内の効能・用量を分けて確認する。外傷でのトラネキサム酸は「受傷3時間以内に1 gを10分、続けて1 gを8時間」が欧州指針の推奨（1A）だが[1]、国内のトランサミン注の添文の用量はこれと異なる[7]。フィブリノゲンHTの後天性低フィブリノゲン血症への効能は産科危機的出血と心臓血管外科手術の出血に限られ[8]、ケイセントラの効能はビタミンK拮抗薬の中和で、DICの患者には禁忌である[9]。アンチトロンビン製剤とトロンボモジュリン製剤はDICを効能にもち、使用の条件と禁忌がある[10][11]。
5. 検査値を正常にすることは目的ではない。出血源の制御と並行して、いま最も不足している止血の要素（フィブリノゲン、血小板、凝固因子、線溶の制御、カルシウム・体温・pH）を反復測定で見極める。結果を治療に結びつける院内の手順があって初めて、検査は役に立つ（本稿の解釈）。

この版の確認範囲と更新の要約

• 文献照合の最終確認日：2026年9月25日。原著・指針・電子添文との照合はAIを用いた編集作業で行った。外部の専門医による査読はなく、数値・用量・適用条件を含む医学的内容は、2026年9月26日に著者（医師）が確認した。
• 確認範囲：国内の電子添文22件（KEGG MEDICUS）、日本血栓止血学会誌の総説3件、ほか5件の論文は全文または本文を確認した。臨床研究の多くは抄録のみの確認である。欧州外傷出血ガイドライン第6版は推奨文の一部と定義文を、国内の大量出血の指針（2019年）とJATEC改訂第6版の改訂概要は同日の関連記事の検証記録を用いた。JATEC第6版の本文、輸血療法実践ガイドの外傷の節、国内指針第2版と日本血栓止血学会DIC診断基準2017年版の本文、ISTH顕性DIC基準の原典は取得できていない。文献ごとの内訳は記事末の「文献照合の最終確認日・確認範囲」に示す。
• 今回の改訂（2026年9月25日）で変えたこと：冒頭の要点、対象と扱わない範囲、根拠の比較表（15研究）、指針の比較表、日本で実施するとき、まだ分からないことを加えた。粘弾性検査の閾値の由来、DIC診断基準の違い、止血と抗血小板に使う薬剤の国内添文を原典で照合して書き直した。出典を確かめられなかった数値（防ぎ得た死に占める出血の割合、凝固反応の増幅の倍率、検査の「基準値の目安」、凝固因子の一部の半減期、抗血小板薬の中止後の回復日数など）は削除した。理由：結論の要点、試験の比較、確認日の関係が読み取れず、出典のない数値が残っていたため。
• それ以前の版：2026年7月27日に公開（旧版冒頭の「最終確認 2026年7月27日」）。2026年9月14〜15日に「2026年のエビデンス増補」を追加（旧版の表記は「エビデンス増補：2026年9月14日」）。公開ページの更新日は2026年9月23日と表示されるが、本文の保存記録（リビジョン）の最後は9月20日で、9月23日に何が変わったかは確認できていない。

対象と扱わない範囲

対象：成人の外傷・救急・周術期で、出血と凝固検査の解釈に関わる医療者（研修医、救急医、外科医、麻酔科医、集中治療医など）。止血の生理、検査の読み方、DIC診断基準、止血に使う薬剤の基礎を扱う。

扱わない範囲：

• 外傷性凝固障害の病態仮説と、トラネキサム酸・製剤の主要な無作為化試験の詳細は外傷性凝固障害（TIC）の記事で扱う。本稿は検査の読み方に必要な範囲に絞る。
• 大量輸血プロトコルの起動基準、製剤比、国内の単位換算、全血輸血は大量輸血プロトコル（MTP）の記事で扱う。
• 抗凝固薬・抗血小板薬の中和薬の用量と試験の詳細は抗凝固薬内服中の外傷の記事で扱う。
• 外傷後の静脈血栓塞栓症予防（外傷後VTE予防の記事）、麻酔管理（外傷麻酔の記事）。
• 旧版の「2026年のエビデンス増補」で触れていた輸血・蘇生の試験（PROPPR、SWiFT、TOWAR、PATCH-Trauma、HEMOTION、TRAIN）と、止血までの血圧目標・保温・血液製剤の加温は、大量輸血プロトコル（MTP）の記事、外傷性凝固障害（TIC）の記事、外傷麻酔の記事で扱う。本稿ではこれらの結果を繰り返さない。
• 小児・新生児、産科のDIC、先天性出血性疾患・血栓性素因の診断と長期管理。これらは血液内科・専門施設と連携する領域である。

1．止血の三つの段階と、検査が見ている範囲

止血は、血小板が損傷部に集まる一次止血、凝固因子の反応でトロンビンが生じフィブリンの網ができる二次止血、役目を終えたフィブリンを分解する線溶の三つに分けると整理しやすい。三つは順番に起きるのではなく重なって進む。たとえば凝固の反応は、組織因子をもつ細胞の上で始まり、活性化した血小板の表面で大量のトロンビン生成に至る[12]。トロンボモジュリンと結合したトロンビンはTAFIを活性化して線溶を抑える[13]。

段階	主に関わるもの	主に評価する検査	PT・APTTで見えるか
一次止血	血小板、von Willebrand因子（vWF）	血小板数、血小板機能検査、粘弾性検査の血小板の寄与	見えない（PT・APTTは血漿の検査）
二次止血	凝固因子、トロンビン、フィブリノゲン、カルシウム	PT/INR、APTT、フィブリノゲン（Clauss法）、粘弾性検査	凝固が始まるまでの時間を見る。第XIII因子の異常は映らない
線溶	プラスミノゲン、t-PA、PAI-1、α2-アンチプラスミン、TAFI	FDP、Dダイマー、PIC、粘弾性検査の溶解の指標	見えない

本稿の解釈出血の様子も手がかりになる。皮膚・粘膜からにじむ出血は一次止血、深部の血腫や、いったん止まってから再燃する出血は二次止血の異常を疑う、というのが教科書的な目安である。ただし外傷の出血は損傷部からの外科的出血が主であり、出血の様子だけで原因を決めない。

なぜ外傷で凝固を学ぶのか

研究結果来院時点ですでに凝固検査が異常な外傷患者は少なくない。英国の後ろ向き研究では、連続1,867例のうちデータのそろった1,088例の24.4%に凝固障害があり、死亡は凝固障害あり46.0%、なし10.9%だった[2]。米国のレベルI外傷センター1施設の登録では、来院時のPT異常が28%（10,790例中2,994例）、PTT異常が8%（10,453例中826例）だった[14]。ドイツの外傷登録8,724例では、Quick値70%未満かつ／または血小板10万/µL未満が34.2%だった[3]。凝固障害の定義が研究ごとに違うため、一つの頻度にまとめない。

受傷から数時間の凝固障害には、組織損傷とショック、プロテインC経路、内皮、線溶などの関与が考えられているが、仮説の検証状況は外傷性凝固障害（TIC）の記事で詳しく扱う。

2．一次止血：血小板は「数」と「働き」を分けて考える

血管が傷つくと、露出した内皮下組織にvWFを介して血小板が粘着し、活性化した血小板どうしが凝集して最初の血栓をつくる。活性化した血小板の表面は、凝固因子の複合体が組み上がる場にもなる。Hoffmanらは、大量のトロンビンが血小板の表面で生成されると説明している[12]。一次止血と二次止血は、血小板の膜の上でつながっている。

抗血小板薬は一次止血のそれぞれの段階に作用する。低用量アスピリンはシクロオキシゲナーゼ-1（COX-1）を阻害し、血小板はこの酵素を再合成できないため、その作用は不可逆的である[15]。P2Y12阻害薬はADP受容体を抑え、クロピドグレルとプラスグレルは不可逆的、チカグレロルは可逆的に作用する[16][17][18]（薬剤ごとの整理は10節）。本稿の解釈どの薬もPT・APTTを動かす薬ではないため、標準の凝固検査が正常でも抗血小板作用は残りうる。

本稿の解釈血小板数は「数」を示すだけで、働きは分からない。研究結果試験管内の検討では、33℃では37℃と比べて凝固酵素の活性の低下はわずかで有意ではなかったが、血小板の凝集・粘着は有意に低下し、33℃未満では両方が低下した[19]。体温が下がると、数が保たれていても血小板の働きが落ちうる。

血小板の働きを外傷の現場で評価する手段は限られる。粘弾性検査では、組織因子で活性化したEXTEMと、血小板の機能を抑えてフィブリン成分だけを見るFIBTEMの差が血小板の寄与の目安になる[20][4]。専用の血小板機能検査装置もあるが、外傷での治療閾値は本稿の確認範囲では確立していない（本稿の解釈）。

3．凝固カスケードと細胞基盤モデル

古典的なカスケード：PTとAPTTを読むための地図

古典的な「カスケード（滝）」の図式では、組織因子（TF）と第VII因子から始まる外因系、第XII因子から始まる内因系、第X因子から先の共通系に分ける。PTは外因系と共通系（第VII・X・V・II因子、フィブリノゲン）、APTTは内因系と共通系（第XII・XI・IX・VIII・X・V・II因子、フィブリノゲン、プレカリクレイン、高分子キニノゲン）の異常で延長する。第XIII因子（フィブリンを架橋する）の異常はどちらにも映らない。この図式は、検査の結果を読むための地図として今も役に立つ。なお、PT・APTTがどの因子を反映するかは教科書的な整理であり、本改訂では個別の原典と照合していない。

