BELL’S STUDY NOTE
ひとことで言うと：オペレコ（手術イラスト）は「手術記録」と「修練」の二つの役割を持つ。畑中先生はデジタル（iPad＋Apple Pencil＋Procreate）で、記録部分はテンプレートに追記、修練部分は毎回新規に描く「テンプレート＋α」方式で両立している。
勉強した日：2025-08-01（録画を2026-10-14に見直し） ／ きっかけ：録画した講演・勉強会
医療従事者向け：本記事は教育・一般的な医学情報のための記事です。個々の患者の診断・治療を代替しません。
要点
- オペレコ（手術イラスト）は「手術記録」と「修練」の二つの役割を持つ。畑中先生はデジタル（iPad＋Apple Pencil＋Procreate）で、記録部分はテンプレートに追記、修練部分は毎回新規に描く「テンプレート＋α」方式で両立している。
- 中澤先生は30年間、コピー用紙・ボールペン・クーピーペンシルで手描きを継続。メリットは、手術の上達、患者情報の共有と信頼、医療安全（術後チーム医療）、外科医自身の足跡の4点。イラストの強みは「強調と省略」。
- D2郭清は日本で1960〜70年代に標準化されたが、欧州のRCT（Dutch、MRC）で一度否定され、2010年のDutch trial 15年長期成績で再評価されて世界標準になった。
- 胃癌治療ガイドライン第7版（2025年3月改訂）では、胃上部癌および食道胃接合部癌に対する噴門側胃切除術が弱く推奨され、胃亜全摘術が新規に記載された。
- 噴門側胃切除後のDouble tract再建は、食物が残胃を通過するように作ることがQOLを左右する。名古屋大学では挙上空腸の直線化、pseudo-fornix作成、60mmの空腸残胃吻合口で残胃への流入を確保している。
- 若手外科医への英文論文のすすめ：ネタは日常診療にある。学会発表で終わらせず論文化する。日本語で下書きを練ってから英語化すると剽窃チェックにもかからず個性が出る。
製品紹介（ミヤリサン製薬：ミヤBM）
録画は製品紹介の途中から始まっている。酪酸菌（Clostridium butyricum MIYAIRI 588）はタイトジャンクション蛋白の発現やムチン産生を促して腸管バリアを強め、酪酸などを介して制御性T細胞を誘導し炎症を抑えるという報告が紹介された。芽胞を形成するため抗菌薬と併用できる。
- H. pylori 3剤除菌療法での検討：下痢・軟便の出現率は除菌のみのA群43%、ミヤBM錠6錠併用のB群14%、12錠併用のC群0%。A群では除菌3日目に偏性嫌気性菌が有意に減少したが、併用群では有意な減少がなかった。C. difficile toxin Aの検出率もA群29%に対しC群0%。
- ICUに48時間を超えて滞在した20歳以上の重症患者1802名の前後比較（対照群755例：2008〜2009年、栄養プロトコール群1047例：2011〜2012年）。ミヤBM細粒1g 1日3回を経管栄養開始前または同時からICU退室まで予防投与するプロトコールで、CDI発症率が有意に低下した。
- 効能効果は「腸内菌叢の異常による諸症状の改善」。
教育講演1 デジタルオペレコが導く、外科医の成長とチームの成熟（畑中勇治先生）
演者は岐阜大学2014年卒・卒後12年目、上部消化管チーム（食道班）。初期研修先で指導医から「オペレコが上手いやつは手術も上手い」と教えられ、以来12年間描き続けている。研究や論文に基づく話ではなく私見であると断ったうえでの講演。
デジタルオペレコが広がっている背景として、学会でのオペレコ企画の増加、iPadなどデバイスの普及と進化、働き方改革や少ない症例・時間で技術を取得しなければならない修練環境の変化（効率と効果が求められる）を挙げた。