一方で、この図式は生体内の止血とずれる。第XII因子やプレカリクレイン、高分子キニノゲンが欠乏するとAPTTは延長するが、出血傾向は示さない（教科書的な整理）。国内の症例報告も、先天性プレカリクレイン欠乏症は出血傾向に乏しく、凝固スクリーニング検査のAPTT延長で見つかることが多いと述べている[21]。APTTの延長と出血歴のなさが食い違うときに考える組み合わせである。

細胞基盤モデル：生体内ではどこで反応が起きるか

研究結果HoffmanとMonroe（2001年）は、凝固を液体の中の「カスケード」ではなく、細胞の表面で重なり合って進む三つの段階として説明した。①組織因子をもつ細胞の上で起こる開始、②血小板と補因子が活性化されて大量のトロンビン生成の準備が整う増幅、③血小板の表面で大量のトロンビンが生成される伝播である[12]。

本稿の解釈このモデルに沿うと、大量のトロンビン生成には、足場となる活性化血小板、補因子（第V・VIII因子）、基質のフィブリノゲン、そして凝固因子を膜につなぐカルシウムが要る。大量出血でどれが欠けているかを考えることが、補充の設計につながる。旧版に載せていた「1分子の第IXa因子が約46分子の第Xa因子を生む」などの増幅の倍率は、出典を確認できなかったため削除した。

抗凝固の仕組み：アンチトロンビンとプロテインC系

• アンチトロンビン（AT）：AT製剤の添文は、トロンビン、活性型の第X因子、第XII因子などと複合体をつくることで、これらの活性を阻害すると推察されると記載している[10]。ヘパリンはATを活性化し、トロンビンをはじめ第IXa〜XIIa因子やカリクレインの阻害を通じて凝固を抑える[22]。ATが低下していると、ヘパリンの効果が弱まることがある（本稿の解釈）。
• プロテインC系：トロンボモジュリンと結合したトロンビンがプロテインCを活性化し、活性化プロテインCが活性型第V・VIII因子を不活化してトロンビン生成を抑える[11]。同じトロンビンが、単独では凝固を進め、トロンボモジュリンと結合すると凝固を抑え（プロテインC）、線溶も抑える（TAFI）[13]。
• 外傷との関係：単施設の前向き研究（208例、来院10分以内に採血）で、塩基欠乏の増大は可溶性トロンボモジュリン高値とプロテインC低下に関連し、プロテインC低下はPT・PTTの延長と線溶亢進に関連した。著者らは、早期の外傷性凝固障害は組織の低灌流があるときだけ起こり、凝固因子の有意な消費なしに起こるように見え、トロンボモジュリン-プロテインC経路の変化と矛盾しないと述べた（抄録）[23]。

体温とpHは、検査値に出にくい

研究結果試験管内の検討では、pHを7.4から7.0に下げると、第VIIa因子の活性は90%超、第VIIa因子/組織因子複合体の活性は60%超低下した。33℃では、第VIIa因子/組織因子複合体の活性の低下は20%だった[24]。低体温では、上述のように血小板の働きが先に落ちる[19]。

本稿の解釈標準の凝固検査は、患者の体温やpHではなく決められた条件で測定するため、低体温やアシドーシスの影響は結果に現れにくい。検査値が大きく崩れていないのに術野の出血が止まらないときは、体温・pH・カルシウムを同時に確認する。旧版の「体温33℃で凝固因子活性が実質的に3〜4割低下」は、上記の検討（33℃での酵素活性の低下はわずか）と一致しないため削除し、「pH 7.1で第VIIa因子/組織因子複合体の活性が大きく落ちる」は、原著の条件（pH 7.0）に合わせた。

4．凝固因子：欠けたとき、どの検査がどう動くか

ビタミンK依存性の凝固因子は第II・VII・IX・X因子で、抗凝固側のプロテインC・SもビタミンKに依存する。ワルファリンや、ビタミンK欠乏ではこれらがそろって低下する。下の表の半減期は、確認できた電子添文の値に限った。条件（製剤を投与したあとの健康成人など）が異なるため、生理的な半減期そのものとして扱わない。空欄は今回確認できなかったものである。

因子	ビタミンK依存	PT	APTT	半減期（出典の条件）	外傷・救急で考えること
I（フィブリノゲン）	—	著しい低下で延長	著しい低下で延長	3.3〜4.2日（先天性低フィブリノゲン血症3例に6 gを投与後）[8]	出血・希釈・消費・線溶で低下する。量はClauss法で測る。炎症では上がるため、出血で急に下がる動きに注意する
II（プロトロンビン）	○	延長	延長	59.7時間（健康成人15例、PCC 50 IU/kg投与後）[9]	ビタミンK欠乏、ワルファリン、肝障害
V	—	延長	延長	—	肝障害、消費
VII	○	延長（単独でも）	正常	4.2時間（同上）[9]	半減期が短いため、ビタミンK欠乏やワルファリン開始時にPTが先に延びやすい（本稿の解釈）
VIII	—	正常	延長	—	血友病A、後天性血友病A（自己抗体）
IX	○	正常	延長	16.7時間（同上）[9]	血友病B、ビタミンK欠乏
X	○	延長	延長	30.7時間（同上）[9]	ビタミンK欠乏、ワルファリン
XI	—	正常	延長	—	先天性欠乏
XII、プレカリクレイン、高分子キニノゲン	—	正常	延長	—	出血傾向を示さない。APTT延長と出血歴のなさが食い違うときに考える
XIII	—	正常	正常	6.9〜13.2日（平均10.1日、先天性第XIII因子欠乏症患者4例に投与後）[25]	PT・APTTが正常でも出血しうる。製剤の効能には先天性と後天性の第XIII因子欠乏による出血傾向が含まれる[25]
vWF	—	正常	延長することがある	—	von Willebrand病。デスモプレシン静注の効能は、軽症〜中等症の血友病A（第VIII因子活性2%以上）とvon Willebrand病（Type I・IIA）の患者の、自然発生性出血・外傷性出血・抜歯時と手術時の出血の止血管理である[26]
プロテインC・S	○	—	—	C 47.2時間、S 49.1時間（健康成人15例、PCC投与後）[9]	抗凝固側の因子もビタミンKに依存する

旧版の表にあった先天性疾患の頻度や民族差、遺伝子変異の説明（第VII因子欠乏症が稀少な因子欠乏で最多、第XI因子欠乏とアシュケナージ系、第V因子Leidenと日本人など）は、今回出典を確認できなかったため削除した。個々の先天性疾患の診断は血液内科と相談する。

5．線溶系：t-PA、PAI-1、α2-アンチプラスミン、TAFI

• プラスミノゲンとt-PA：プラスミノゲンは、クリングル構造のリジン結合部位とフィブリンのC末端のリジンを介してフィブリンに結合し、そこでt-PAによってプラスミンになる[13]。線溶は、フィブリンがある場所で効率よく進むように調節されている。
• PAI-1：t-PAの特異的なインヒビターである[13]。
• α2-アンチプラスミン（α2-プラスミンインヒビター）：プラスミンと1対1の複合体（PIC）をつくり、プラスミンの活性を不可逆的に中和する。PICを測ると、プラスミンの生成量を間接的に把握できる[27]。活性型第XIII因子は、フィブリンどうしと、フィブリンとα2-アンチプラスミンを架橋する[13]。
• TAFI：トロンボモジュリンに結合したトロンビンによって活性化され、フィブリンのC末端のリジンを切断して線溶を抑える[13]。
• トラネキサム酸：プラスミンのリジン結合部位に強く結合し、プラスミンやプラスミノゲンがフィブリンに結合するのを阻止する[7]。凝固を進める薬ではなく、できた血栓が溶けるのを抑える薬である。

FDPとDダイマーの違い

FDPは、プラスミンを主とする酵素がフィブリノゲンと架橋化フィブリンを分解して生じる、多様な分子の集まりである。Dダイマーは、架橋化フィブリンが分解されて生じる断片で、第XIII因子による架橋で隣り合うD領域どうしが結合したまま残る部分を測る[27]。急性前骨髄球性白血病、一部の固形がん、t-PAなどによる血栓溶解療法のように、フィブリンの生成を起点とせずに大量のプラスミンが生じる病態では、FDPが著しく増えてもDダイマーが低値にとどまる「乖離」がみられ、FDPの多くはフィブリノゲンの分解産物と考えられる[27]。研究結果単独の頭部外傷92例の後ろ向き研究では、DICの患者でFDP/Dダイマー比が高く、著者らはフィブリノゲンの分解を伴う線溶亢進型のDICを示唆すると述べた[28]。

Dダイマーは測定系ごとに使うモノクローナル抗体と標準物質が異なり、単位の換算にはおおむね「1 DD＝2 FEU」の関係式が用いられる[27]。施設間や文献間で数値を比べるときは、測定系と単位を確かめる。本稿の解釈外傷では組織損傷そのものでDダイマーが上がるため、Dダイマー陰性で静脈血栓塞栓症を除外できる場面は限られる。