作成環境はiPad、Apple Pencil、イラストアプリProcreate。最大の特徴はレイヤー機能で、下書き、線画、色、文字や矢印を別の層に分けて描き、重ねて完成させる。色はカラードロップで均一に塗れ、視認性が高い。
コンセプトは「記録と修練の両立」。
- 手術記録としての役割：正確な事実の記載と情報伝達。手術に入っていない人やコメディカルにも伝わる。
- 修練としての役割：手術手技と解剖の整理・理解、手術の振り返りと反省。
- 例（胸腔鏡下食道亜全摘、2領域郭清、胃管再建、頸部吻合）：ポート配置・胸部操作・再建終了図などの「記録」はテンプレートに追記するだけ（所要 各5分程度）。その手術で学んだこと・反省・次に生かしたいことは「＋α」として必ず新規に作成する（所要 各40分程度）。全体で1時間半ほど。
- 最も時間をかけるのは線画で、ここに手術の反省点のエッセンスが込められる。色塗りとコメントはさらっと終える。
オペレコを描くと手術が上手くなるかについて、証明した文献はないが、個人的には「間違いなくYES」と回答。理由は3つ。
- ＋αのイラストで手術を深く振り返る習慣が身についた（執刀だけでなく助手で入った手術も描く）。
- 描き貯めたオペレコが自身とチームの財産になった。クラウド化してスマートフォンで見返せるほか、電子カルテのフォルダやNotion、Teamsで共有し、反省点や手術コンセプトをチームの共通認識にしている。
- 手術への熱意が伝わりチャンスが増えた。術後カンファレンスで必ず提示し、出張執刀の報告や紹介元への報告書にも添付している。
後輩にも文化が広がり、初期研修医が初めて執刀した腹腔鏡下胆嚢摘出術で、手順・上司の助言・反省を図式化したオペレコを描いた例が紹介された。質疑では、演者自身に絵の経験はなく臓器以外は描けないこと、最初のオペレコは鼠径ヘルニア（手描き）で、上司のオペレコや手術書を真似るところから始めたことが語られた。
教育講演2 手書き手術イラストで後輩外科医に伝承したい貴重な経験（中澤幸久先生）
1991年卒。研修医時代から開腹手術を中心に、すべての手術でイラストを作成してきた。30年を3期に分けて振り返った。
- 第1期（外科1年目〜7年目、研修・専門研修）：先輩・同僚・施設にストックされたイラストをひたすら真似て記載。最初は虫垂炎やイレウスの簡単なスケッチから。専門研修先で胃全摘や膵頭十二指腸切除のイラストを先輩の記録を手本に描いた。
- 第2期（帰任後、8年目〜）：著名な手術書を参考に記載。電子カルテ化でデジカメの術中写真も併用したが、写真はコメントが必要で数日経つとポイントが伝わらなかった。写真と並べるとイラストのほうが印象に残り、「強調と省略」がイラストの強みと実感した。
- 第3期（10数年目〜、独り立ち後）：解剖書を参考にオリジナルのイラストを作成。手術手順、安全性、後輩への伝承を重視。
道具はA4コピー用紙、鉛筆、消しゴム、ボールペン、クーピーペンシル、修正テープ。作成過程はラフスケッチ10〜20分、ペン入れ30分〜1時間、色付け20〜30分で、ペン入れに最も気を使う。術式を振り返って没頭する時間であり、研鑽と捉えている。緊急手術は市中病院の外科医にとって学びが多いので極力描く（例：大腿ヘルニア嵌頓で鼠径靱帯を切開し、感染がないためメッシュを使用した症例）。稀な症例（Nuck管に発生した腹膜癌）では解剖書をもとにリンパ流と進展様式を考察して図にした。
イラストを描く4つのメリット（私見）。
- 手術がうまくなる。術中染色や下大静脈靱帯の処理、腫瘍栓の摘出など、要点を描いて何度も見返す。
- 患者の治療に有用。多発肝転移の切除部位を正確に残すと術後の画像検査の参考になる。カルテ開示で患者が見ることもでき、信頼につながる。