外傷の線溶：亢進とシャットダウン

研究結果レベルI外傷センター1施設のISS 15以上の外傷180例のTEGでは、受傷後の線溶はシャットダウン64%、生理的18%、亢進18%に分かれ、死亡は生理的線溶群3%、亢進群44%、シャットダウン群17%だった（p=0.001）。著者らは、死亡は30分後の溶解率（LY30）が0.81〜2.9%の範囲で最も低いU字型に分布したと結論した（抄録の群の定義の表記は生理的0.081〜2.9%、シャットダウン0〜0.08%で、結論の数値と桁が合わない）[29]。2施設2,540例（ISS 15超）では、LY30 0.8%以下をシャットダウン、0.9〜2.9%を生理的、3%以上を亢進と定義し、それぞれ46%、36%、18%、死亡は22%、14%、34%だった。調整後のオッズ比は亢進3.3（95%CI 2.4〜4.6）、シャットダウン1.6（同1.3〜2.1）である[30]。

反対の結果もある。カナダの1施設の後ろ向き研究（来院時にROTEMを測った重症外傷550例）では、最大溶解率3.5%未満をシャットダウンと定義したが、シャットダウンは死亡と独立に関連しなかった（OR 0.61、95%CI 0.28〜1.33、P=.21）。著者らは、生命を脅かす外傷への適応的な反応かもしれないと述べている[31]。

粘弾性検査は軽度〜中等度の線溶亢進を捉えにくい。連続303例の前向き研究では、粘弾性検査で高度の線溶を示したのは5%で、57%は粘弾性検査で溶解を示さないまま、プラスミン-アンチプラスミン複合体が正常の2倍を超えていた。線溶の活性化があった患者の28日死亡は12%、なかった患者は1%だった（P<0.001）[32]。国内の総説も、現時点では軽度または中等度の線溶亢進を粘弾性検査で診断するのは困難であるとしている[20]。

DICの研究では、Gandoらが外傷早期の線溶の強いDICを「線溶亢進型（fibrinolytic phenotype）」と呼び、受傷24〜48時間後にはPAIの作用で「血栓型（thrombotic phenotype）」に変わると報告している[33]。本稿の解釈変化の時刻は患者ごとに異なり、トラネキサム酸の投与期限（受傷3時間）を、各患者の病型が切り替わる時刻と同じものとして扱わない。

6．標準凝固検査の読み方

基準値について：PT、APTT、フィブリノゲン、FDP、Dダイマー、AT活性、TAT、PICの基準範囲は、施設が使う試薬・装置ごとに設定される。旧版に載せていた「基準値の目安」は出典を確認できなかったため外した。判断に使う数値は、以下に出典つきで示す閾値（指針、DIC診断基準）と、自施設の基準範囲を照らして使う。

検査	何を見ているか	動く主な理由	外傷で読むときの注意
PT／PT-INR	外因系と共通系	ビタミンK欠乏、ワルファリン、肝障害、希釈、消費	欧州指針はPTr 1.2超を外傷性凝固障害、1.5超を重症とする[1]。ITACTICも標準検査群でPTr 1.2超を異常とした[5]
APTT	内因系と共通系	ヘパリン、血友病、ループスアンチコアグラント、インヒビター、第XII因子などの欠乏	頻度はPT異常より少ないが、登録研究では死亡との調整後の関連はPTT異常のほうが強かった（調整OR：PT 1.35、PTT 4.26）[14]
フィブリノゲン（Clauss法）	血漿中のフィブリノゲンの量	出血、希釈、消費、線溶。炎症では上がる	国内の2019年の指針は、150 mg/dL未満を伴う外傷の大量出血でクリオプレシピテートまたはフィブリノゲン濃縮製剤の投与を弱く推奨する（2C）[34]
血小板数	一次止血の「数」	出血、希釈、消費	数が保たれていても、抗血小板薬や低体温で働きは落ちうる（本稿の解釈）[19]
FDP・Dダイマー	線溶で生じた分解産物	線溶、DIC、血腫、手術	フィブリノゲンの分解が主の病態では、FDPが著増してもDダイマーは低値にとどまる。Dダイマーは測定系と単位を確認する[27]
AT活性	抗凝固の予備力	消費、肝障害、喪失	AT製剤（ノイアート）の効能のDICでは、ATが正常の70%以下に低下した場合に、ヘパリン持続点滴のもとで投与する[10]
TAT・PIC	凝固と線溶が活性化した痕跡	採血手技、時間経過	TATの半減期は10〜15分とPICより短い。採血に時間を要したり、クエン酸との混和が不十分だとPICが高値になる[27]。単独でDICを確定・除外しない
抗Xa活性	ヘパリン類・Xa阻害薬の作用	薬剤ごとに校正が必要	低分子ヘパリン（クレキサン）の添文は、通常の凝固検査の感度は比較的低いとしている[35]。アピキサバンの添文は、PT、INR、aPTTなどは抗凝固能をモニタリングする指標とはならないとしている[36]
第XIII因子活性	フィブリンの架橋	先天性・後天性の欠乏	PT・APTTが正常なのに、遅れて出血を繰り返すときに考える

旧版の表にあった「トロンビン時間が正常ならダビガトランの作用はほぼ否定できる」「出血時間は術前スクリーニングとして推奨されない」は、今回出典を確認できなかったため外した。

PTとAPTTの組み合わせで考える

本稿の解釈次の表は、上のカスケードの地図から導かれる教科書的な整理で、確定診断の手順ではない。

PT	APTT	考える部位	主な原因
延長	正常	外因系（第VII因子）	ビタミンK欠乏の初期、ワルファリンの導入期、先天性第VII因子欠乏
正常	延長	内因系	ヘパリン、第VIII・IX・XI因子の欠乏、後天性血友病A、ループスアンチコアグラント、第XII因子などの欠乏（出血しない）
延長	延長	共通系または複数の因子	大量出血・希釈、DIC、重い肝障害、進んだビタミンK欠乏、ワルファリン過量、著しい低フィブリノゲン血症
正常	正常	標準検査に映らない部分	第XIII因子欠乏、血小板の数・働きの異常、軽いvon Willebrand病、血管の問題、線溶亢進、直接経口抗凝固薬（アピキサバンの添文はPT・aPTTを指標にしないとしている[36]）

採血そのものが結果をつくる

研究結果国内では、クエン酸濃度が通常の2倍以上になっていた不良な採血管で、APTTの延長が続いた事例が報告されている[37]。日本検査血液学会の標準化委員会のワーキンググループは2016年に「凝固検査検体取扱いに関するコンセンサス」を発表したが、広島県の検査施設へのアンケートでは、その認知度は18.3%だった[38][37]。本稿の解釈採血管の中の血液とクエン酸の比が崩れると（採血量の不足など）、凝固時間は偽って延長しうる。ヘパリンを流していたラインからの採血や、輸液の混入も結果をゆがめる。説明のつかない凝固異常を見たら、まず採血の経路と手技を確かめ、必要なら採り直す。旧版の「ヘマトクリット55%以上ではクエン酸量を補正」は、数値の出典を確認できなかったため外した。

外傷で標準凝固検査を読むときの限界

本稿の解釈大量の輸血をしている間は、採血した時点の値と結果が返ってきた時点の状態が違う。PT・APTTは血漿で凝固が始まるまでの時間を測る検査で、血小板の寄与、血餅の強さ、線溶は分からない。この限界を補う目的で粘弾性検査が使われるが、次節のとおり、それで転帰がよくなるかは試験によって結果が分かれる。

7．粘弾性検査（ROTEM・TEG）の読み方と外傷での閾値

粘弾性検査は、全血の中で血餅ができ、硬くなり、溶けるまでを連続して測る。ROTEMの各指標は次のように定義されている[20]。

見ているもの	ROTEM	TEG	ROTEMの定義	低下・延長で考えること
凝固が始まるまで	CT	R	測定開始から初期のフィブリン産生（振幅2 mm）まで	凝固因子の不足、抗凝固薬（ヘパリンはヘパリナーゼ入りの検査と比べる）
血餅が硬くなる速さ	CFT、α角	K、α角	CTの確定から振幅が20 mmになるまで	フィブリノゲン、血小板
血餅の強さ	CA5（A5）、MCF	MA	MCFは振幅の最大値[20]。CA5は5分後の振幅（clot amplitude）[39]	FIBTEMが低ければフィブリノゲン、FIBTEMが保たれEXTEMが低ければ血小板を考える[20][4]
溶解	ML、LI30	LY30	MLは検査終了時点の振幅の減少幅のMCFに対する百分率	線溶亢進。ただし軽度〜中等度の線溶は捉えにくい[20][32]

ROTEMの試薬は、EXTEM（組織因子で活性化）、INTEM（エラジン酸で接触系を活性化）、FIBTEM（組織因子にサイトカラシンDを加えて血小板の働きを抑え、フィブリン重合を見る）、APTEM（組織因子にトラネキサム酸またはアプロチニンを加え、線溶を止めた対照になる）、HEPTEM（エラジン酸にヘパリナーゼを加える）である[20]。TEGの指標はR（reaction time）、K（clot kinetics）、MA（maximum amplitude）で[20]、それぞれROTEMのCT、CFT、MCFに相当する（本稿の整理）。ClotProは6チャネルで同時に検査できる[20]。

外傷での閾値はどこから来たか

目的	ROTEM	TEG	出典と条件
外傷性凝固障害（INR>1.2）の検出	EXTEM CA5 41 mm	rTEG MA 64 mm	欧州6施設・成人外傷2,287例（2008〜2013年）の来院時データ。感度80%で設定[4]
低フィブリノゲン血症（2.0 g/L未満）	FIBTEM CA5 10 mm	FF TEG MA 19 mm	同上。感度70%で設定。FIBTEM CA5が最も曲線下面積が大きかった[4]
血小板減少（100×109/L未満）	EXTEM−FIBTEM CA5 30 mm	rTEG MA−FF MA 46 mm	同上[4]
線溶亢進	EXTEM LI30 85%	rTEG LY30 10%	同上。溶解の指標と臨床転帰の関係から設定[4]
外傷性凝固障害の検出・大量輸血の予測	EXTEM CA5 37 mm以下（凝固障害の検出率66.3%）、40 mm以下（大量輸血を72.7%で予測）。FIBTEM CA5 8 mm以下（検出率67.5%）、9 mm以下（77.5%で予測）	—	英・デンマーク・ノルウェーの4施設、808例。凝固障害はINR>1.2、大量輸血は24時間で赤血球10単位以上[39]
線溶の3分類	—	LY30：0.8%以下（シャットダウン）、0.9〜2.9%（生理的）、3%以上（亢進）	2施設2,540例（ISS 15超）[30]。ROTEMでは最大溶解率3.5%未満をシャットダウンとした研究がある[31]

本稿の解釈これらの閾値は「治療すると転帰がよくなる値」として検証されたものではなく、標準凝固検査の異常や大量輸血を拾う感度から決めた値である。装置や試薬が違えば、値はそのまま移せない。

Hagemoらは、自らの研究の限界として、大量輸血の例が49例（6.1%）と少なく信頼区間が広いこと、ROTEMの結果がすべての施設で臨床医に伏せられていたわけではないこと、生存者バイアスを除外できないこと、来院直後の1回の検体だけに基づくこと、臨床転帰への影響は調べていないことを挙げている[39]。

検査を変えると転帰は変わるか

研究結果ITACTIC：欧州7施設の無作為化試験で、出血の臨床徴候により大出血プロトコルを起動し赤血球輸血を始めた成人外傷を、受傷3時間以内かつ救急外来到着1時間以内に無作為化した。経験的な大出血プロトコルに、粘弾性検査に基づく補正（201例）と標準凝固検査に基づく補正（195例）を上乗せして比べた。主要評価の「24時間後に生存かつ大量輸血（赤血球10単位以上）なし」は67%対64%（OR 1.15、95%CI 0.76〜1.73）、28日死亡は25%対28%（OR 0.84、95%CI 0.54〜1.31）で、いずれも有意差はなかった。事前に定めた頭部外傷74例のサブグループでは64%対46%（OR 2.12、95%CI 0.84〜5.34）だった[5]。著者らは、観察された差（3%）が予測（13%）より小さかったこと、無作為化の前から両群に経験的な輸血と止血治療が行われていたことを限界に挙げている[5]。

研究結果Gonzalez 2016：大学病院のレベルI外傷センター1施設で、TEGに基づく大量輸血プロトコルと標準凝固検査（INR、フィブリノゲン、血小板数）に基づくプロトコルを比べた実務的な無作為化試験（ITT解析111例：TEG 56例、標準検査55例、主要評価は28日生存）である。死亡は標準検査群20例（36.4%）、TEG群11例（19.6%）だった（P=0.049）。死亡の多くは来院6時間以内で、21.8%対7.1%だった（P=0.032）[40]。

本稿の解釈二つの試験は、比較した手順、施設数、経験的な製剤投与の強さが違う。ITACTICで有意差が出なかったことは「粘弾性検査は役に立たない」ことの証明でも、「標準検査と同等」の証明でもない。標準検査でも粘弾性検査でも、結果が出て治療に反映される手順を整えることが先に来る。

指針の位置づけ

• 指針欧州外傷出血ガイドライン第6版は、止血の早期かつ反復したモニタリングに、PT/INR・Claussフィブリノゲン・血小板数などの検査室の測定、ベッドサイドのPT/INR、粘弾性検査のいずれかまたは組み合わせを用いることを推奨する（1C）[1]。止血の治療は標準凝固検査の値と粘弾性検査の両方または一方に基づいて目標指向で続けることを推奨する（1B）[1]。トラネキサム酸の投与は粘弾性検査の結果を待たないことも推奨している（1B）[1]。
• 本稿の解釈粘弾性検査を使う場合も、前述のとおり軽度〜中等度の線溶は捉えにくい[32][20]。溶解の指標が正常であることは、線溶の活性化がないことの証明にならない。
• 国内では、2019年の大量出血の指針の外傷の推奨文に粘弾性検査の推奨は見当たらない（本稿の読み取り）[34]。2025年の第2版の外傷に関する推奨は本文を取得できず未確認である[41]。旧版の「国内第2版の外傷に対するVEM推奨は2C」は確認できなかったため削除した。

ほかにも測定方式の異なる装置（Quantra、Sonoclot、血小板機能検査装置、T-TASなど）があるが、本稿では外傷での性能や治療閾値を確認していない。旧版に載せていた装置ごとの特徴の説明は、出典を確認できた範囲がないため外した。血液ガス分析では、イオン化カルシウム、pH、乳酸、ヘモグロビンが数分で分かり、凝固に影響する条件を先に把握できる（本稿の解釈）。

8．DIC：病態と診断基準の読み方

指針国際血栓止血学会（ISTH）のDIC小委員会は2025年に、DICを「全身の凝固活性化、調節を失った線溶、内皮障害を特徴とし、微小血栓を生じる後天性の生命を脅かす血管内の障害」と定義し直した。あわせて、基礎疾患に応じて早期のDICを捉える基準をつくることと、後期の顕性DICの基準と点数の修正を提案している[42]。

研究結果DICは線溶の程度で性格が変わる。線溶抑制型（敗血症が典型。PAIが著しく増え、PICの上昇は軽度で、出血は比較的軽いが重い臓器障害が起こりうる）、線溶亢進型（急性前骨髄球性白血病、腹部大動脈瘤、前立腺癌など。TATとPICがともに著しく増え、PAIはほとんど上がらず、出血が強く臓器障害はまれ）、線溶均衡型（固形癌に多い。進行例を除き出血・臓器症状は比較的少ない）に分ける整理がある[33]。この分類は、同じ「DIC」でも治療の考え方が違う理由を説明する。

診断基準の違い

基準	主な対象	使う項目	判定	外傷で使うときの注意
ISTH 顕性（overt）DIC（2001年）[43]	DICを起こしうる基礎疾患のある患者	全般的な凝固検査を点数化する（項目と点数は、原典を今回取得できなかったため示さない）	—	後期の顕性DICを捉える基準と位置づけられ、2025年に定義の更新と点数の修正が提案された[42]
急性期DIC診断基準（日本救急医学会）[44]	救急・集中治療の患者	SIRSの基準と全般的な凝固検査。改訂版は予後の予測への寄与が小さかったフィブリノゲンを除いた[44]	フィブリノゲンを除いた合計4点が予後不良と強く関連した[44]（項目ごとの点数は本稿で未確認）	多施設前向き研究（血小板15万/µL未満の273例、28日死亡を評価）で、ISTH基準や旧厚生省基準より多くをDICと判定し、早期の診断に最も感度が高かった[44]。失血・輸液・輸血による血小板などの変化も点数に入る（本稿の解釈）
日本血栓止血学会DIC診断基準2017年版[45]	基礎疾患の型（基本型、造血障害型、感染症型）ごと	基本型：血小板数、FDP、フィブリノゲン、PT比、AT活性、凝固活性化の分子マーカー（TAT、SF、F1+2のいずれかの上昇）。肝不全では3点を減じる。造血障害型は血小板数を、感染症型はフィブリノゲンを点数に入れない[46]	2016年の提案では、基本型と感染症型は6点以上、造血障害型は4点以上でDIC[46]。提案論文は、感染症型の判定点を検証後に6点から5点へ変更しうるとしている[46]。2017年版の最終的な点数表は本文を取得できず未確認	提案論文は産科と新生児のDICには適用できないとしている[46]。外傷への適用は本稿では確認できていない
敗血症性凝固障害（SIC）[47]	敗血症	血小板数（10万〜15万/µL未満で1点、10万/µL未満で2点）、PT-INR（本文ではPT ratioとも表記。1.2超〜1.4以下で1点、1.4超で2点）、SOFAの4項目（呼吸・循環・肝・腎）の合計（1で1点、2以上で2点）	合計4点以上、かつ血小板数とPT-INRの点数の合計が2点を超える	敗血症の基準で、外傷の出血期に当てはめるものではない（本稿の解釈）

SICの基準は、遺伝子組換えトロンボモジュリンの市販後調査（2008年5月〜2010年3月）に登録された、敗血症と凝固障害をもつ国内患者1,498例の解析から提案された[47]。未確認ISTH顕性DIC基準の項目と点数、急性期DIC診断基準の項目ごとの点数は、今回原典を取得できなかったため本文に示していない。計算には、各学会の原典の表を使う。