- 医療安全。膵頭十二指腸切除後の再建図と体外のドレーン・チューブの図を色分けして描き、カルテの最初に入れてスタッフ全員が見られるようにしている。
- 外科医の足跡。忘れられない症例は時間をかけて描く。ファイルは約30冊になった。
応用編として、経時的な治療経過の記録（リンチ症候群で13年間に4か所の進行大腸癌と十二指腸癌に対する手術を1枚にまとめた図）、手術展開の図（化学療法後のMiles手術でどの層に入りどう展開するか）、備忘録的イラスト（気管切開の頸部解剖と手技、経皮経肝門脈塞栓術の塞栓物質の混合方法や造影のコツ）、複雑な解剖の理解（フルニエ壊疽の筋膜に沿った進展と切開線）、合併症の記録（肝切除時の胆管損傷に対するTチューブ留置の工夫）が示された。内容の一部は「消化器外科」2025年7月号に掲載されている。
結語として、開腹手術の上達にイラストは欠かせないツールであり、他の医師が通常手術・稀な症例・合併症の克服法を追体験できる「伝える」イラストを残すことが重要と述べた。質疑では、責任者となり医療安全を担当するなかで、10〜15年かけて「伝える」ことを重視するようになったと回答した。
特別講演 噴門側胃切除術の良いところと、悩みどころ（神田光郎先生）
D2郭清が世界標準になるまで
- 1881年、Billrothが世界初の胃癌切除に成功。当時は半数以上が死亡。1890年代にMikuliczが手術死亡率を16%まで下げ、リンパ節郭清の概念を提唱した。
- 日本では1897年に初の胃切除。1930〜1950年代に系統的リンパ節郭清の概念が示され、今日のD2の原型になった。1962年に胃癌研究会が発足し、リンパ節に番号を付けて全国登録を行い、1970年代にD2が国内標準となった。
- 1990年代、日本ではD1との比較は倫理的に受け入れ難いとして行われなかった。欧州のDutch trial（1989〜1993年、Bonenkampら）とMRC trialでは、D2群は術後死亡が多く生存率に差がないと結論された。日本からは、十分なD2の経験がない術者による手術で、膵脾合併切除が大部分だったと反論した。
- このため欧米では「手術は原発巣切除、局所制御は補助療法で」という位置づけが続いた。術後化学放射線療法の有用性を示したINT-0116（1991〜1998年）は多くがD0またはD1郭清で、サブグループではD2症例に放射線の上乗せ効果は見られなかった。
- 2010年のDutch trial 15年成績（Songunら）で、D2群は局所再発と胃癌死が有意に少ないことが示され（スライド記載：15年時点でD2群29%、D1群21%）、熟練医による正しいD2は成績を上げると再評価された。現在はNCCN、ESMOのガイドラインもD2を伴う系統的切除を推奨している。笹子先生、佐野先生が世界に発信し続けた成果と紹介された。
- D2を前提とした後年の試験（ARTIST-2など）では、術後化学療法に放射線を加える上乗せ効果は示されていない。
胃上部早期胃癌に対する術式
定型手術は胃全摘と幽門側胃切除（D2）の2つ。早期胃癌には局在に応じて幽門保存胃切除と噴門側胃切除が推奨される。第7版で胃亜全摘術（噴門側の極小胃を温存した幽門側胃切除）が新規記載された。利点は噴門（逆流防止機構）の温存と、穹窿部に集中するグレリン分泌部位の温存。大規模RCTではないが、cT1N0M0の胃上部早期胃癌で術式間の3年OS・RFSに差がなく、75歳以上では術後栄養状態と生存成績が胃全摘より良好とする報告が根拠になっている。
噴門側胃切除術の意義
- ガイドライン第7版 CQ2-2：胃上部の癌に対する機能温存術式として噴門側胃切除術を弱く推奨（合意率90%、エビデンスの強さC）。CQ6-2：食道胃接合部癌に対する手術で噴門側胃切除術を弱く推奨（合意率100%、エビデンスの強さC）。接合部癌では幽門側リンパ節転移のリスクが低いというデータの蓄積による。