外傷に当てはめるときの限界

• 指針日本血栓止血学会のDIC診療ガイドライン2024は、外傷について四つの問いを置いた。外傷性凝固障害と外傷性DICは独立した病態ではなく、外傷性凝固障害が重症化すると外傷性DICに移行するとした（背景疑問）。外傷によるDICの合併にかかわらず、十分な止血が確認できていない外傷患者に抗凝固療法を行わないとした（背景疑問）[6]。
• 指針同ガイドラインは、受傷直後にDICを含む凝固線溶異常を発症している、もしくは発症が予測される外傷患者に、新鮮凍結血漿を早期に投与することを強く推奨し（1B）、新鮮凍結血漿とともにクリオプレシピテートやフィブリノゲン濃縮製剤などを用いることを弱く推奨し（2B）、活性型第VII因子製剤を投与しないことを弱く推奨した（2D）。同じ患者に速やかにトラネキサム酸を投与することを強く推奨している（1B）[6]。
• 指針英国血液学会の2009年のDICの指針は、治療の要は基礎疾患の治療であり、血小板や血漿の輸血は主に検査値に基づいて行うべきではないとした。出血しPT・APTTが延長した患者には新鮮凍結血漿が有用なことがあり、新鮮凍結血漿で補正されない重度の低フィブリノゲン血症（1 g/L未満）にはフィブリノゲン濃縮製剤やクリオプレシピテートを使いうるとしている。また一般に、DICの患者を抗線溶薬で治療すべきではないとする一方、原発性の線溶亢進状態を特徴とするDICで重い出血がある患者には、トラネキサム酸などのリジン類似体を使いうるとしている（抄録で確認）[48]。
• 本稿の解釈外傷ではトラネキサム酸を支持する試験と指針があり[49][1][6]、「一般のDICでは抗線溶薬を使わない」という原則をそのまま当てはめない。逆に、慢性の線溶亢進型DICで議論される抗線溶薬と抗凝固薬の併用を、出血中の外傷に持ち込まない。DICスコアの陽性は抗凝固療法の開始理由にならず、陰性でも活動性出血の治療を遅らせない。どの基準のどの版で計算したかを、記録と引継ぎに残す。

9．止血に使う薬剤：作用点と国内の電子添文

用量の数字は、確認できた国内の電子添文の記載に限った。外傷での使い方が添文の効能・用量と一致しないものがあるため、「推奨」「効能」「院内の運用」を分けて確認する。

薬剤（代表的な国内製剤）	作用	国内の効能（添文の要約）	添文の用法・用量など	外傷での位置づけ
トラネキサム酸（トランサミン注）	プラスミンのリジン結合部位に強く結合し、プラスミン・プラスミノゲンのフィブリンへの結合を阻止[7]	全身性線溶亢進が関与すると考えられる出血傾向（白血病、再生不良性貧血、紫斑病等、手術中・術後の異常出血）ほか[7]	1日250〜500 mgを1〜2回に分けて静注・筋注。術中・術後等には1回500〜1,000 mgを静注、または500〜2,500 mgを点滴静注。トロンビン投与中は禁忌。腎不全では血中濃度が上がることがある[7]	欧州指針：出血またはその危険のある外傷患者に、できるだけ早く、可能なら搬送中から、受傷3時間以内に1 gを10分、続けて1 gを8時間（1A）[1]。JATEC第6版の改訂概要：受傷早期（1時間以内、遅くとも3時間以内）の投与を推奨に加えた[50]。DIC診療ガイドライン2024：1B[6]
フィブリノゲン濃縮製剤（フィブリノゲンHT）	基質の補充	先天性低フィブリノゲン血症の出血傾向。産科危機的出血と心臓血管外科手術の出血に伴う後天性低フィブリノゲン血症（血中フィブリノゲン150 mg/dL未満。心臓血管外科は人工心肺を用いた手術に限る）[8]	通常1回3 g（後天性で改善しない場合は同量を追加）。投与直前のフィブリノゲン値を必ず測定する。血栓塞栓症のリスクも考え、漫然と必要以上に投与しない[8]	外傷は効能に含まれない。欧州指針とDIC診療ガイドライン2024は、外傷の大量出血で濃縮製剤またはクリオプレシピテートを挙げている[1][6]
クリオプレシピテート	フィブリノゲンなどの補充	院内で新鮮凍結血漿から調製する製剤で、日本赤十字社の供給製剤の一覧には含まれない[51]	調製法と含有量は施設ごとに確認する	国内2019年の指針：フィブリノゲン150 mg/dL未満を伴う外傷の大量出血で投与を弱く推奨（2C）[34]
4因子含有プロトロンビン複合体（ケイセントラ）	第II・VII・IX・X因子（とプロテインC・S）の補充	ビタミンK拮抗薬投与中の患者の急性重篤出血時、または重大な出血が予想される緊急を要する手術・処置の施行時の出血傾向の抑制[9]	第IX因子として単回静注。PT-INR 2〜4未満：25 IU/kg（体重100 kg超は2,500 IU）、4〜6：35 IU/kg（同3,500 IU）、6超：50 IU/kg（同5,000 IU）。ビタミンK製剤の併用を考慮する。追加投与の有効性・安全性は検討されておらず、追加投与後に血栓塞栓性事象で死亡した症例がある。DICの患者には禁忌[9]	抗凝固薬を使っていない外傷への一律投与は支持されない。PROCOAGでは24時間の製剤使用量は減らず、血栓塞栓性事象が増えた[52]
アンチトロンビン製剤（ノイアート、アコアラン）	ATの補充	先天性AT欠乏に基づく血栓形成傾向、AT低下を伴うDIC[10][53]	ノイアート：ATが正常の70%以下に低下した場合、ヘパリン持続点滴のもとで1日1,500国際単位（または30国際単位/kg）。産科的・外科的DICなどの緊急処置では1日1回40〜60国際単位/kg[10]。アコアラン：DICでは、AT活性が正常の70%以下に低下した場合に、通常36国際単位/kgを1日1回、1日量72国際単位/kgを超えない[53]	出血期の外傷に限った推奨は本稿の確認範囲にない
トロンボモデュリン アルファ（リコモジュリン）	トロンビンによるプロテインCの活性化を促進[11]	DIC[11]	1日1回380 U/kgを約30分かけて点滴静注。重篤な腎機能障害では症状に応じて130 U/kgに減量する。頭蓋内出血、肺出血、消化管出血（継続的な吐血・下血、消化管潰瘍による出血）のある患者には禁忌（妊婦または妊娠している可能性のある女性も禁忌）[11]	十分な止血が確認できていない外傷患者には抗凝固療法を行わない（DIC診療ガイドライン2024）[6]
ヘパリン（ヘパリンナトリウム注）	ATを活性化し、トロンビンや第IXa〜XIIa因子などを阻害[22]	DICの治療、体外循環・カテーテル・輸血時などの血液凝固防止、血栓塞栓症の治療・予防[22]	用量は、全血凝固時間（Lee-White法）または全血活性化部分トロンボプラスチン時間（WBAPTT）が正常値の2〜3倍になるよう調節する。点滴静注法では1万〜3万単位を5%ブドウ糖液・生理食塩液・リンゲル液1,000 mLで希釈する。ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）があらわれることがあり、投与後は血小板数を測定する[22]	同上[6]
プロタミン（プロタミン硫酸塩静注）	ヘパリンの中和	ヘパリン過量投与時の中和、体外循環後のヘパリン作用の中和[54]	ヘパリン1,000単位に対して1.0〜1.5 mL（10〜15 mg）。1回5 mL（50 mg）を超えない量を10分以上かけて静注。急速投与で呼吸困難・血圧低下・徐脈[54]	中和試験で量を決める[54]
遺伝子組換え活性型第VII因子（ノボセブンHI）	—	インヒビターを保有する先天性血友病、後天性血友病、先天性第VII因子欠乏症、グランツマン血小板無力症の出血[55]	血栓症が起こることがある[55]	外傷は効能に含まれない。DIC診療ガイドライン2024は外傷で投与しないことを弱く推奨（2D）[6]
デスモプレシン（デスモプレシン静注4μg）	vWFと第VIII因子の放出（本稿の整理）	軽症〜中等症の血友病A（第VIII因子活性2%以上）とvon Willebrand病（Type I・IIA）の患者の、自然発生性出血・外傷性出血・抜歯時と手術時の出血の止血管理[26]	血友病Aは0.2〜0.4 µg/kg、von Willebrand病は0.4 µg/kgを生理食塩液約20 mLに希釈して10〜20分かけて静注。頭痛・冷感・嘔気などの水中毒症状に注意[26]	効能の「外傷性出血」は上記の疾患の患者に限られる。これらの疾患のない外傷患者の出血や、抗血小板薬に関連した出血は効能に含まれない[26]
ビタミンK（ケイツーN静注）	ビタミンK依存性因子の産生	クマリン系抗凝血薬投与中に起こる低プロトロンビン血症など[56]	クマリン系抗凝血薬投与中の低プロトロンビン血症などでは、成人1日1回10〜20 mgを静注。急速に投与するとショック症状があらわれることがあり、点滴静注が望ましく、静注する場合は緩徐に[56]	効果の発現には時間がかかるため、重篤な出血ではPCCと組み合わせる（抗凝固薬内服中の外傷の記事参照）
グルコン酸カルシウム（カルチコール注射液8.5%）	カルシウムの補充	低カルシウム血症に起因するテタニー・テタニー関連症状の改善など[57]	8.5 w/v%液として、成人0.4〜2.0 g（カルシウムとして1.8〜8.9 mEq）を1日1回緩徐に静注。セフトリアキソンナトリウムと配合しない[57]	大量輸血時の低カルシウム血症の補正は、効能の記載とは別に院内の手順で決める（本稿の解釈。11節参照）

研究結果トラネキサム酸の根拠：CRASH-2では、受傷8時間以内の出血またはその危険のある成人外傷20,211例で、4週以内の院内死亡がトラネキサム酸群14.5%、プラセボ群16.0%（相対リスク0.91、95%CI 0.85〜0.97）、出血による死亡が4.9%対5.7%（同0.85、0.76〜0.96）だった[49]。探索的な解析では、出血による死亡の相対リスクは受傷1時間以内の投与で0.68（95%CI 0.57〜0.82）、1〜3時間で0.79（0.64〜0.97）、3時間超で1.44（1.12〜1.84）だった[58]。3時間を過ぎてからの開始は、「効果がない」ではなく出血死の増加と関連した。頭部外傷のCRASH-3（GCS 12以下またはCTで頭蓋内出血があり、重大な頭蓋外出血のない成人）では、受傷3時間以内に治療した9,202例の頭部外傷関連死は18.5%対19.8%（相対リスク0.94、95%CI 0.86〜1.02）で有意差はなく、軽症〜中等症の0.78（0.64〜0.95）は重症度別の解析の結果である[59]。詳細は外傷性凝固障害（TIC）の記事を参照。

研究結果凝固因子を「早く・一律に」足す戦略：CRYOSTAT-2（英米26施設、非盲検）では、大出血プロトコルを起動した成人外傷1,604例で、標準治療に高用量クリオプレシピテート（3プール、フィブリノゲン6 g相当、無作為化から90分以内かつ受傷3時間以内）を加えても、28日全死亡は25.3%対26.1%（OR 0.96、95%CI 0.75〜1.23）で改善しなかった[60]。PROCOAG（仏12施設、二重盲検、324例）では、4因子PCC 1 mL/kg（第IX因子25 IU/kg）で24時間の製剤使用量は減らず（中央値12単位対11単位）、血栓塞栓性事象は35%対24%（相対リスク1.48、95%CI 1.04〜2.10）だった[52]。FiiRST-2（カナダ6施設、16歳以上）では、大出血プロトコルのパック1・2で、凍結血漿の代わりにフィブリノゲン濃縮製剤4 gとPCC 2,000 IUを用いても、24時間の同種血製剤の量で優越性は示されなかった（平均20.8単位対23.8単位、平均比0.87、片側97.5%CI 0.00〜1.19）。試験は中間解析で中止され、主解析は登録217例のうち137例である[61]。本稿の解釈これらは「低値を確かめてから補う」方針を否定する結果ではなく、誰に、いつ、何を足すかを検査で絞る必要性を示す。

10．抗血小板薬・抗凝固薬が検査値に与える影響

中和薬の選び方と用量、試験の詳細は抗凝固薬内服中の外傷の記事で扱う。ここでは、どの検査で作用が見え、どの検査では見えないかに絞る。休薬期間は添文の予定手術に対する記載で、緊急時に作用が消えている時期を示すものではない（本稿の解釈）。旧版の表にあった「中止後の機能回復の日数」「CYP2C19の遺伝子型と効果の減弱」などは、今回出典を確認できなかったため外した。

薬剤	作用	作用が見える検査	国内の特異的な中和手段	読み方と注意
低用量アスピリン	COX-1を阻害してトロンボキサンA2の合成を抑える。血小板はCOX-1を再合成できないため不可逆的[15]	血小板機能検査。PT・APTTでは見えない（本稿の解釈）	なし	添文は、手術・抜歯前1週間以内の患者では失血量が増えるおそれがあるとしている[15]
クロピドグレル、プラスグレル	活性代謝物がADP受容体P2Y12を不可逆的に阻害[16][17]	同上	なし（クロピドグレルの添文は、特異的な解毒剤は知られていないとしている）[16]	添文は、血小板凝集の抑制が問題となる手術では14日以上前の中止が望ましいとしている[16][17]
チカグレロル	P2Y12受容体の選択的かつ可逆的な拮抗薬[18]	同上	なし	添文は、手術では5日以上前の中止が望ましいとし、健康成人において血小板輸血はチカグレロルで阻害された血小板の作用を回復させず、出血例で臨床的な利益をもたらす可能性は低いとしている[18]
シロスタゾール	血小板と血管平滑筋のホスホジエステラーゼ3（PDE3）を選択的に阻害[62]	同上	なし	出血している患者（血友病、頭蓋内出血、消化管出血など）には禁忌[62]
ワルファリン	ビタミンK依存性因子の産生を抑える	PT-INR	PCC（ケイセントラ）とビタミンK[9][56]	ケイセントラの用量はINRで決まる[9]
未分画ヘパリン	ATを活性化	APTT、全血凝固時間、抗Xa活性	プロタミン[54]	ラインからの採血でヘパリンが混入すると偽って延長する（本稿の解釈）
低分子ヘパリン（エノキサパリン）	主に第Xa因子を抑える	抗Xa活性。通常の凝固検査は感度が比較的低い[35]	添文は過量投与時にプロタミンによる中和を挙げる[35]	APTTが正常でも作用は否定できない
ダビガトラン	トロンビンを直接阻害	aPTTなど。添文には、臨床試験でトラフ時のaPTTが80秒を超えると大出血が多かったとの記載がある[63]	イダルシズマブ（プリズバインド）[64]	添文は、透析患者を含む高度の腎障害（クレアチニンクリアランス30 mL/min未満）を禁忌としている[63]。腎機能を先に確かめる（本稿の解釈）
Xa阻害薬（アピキサバンなど）	第Xa因子を直接阻害	薬剤ごとに校正した抗Xa活性	アンデキサネット アルファ（オンデキサ）[65]	アピキサバンの添文は、PT、INR、aPTTなどは抗凝固能をモニタリングする指標とはならないとしている[36]。米国では2025年12月にアンデキサネットの販売終了が公表された[66]

研究結果抗血小板薬と血小板輸血：7日以上抗血小板薬を内服していた成人の、発症6時間以内のテント上の自然発症脳出血（GCS 8以上）を対象としたPATCH試験（輸血97例、標準治療93例）では、血小板輸血群で3か月後の死亡・要介助の方向への移行が多かった（調整共通OR 2.05、95%CI 1.18〜3.56）[67]。本稿の解釈これは外傷性の頭蓋内出血や、緊急手術を要する外傷性出血の試験ではないため、そのまま当てはめない。

本稿の解釈中和薬は「出血しやすさ」を戻すが、止血そのものではない。出血源の制御（手術、IVR、骨盤の固定など）が同時に進んでいなければ、中和は時間を稼ぐにとどまる。

11．カルシウムと、血液ガスで先に分かること

カルシウムは、ビタミンK依存性の凝固因子を血小板などの膜の表面につなぎ、凝固因子の複合体が組み上がるのを支える。採血管のクエン酸が凝固を止めるのも、血液製剤のクエン酸で血中のカルシウムが下がるのも、クエン酸がカルシウムと結合するためである。新鮮凍結血漿の電子添文は、短時間の大量輸血でクエン酸による血中カルシウムの低下やアシドーシスが起こりうるとしている[68]。

• 研究結果輸血の前から低い：救急外来到着時、輸血前の外傷患者を対象とした系統的レビュー（15研究）で、低カルシウム血症の有病率は56%（95%CI 37〜74%、異質性が大きい）、死亡との関連はOR 2.44（1.76〜3.40）だった[69]。
• 研究結果補充の効果は確定していない：ドイツの外傷登録（2015〜2019年、28,323例）でカルシウムを投与された1,593例（5.6%）を傾向スコアで1,447組に合わせると、6時間・24時間死亡に有意差はなく、院内死亡は28.3%対24.5%（P=0.020）だったが、調整後は有意でなかった（P=0.244）[70]。この論文は、欧州指針がイオン化カルシウムの監視と0.9 mmol/L未満の回避を推奨していること、その推奨が質の低い根拠に基づくことを述べている（指針の推奨文そのものは本稿で未取得）[70]。著者らは、カルシウム補充による生存上の利益について、支持する証拠も否定する証拠も見いだせなかったと結論した[70]。
• 研究結果高すぎても予後不良と関連：米国3施設の1,270例では、来院時の低値22%、正常73%、高値5%で、24時間死亡はそれぞれ11.9%、4.3%、22.8%だった[71]。関連であり、補充が死亡を増やしたとは言えない。

本稿の解釈急性期の判断には、総カルシウムからの補正値ではなく、血液ガス分析などでイオン化カルシウムを直接測る。pHが変わるとカルシウムの蛋白結合も変わるため、pHとあわせて読む。製剤は液量ではなく、含まれるカルシウム量（mEq・mmol）で確かめる[57]。カルシウムは2価のイオンなので、1 mmolは2 mEqにあたる。塩の種類や濃度が違う製剤を、同じ液量だから同じ投与量とみなさない。海外のプロトコルの「製剤4単位ごとに投与」は、国内の単位とは量が違う（大量輸血プロトコル（MTP）の記事参照）。旧版の「欧州指針の正常域1.1〜1.3 mmol/L（1C）」は推奨文を取得できなかったため削除した。