- PGSAS NEXT Study（70施設、後ろ向き、PGSAS-45）：体重減少率は胃全摘−14.3%、噴門側胃切除−12.0%。ダンピング症状や生活不満度などで噴門側胃切除が良好。
- KLASS 05（韓国、腹腔鏡下噴門側胃切除Double tract再建 対 腹腔鏡下胃全摘のRCT）：短期成績（出血量、手術時間、合併症）に差なし。術後2年で体重・Hb変化に差はないが、ビタミンB12補充量は胃全摘で有意に多く、QOLは噴門側胃切除で良好な項目が複数あった。
- CCOG1602（中部地区17施設、cStage I胃癌の前向き観察研究、解析は胃全摘65例・噴門側胃切除19例）：主要評価項目の術後3年時点の体重減少率、およびPGSASの消化不良スコア・全体症状スコアで噴門側胃切除が優位だった。
再建法とDouble tract法の工夫
再建は食道残胃吻合、Double tract法、空腸間置法（パウチを含む）の3つ。国内の集計では、食道浸潤がある場合はDouble tract法、ない場合は食道残胃吻合が多い。名古屋大学ではDouble tract法を第一選択としている。
- 理由：食道空腸吻合の流れが胃全摘と共通で過去のノウハウを使える。吻合位置が高くなっても再建法を変えずに済む。残胃が縦隔内に入らず逆流が起こりにくい。若手にとって習熟しやすい。
- 縫合不全の回避：肝外側区域と膵を避けて食道裂孔周囲の視野を確保する。挙上空腸は「何とか届く」ではなく余裕を持って届くまで間膜を処理し、緊張をかけない。
- 食道空腸吻合：経鼻胃管をガイドに食道を全層で開け、リニアステープラー（吻合長45mm）によるオーバーラップ法の側々吻合。食道粘膜の取り損ねや粘膜下への迷入がないことを多方向から確認する。挿入孔は有棘縫合糸による全層一層の連続縫合で閉鎖し、ステープルラインが重なる部分は密に縫う。開腹・腹腔鏡・ロボットで同じ手順。
- 食道空腸吻合から空腸残胃吻合までの空腸は長く取らず、直線化して横隔膜脚に固定する。たわむと屈曲して流れが悪くなり、食物が空腸側だけに流れる。
- 当科の工夫：残胃を横隔膜腹側に固定してpseudo-fornixを作る。挙上空腸は直線化し結腸前経路。残胃前壁の小弯寄りに60mmの吻合口を確保する。洗浄とリークテストを行う。
- 根拠：術後透視で造影剤が残胃に流入しないことは術後栄養不良の独立した危険因子との報告がある。持続血糖モニタリングの研究では、Double tract再建で残胃に食餌が流れない例に夜間低血糖が起こりやすく、夜間低血糖はQOLや認知機能に影響しうるとされる。
症例：縦隔内高位吻合が必要な食道胃接合部癌
50歳代男性、Siewert type II、食道浸潤長30mm、cT1bN0M0 cStage I。口側の生検でも陽性が出るため、切離予定線は下肺静脈の高さになった。腹部操作で食道を剥離・牽引し、術中内視鏡でラインを確認して切離。空腸を十分に授動し、ねじれないよう腹部側で固定したうえで腹臥位とし、ロボット支援下の胸部操作で胸腔内オーバーラップ吻合を行った。良好な視野で食道粘膜を確認でき、胸管損傷がないことも直視下に確認できる。病理はpT1b2（SM2）、pN1、口側・肛門側断端陰性、pStage IB。第15病日に食事再開、第23病日に退院。現在は食道浸潤が3cmを超える場合、最初からこの術式を前提に計画している。
若手外科医への英文論文執筆のすすめ
- 書く意義：キャリア形成、国際的な視点、そして外科学を個人の感想からサイエンスに昇華できること。学位・専門医の取得、エビデンスの成り立ちの理解、研究資金の獲得、後輩指導にもつながる。