12．外傷診療での統合的な読み方

本稿の解釈次の手順は、上の指針と研究から組み立てた本稿の整理で、特定の試験で検証された手順ではない。

1. 出血源の制御：手術、IVR、骨盤の固定、圧迫、止血帯。凝固の補正だけで外科的な出血は止まらない。
2. 蘇生と保温：晶質液を入れすぎず、低体温を防ぎ、血液製剤を早く始める。適応があればトラネキサム酸を早く投与し、粘弾性検査の結果を待たない[1]。
3. 早期・反復の測定：PT/INR、Claussフィブリノゲン、血小板数、血液ガス（pH、乳酸、イオン化カルシウム）。使えるなら粘弾性検査[1]。採血の時刻と、その時点までの輸血量を一緒に記録する。
4. 主な欠損を狙う：低フィブリノゲン、凝固因子の不足、血小板の数・働きの低下、線溶亢進、抗凝固薬の残存を切り分ける。
5. 時間をおいて再評価：治療後の術野、血行動態、検査値、波形を見て次の介入を決め、経験的な補充を続ける必要がなくなったら終える。

組み合わせ	考える病態	次の評価
PT延長＋フィブリノゲン低下＋血小板減少＋FDP・Dダイマー高値	DIC、重い外傷性凝固障害、消費・希釈	出血源の制御、体温・pH・イオン化カルシウム、粘弾性検査、経時変化
APTTが著しく延長、PT正常、出血あり、交差混合試験で補正されない	後天性血友病Aなどのインヒビター	第VIII因子活性など。血液内科へ緊急に相談
APTTが著しく延長、出血歴なし	ループスアンチコアグラント、第XII因子などの欠乏、ヘパリンの混入	採血経路の確認、抗Xa活性、交差混合試験
PT・APTT正常なのに遅れて再出血	第XIII因子欠乏、血小板の働き、von Willebrand病、局所の外科的出血	第XIII因子、vWF、血小板機能、画像と再止血の適応
粘弾性検査で血餅の強さが低下＋FIBTEMも低い	フィブリノゲンの寄与の低下	Claussフィブリノゲンと出血の程度を確かめ、施設の基準で補充
粘弾性検査で血餅の強さが低下＋FIBTEMは保たれる	血小板の数・働きの低下	血小板数、抗血小板薬、頭部外傷に伴う機能障害
イオン化カルシウム低値＋大量輸血＋低血圧	クエン酸の負荷、ショックによる代謝の低下	心電図を見ながら補正し、イオン化カルシウムを反復。高値への補正しすぎも避ける

根拠の比較表

表はスマートフォンでは横にスクロールして読む。群の値は、各行の「比較」の列に書いた順（A対B）で並べた。

出典（年）	デザイン	対象	比較	主な結果（効果量・95%CI・評価時点）	限界と、検査の読み方への意味
MacLeod（2003）[14]	登録研究（後ろ向き）	レベルI外傷センター1施設の外傷登録20,103例（最終解析の変数がそろったのは7,638例）	来院時のPT・PTTの異常の有無	PT異常28%、PTT異常8%。死亡の調整OR：PT異常1.35（95%CI 1.11〜1.68）、PTT異常4.26（3.23〜5.63）	観察研究。評価時点は抄録で未確認。PTTの異常は少ないが重い意味をもちうる
Hagemo（2015）[39]	前向き観察（診断）	英・デンマーク・ノルウェー4施設、18歳以上の外傷チーム起動例808例（来院20分以内に採血）	ROTEMのCA5と、INR>1.2・大量輸血	EXTEM CA5 37 mm以下で凝固障害の検出率66.3%、40 mm以下で大量輸血を72.7%で予測。FIBTEM CA5 8 mm以下で67.5%、9 mm以下で77.5%	大量輸血は49例（6.1%）と少なく信頼区間が広い、結果がすべての施設で臨床医に伏せられてはいなかった、生存者バイアス、来院時の1検体のみ、転帰への影響は未検討（著者）
Baksaas-Aasen（2019）[4]	前向き観察（閾値の導出）	欧州6施設の成人外傷2,287例（ROTEM 2,019例、TEG 968例）	粘弾性検査の値と、INR>1.2・フィブリノゲン2.0 g/L未満・血小板100×109/L未満	FIBTEM CA5 10 mm、FF TEG MA 19 mm（感度70%）、EXTEM−FIBTEM CA5 30 mm、EXTEM CA5 41 mm（感度80%）、EXTEM LI30 85%、rTEG LY30 10%	転帰の改善で検証した値ではない。装置・試薬の違いで互換しない（本稿の解釈）
Moore HB（2016）[30]	後ろ向き（2施設）	ISS 15超の重症外傷2,540例	TEG LY30による3分類	シャットダウン46%、生理的36%、亢進18%。死亡22%、14%、34%。調整OR：亢進3.3（2.4〜4.6）、シャットダウン1.6（1.3〜2.1）	ROTEMの研究ではシャットダウンと死亡の独立した関連がなかった[31]。軽度〜中等度の線溶は粘弾性検査で見えにくい[32]
Gonzalez（2016）[40]	無作為化試験（実務的、1施設）	大量輸血プロトコルを起動した外傷111例（ITT）	TEG誘導（56例）対 標準凝固検査誘導（55例）	主要評価は28日生存（log-rank P=0.032）。死亡19.6%対36.4%（P=0.049）。来院6時間以内の死亡7.1%対21.8%（P=0.032）	例数が少ない。ITACTICとは比較した手順が違う（本稿の解釈）
ITACTIC（2021）[5]	無作為化試験（欧州7施設）	出血の徴候で大出血プロトコルを起動し、赤血球輸血を始めた成人外傷396例	粘弾性検査誘導（201例）対 標準凝固検査誘導（195例）。両群とも経験的プロトコルに上乗せ	24時間後に生存かつ大量輸血なし：67%対64%（OR 1.15、0.76〜1.73）。28日死亡：25%対28%（OR 0.84、0.54〜1.31）。頭部外傷74例：64%対46%（OR 2.12、0.84〜5.34）	観察された差（3%）が予測（13%）より小さく、無作為化前から両群に経験的治療（著者）。有意差なしは同等の証明ではない
Gando（2006）[44]	多施設前向き（診断基準の検証）	血小板15万/µL未満の重症患者273例	急性期DIC診断基準 対 ISTH・旧厚生省基準	急性期DIC基準のDIC診断率が有意に高かった（p<.001）。フィブリノゲンは予後予測（28日死亡）への寄与が小さく、除いて改訂	外傷に限った研究ではない。診断率が高いことは治療対象の選択が正しいことを意味しない（本稿の解釈）
CRASH-2（2010・2011）[49][58]	無作為化・プラセボ対照	受傷8時間以内の出血またはその危険のある成人外傷20,211例	トラネキサム酸1 g＋1 g（8時間）対 プラセボ	4週以内の院内死亡14.5%対16.0%（RR 0.91、0.85〜0.97）。出血死：1時間以内RR 0.68（0.57〜0.82）、3時間超RR 1.44（1.12〜1.84）	時間別は探索的解析。線溶の検査で患者を選んだ試験ではない
CRASH-3（2019）[59]	無作為化・プラセボ対照	GCS 12以下またはCTで頭蓋内出血があり、重大な頭蓋外出血のない成人の頭部外傷12,737例（受傷3時間以内の治療は9,202例）	トラネキサム酸 対 プラセボ	28日以内の院内の頭部外傷関連死18.5%対19.8%（RR 0.94、0.86〜1.02）	全体は有意差なし。軽症〜中等症の効果は重症度別の解析
CRYOSTAT-2（2023）[60]	無作為化・非盲検（英米26施設）	大出血プロトコル起動、活動性出血、収縮期血圧90 mmHg未満の時点あり、血液製剤1単位以上の成人外傷1,604例	標準治療＋高用量クリオ 対 標準治療	28日全死亡25.3%対26.1%（OR 0.96、0.75〜1.23）。血栓症12.7%対12.9%	フィブリノゲン値で選ばずに一律に投与。低値を確かめた補充の是非は別の問い
PROCOAG（2023）[52]	無作為化・二重盲検（仏12施設）	大量輸血の危険がある外傷324例（解析）	4因子PCC 1 mL/kg 対 生理食塩液	24時間の製剤使用量 中央値12単位対11単位（P=.72）。血栓塞栓性事象35%対24%（RR 1.48、1.04〜2.10）	ビタミンK拮抗薬の中和とは別の使い方。国内ではDICに禁忌[9]
FiiRST-2（2025）[61]	無作為化（カナダ6施設）、中間解析で中止	来院時に大出血プロトコルを起動した16歳以上217例（主解析137例）	パック1・2で、フィブリノゲン濃縮製剤4 g＋PCC 2,000 IU 対 凍結血漿4単位	24時間の輸血量 平均20.8単位対23.8単位（平均比0.87、片側97.5%CI 0.00〜1.19）。優越性なし	早期中止で主解析は登録の約6割
FIinTIC（2021）[72]	無作為化・二重盲検・プラセボ対照の予備的試験（墺・独・チェコ）	出血またはその疑いのある18歳以上の外傷（抄録の記載は、大出血があり輸液療法を要する患者）。評価53例	病院前のフィブリノゲン濃縮製剤（28例）対 プラセボ（25例）	主要評価のFIBTEM MCF（投与前から来院時）：濃縮製剤群13→15 mm、プラセボ群12.5→11 mm。変化量の群間差の中央値5 mm（P<0.0001）	検査値の改善を示した予備的試験で、輸血量や死亡を主要評価とした試験ではない（本稿の解釈）
PATCH（2016）[67]	無作為化・非盲検（評価者盲検、3か国60施設）	7日以上抗血小板薬を内服していた成人の、発症6時間以内のテント上の自然発症脳出血（GCS 8以上）190例	血小板輸血（97例）対 標準治療（93例）	3か月の死亡・要介助への移行：調整共通OR 2.05（1.18〜3.56）で輸血群が不良	外傷の試験ではない。外傷性出血に直接当てはめない（本稿の解釈）
Helsloot（2024）[70]	後ろ向き・傾向スコアマッチング	ドイツ外傷登録28,323例（カルシウム投与1,593例、1,447組）	カルシウム投与あり 対 なし	6時間・24時間死亡に有意差なし。院内死亡28.3%対24.5%（P=0.020、調整後P=0.244）	補充の効果は確定しない。交絡が残りうる

評価時点について：MacLeod 2003とMoore 2016の死亡の評価時点は、本稿で確認した範囲（抄録・先行検証の引用）では明記がない。表の数値を長期転帰の比較として扱わない。

指針の比較表

指針（発行主体・年）	対象	検査・モニタリング	製剤・薬剤	注意
欧州外傷出血ガイドライン第6版（2023年）[1]	外傷後の大出血と凝固障害	早期・反復のモニタリング（標準検査・ベッドサイドPT/INR・粘弾性検査のいずれかまたは組み合わせ、1C）。標準検査値と粘弾性検査の両方または一方による目標指向の治療（1B）。PTr 1.2超を外傷性凝固障害、1.5超を重症	トラネキサム酸：受傷3時間以内に1 g＋1 g（1A）、粘弾性検査の結果を待たない（1B）。初期治療：濃縮製剤またはクリオと赤血球（1C）、または新鮮凍結血漿を赤血球に対して少なくとも1:2（1C）、高い血小板比（2B）	フィブリノゲン・血小板の閾値、カルシウム、デスモプレシン、活性型第VII因子の推奨文は本稿で取得できず未確認
大量出血症例に対する血液製剤の適正な使用のガイドライン（日本輸血・細胞治療学会ほか、2019年）[34]	大量出血（外傷を含む）	外傷の推奨文に粘弾性検査の推奨は見当たらない（本稿の読み取り）	大量輸血プロトコルの使用（1C）。フィブリノゲン150 mg/dL未満でクリオまたは濃縮製剤（2C）。トラネキサム酸は発症後3時間以内が望ましい（2B）	第2版（2025年）[41]の外傷の推奨は未確認
JATEC 改訂第6版（改訂の概要）[50]	外傷初期診療	記載なし（概要の範囲）	受傷早期（1時間以内、遅くとも3時間以内）のトラネキサム酸を推奨に追加。循環が明らかに破綻している場合は蘇生的止血術と大量輸血プロトコルの発動を強調。頭蓋内出血を伴う抗凝固薬服用者では中断と中和の検討を推奨	本文は未取得。概要の記載に限る
日本血栓止血学会 DIC診療ガイドライン2024[6]	DIC（外傷の項あり）	—	外傷：新鮮凍結血漿の早期投与（1B）、クリオ・フィブリノゲン濃縮製剤の併用（2B）、活性型第VII因子を投与しない（2D）、トラネキサム酸（1B）。止血未確認の外傷に抗凝固療法を行わない	フィブリノゲン濃縮製剤は国内では外傷の効能をもたない[8]
英国血液学会 DICの指針（2009年）[48]	DIC一般	ISTHスコア。検査の反復	輸血は検査値だけで決めない。重度の低フィブリノゲン血症（1 g/L未満）に濃縮製剤・クリオ。一般に抗線溶薬を使わない（原発性の線溶亢進状態で重い出血がある場合は例外として使いうる）	外傷のトラネキサム酸とは前提が違う
ISTH DIC小委員会（2025年）[42]	DIC	定義の更新。早期DICの基準づくりと顕性DICの点数の修正を提案	—	外傷での検証は本稿の確認範囲にない

日本で実施するとき

国内の指針と診断基準

• JATEC：改訂第6版の改訂概要では、受傷早期（1時間以内、遅くとも3時間以内）のトラネキサム酸投与が推奨に加わり、循環が明らかに破綻している場合の大量輸血プロトコルの発動が強調された[50]。本文の凝固検査・粘弾性検査の扱いは未確認である。
• DIC：日本救急医学会の急性期DIC診断基準、日本血栓止血学会のDIC診断基準2017年版、DIC診療ガイドライン2024がある[44][45][6]。カルテには、どの基準のどの版で何点だったかを書く。
• 輸血：2019年の大量出血の指針[34]と2025年の第2版[41]がある。厚生労働省は2026年3月24日、「血液製剤の使用指針」「輸血療法の実施に関する指針」「血液製剤保管管理マニュアル」を廃止し、日本輸血・細胞治療学会が作成した「輸血療法実践ガイド」を周知した[73]。実践ガイドの外傷の大量出血の節は取得できず、内容は未確認である。
• 日本外傷学会の臓器損傷分類2008は、本稿の主題（凝固・線溶と検査）には直接関係しないため扱わない。

電子添文と、推奨とのずれ

• トラネキサム酸：外傷の試験・指針の用量（1 g＋1 g）は、トランサミン注の添文の用法・用量と一致しない[7][1]。院内で用量と記録方法を決めておく。
• フィブリノゲン濃縮製剤：国内の後天性の効能は産科危機的出血と心臓血管外科手術（人工心肺）に限られ、外傷は含まれない[8]。一方でDIC診療ガイドライン2024は外傷で濃縮製剤を挙げている[6]。適応外使用になりうるため、施設の手続きと説明を確認する。
• PCC：ケイセントラの効能はビタミンK拮抗薬の中和で、DICの患者には禁忌である[9]。
• アンチトロンビン製剤・トロンボモジュリン製剤：DICを効能にもち、AT製剤のDICへの使用にはATが正常の70%以下という条件、トロンボモジュリン製剤は頭蓋内出血・肺出血・消化管出血での禁忌がある[10][11]。
• 活性型第VII因子：外傷性の出血は効能に含まれない[55]。デスモプレシン：効能の「外傷性出血」は軽症〜中等症の血友病AとvWD（Type I・IIA）の患者に限られ、これらの疾患のない外傷患者の出血は含まれない[26]。

製剤と単位

クリオプレシピテートは院内で調製する製剤で、日本赤十字社の供給製剤の一覧には含まれない[51]。海外の製剤の「1単位」と国内の単位は量が違うため、比率や投与量をそのまま移さない（大量輸血プロトコル（MTP）の記事参照）。

保険上の扱い

未確認粘弾性検査の診療報酬の算定要件、外傷に対するフィブリノゲン濃縮製剤やトラネキサム酸（試験の用量）の保険上の扱いは、本稿では確認できていない。導入・使用の前に、施設の医事部門で最新の要件を確かめる。

施設体制

• PT/INR、フィブリノゲン、血小板数、血液ガスの結果が出るまでの時間を把握し、夜間・休日も含めて短くする工夫をする。
• 粘弾性検査を使う場合は、装置と試薬に合わせた閾値と、結果を治療に結びつける手順を院内で文書にする。閾値を他施設・他装置から転記しない。
• クリオプレシピテートの調製にかかる時間、フィブリノゲン濃縮製剤を使う場合の手続きを、輸血部門と決めておく。
• 凝固検査の検体の取り扱いは、日本検査血液学会のコンセンサスに沿って行う[38]。

まだ分からないこと

• 粘弾性検査で補正すると転帰はよくなるか。ITACTICでは主要評価に有意差がなく、Gonzalez 2016ではTEG群の死亡が少なかった[5][40]。頭部外傷のサブグループの結果は確定していない。国内の外傷での使用実態や成績は確認できなかった。
• フィブリノゲンを補う閾値と時期。一律の早期投与（CRYOSTAT-2）は死亡を改善しなかった[60]。病院前のフィブリノゲン濃縮製剤を調べたFIinTIC（二重盲検の予備的試験、評価53例）では、主要評価のFIBTEM MCFの変化量が濃縮製剤群で大きかった（群間差の中央値5 mm、P<0.0001）が、輸血量や死亡を主要評価とした試験ではない[72]。検査で選んだ患者への補充の最適な閾値と時期は定まっていない。
• 線溶シャットダウンの意味。死亡との関連は研究と定義によって異なり[30][31]、病型に応じてトラネキサム酸の使い方を変えるべきかは分かっていない。
• 外傷に使うDIC診断基準。2025年のISTHの修正案[42]や日本血栓止血学会の2017年版が、外傷の出血期にどこまで使えるかは本稿の確認範囲では検証されていない。
• カルシウムの補充。低値・高値と死亡の関連は示されているが[69][71]、補充そのものの効果を示した無作為化試験は本稿の確認範囲にない。