- ネタは外科診療の日常にある。学会発表で作ったスライドは論文化する。慣習的に行っていることの検証も題材になる。自験例として、周術期輸血と予後（術中輸血例の予後が不良で、漫然と輸血しなくなった）、胃切除後のドレーンアミラーゼ測定の意義（漫然とドレーンを置かず離床を促すようになった）が示された。
- 進め方：まず診療でチームに貢献する。思いついたことはメモし、時間をおいて冷静に見直す。経験のある先輩に意義を尋ね、PubMedで関連論文を念入りに調べ、専門家と議論してから解析する。学会発表で終わらせず熱が残っているうちに論文化する。
- 基礎研究の後追いは価値がないが、臨床論文は時代・地域・治療背景が変われば同じテーマでも価値がある。
- 作成のコツ：上手な人の模倣と定型化（先輩の論文ファイルや査読コメントをもらう）。起承転結で一本の筋を通し、一番言いたいこと一つから逆算して図表を絞る。イントロと方法が長く結果・考察が先細りになる構成を避け、考察に向けて広がる構成にする。アブストラクトは最後に全力で書く。
- 剽窃対策：投稿時に類似度をソフトで判定され、一定以上は即リジェクトされる。いきなり英語で書かず日本語で下書きして添削を受け、臨床的な興味を盛り込んでから英語化する。
- 和文症例報告の感覚で、考察に過去の報告を並べるだけにしない。別の雑誌名が残ったカバーレターなど、雑な投稿は審査側にすぐ分かる。
- 単施設の後ろ向き研究が、関連病院の統合データベース（約3,500例）、前向き観察研究、介入研究、バイオマーカーや新規薬剤の開発へと発展した経験が紹介された。節目ごとに論文にすることで仲間と資金が集まる。
質疑では、意欲に差のある若手への対応として、学会発表の達成感を途切れさせずに論文化へつなげる声かけをしていること、中小規模の病院でもその環境で成長できる要素を自分から探すことが大切であることが語られた。
学び・実践へのポイント
- オペレコは毎例続けることに意味がある。最初は上司のイラストや手術書の模倣から始めればよい。絵心は不要という点で3人の演者が一致していた。
- 記録部分はテンプレート化して時間を節約し、その手術で学んだ点・反省点を1枚新しく描く方法は、時間の限られた環境でも取り入れやすい。
- 再建図とドレーン配置図をカルテの目につく場所に置く、稀な手技や合併症対応を図で残すなど、イラストは医療安全と手技伝承の道具になる。写真よりも「強調と省略」ができる点が強み。
- 噴門側胃切除は体重維持と術後QOLで胃全摘に勝るデータが揃ってきたが、Double tract再建では残胃に食物が通らなければ温存の意味が薄れる。空腸の直線化、残胃の固定、十分な吻合口が要点。
- 食道空腸吻合は緊張をかけないことが最重要。食道浸潤が長い接合部癌では、無理に経裂孔で吻合せず、胸腔内吻合を最初から計画する選択肢がある。
- 日常診療の疑問を後ろ向きに調べるだけでも診療行動を変えるデータになる。学会発表は論文化まで行う。
自分用メモ
（迷ったところ、自施設での運用、次に調べたいこと）
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確認の範囲
このノートは、録画の音声の自動文字起こし（Notta）とスライドの画像から作成した要約である。音声認識の誤りは文脈とスライドで補ったが、数値や固有名詞には聞き取りの誤りが残り得る。演者の発言とスライドの内容を整理したもので、言及された論文やガイドラインの原著とは照合していない。
このノートは外傷外科医ベル個人の勉強メモです。演者の見解を記録したもので、実際の診療では最新のガイドラインと各施設の方針を確認してください。
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