肝損傷は止血後が難しい：胆汁漏・仮性動脈瘤・肝壊死をどう見つけるか

著者：外傷外科医ベル（PTD ZERO）／医学的内容の最終確認日：2026年9月25日（著者確認）。本改訂の文献照合（2026年9月24日）はAIを用いた編集作業で行い、数値・用量・適用条件を含む医学的内容は著者（医師）が確認した。外部の専門医による査読・監修は受けていない。確認範囲は記事末に文献ごとに示す。

まず押さえる要点

1. 合併症は損傷gradeとともに増え、数日遅れて見つかる。非手術管理（NOM）とした高gradeの鈍的肝損傷230例では、肝関連の合併症がgrade 3で1%、grade 4で21%、grade 5で63%に起きた[1]。AAST grade III以上の2,225例では胆汁漏が5%に生じ、診断は入院6日目（中央値）だった[2]。
2. 症状や検査値が変われば再CT。症状のない患者の再CTは指針で分かれる。WSES 2020とEAST 2012はルーチンの再CTを不要とし[3][4]、WTA 2024は高grade（AAST III〜V）で退院前の3〜5日目のスクリーニングCTを「考慮する」とした[5]。鈍的肝・脾損傷の系統的レビューでは、ルーチンの再CT 188件で治療が変わったのは8件（4%）、臨床的な理由による再CT 66件では31件（47%）だった[6]。
3. 仮性動脈瘤は見つかれば塞栓が基本だが、どう探すかは決まっていない。WSESは破裂を防ぐため血管造影・塞栓で管理すべきとし（GoR 2A。2は弱い推奨）[3]、国内のIVRの指針も塞栓で治療することが望ましいとする（推奨グレードC1）[7]。一方、無症状の患者を画像で探すことが破裂や死亡を減らすかは、比較した研究が見当たらない。
4. 胆汁漏は排液を確立し、ERCPは組み合わせて使う。WSESは症状や感染を伴う胆汁腫を経皮的ドレナージで管理すべきとし（2A）、経皮的な管理だけで対処できない場合に内視鏡との併用を考慮してよいとした（2B）[3]。「日量300 mL超でERCP」は後ろ向き研究からの提案で、ROC曲線下面積は0.636（著者らは中等度の精度とした）で、著者らも前向きの検証が必要としている[2]。
5. 塞栓の後は肝壊死・膿瘍・胆嚢壊死を想定する。系統的レビューで塞栓後の肝壊死は加重平均15%（研究間の幅0〜42%）[8]、肝動脈の主幹を塞栓した群では区域枝の群より肝関連合併症が多かった（65.2%対31.2%）[9]。いずれも観察研究で、塞栓そのものの影響と、損傷の状態など塞栓の選択に関わる因子の影響を分けられない。

対象と扱わない範囲

対象：成人の鈍的肝損傷で、NOM、血管造影・塞栓、手術のいずれかで初期の止血が得られた後の、入院中から退院後までの合併症（遅発性出血・仮性動脈瘤、胆汁漏・胆汁腫・胆汁性腹膜炎、肝壊死・膿瘍・胆嚢壊死、腹部コンパートメント症候群）の見つけ方と対応。引用する研究の一部は穿通性損傷や脾・腎損傷を含み、その場合は本文に明記する。

扱わない範囲：

• 初期治療の選択（NOM・塞栓・手術、一過性反応例、パッキング、REBOA）。前編の肝損傷の初期治療：NOM・IVR・手術を循環動態から選び直すで扱う。
• 小児。本稿で引用する指針・研究は主に成人を対象としている。
• 主要胆管損傷の再建、肝切除などの手術手技、肝移植。膵・十二指腸の損傷は膵・十二指腸損傷の記事を参照。

1．合併症はどのくらい起こり、何と関係するか

頻度は、対象（grade、NOMか手術か、塞栓の有無）と合併症の定義で大きく変わる。WSES 2020は本文で、鈍的肝損傷、とくに高gradeの損傷では合併症が12〜14%に起こるとし、主なものを次のように要約している[3]。

• 再出血（被膜下血腫や仮性動脈瘤の破裂など）：NOM後に最も多く報告される合併症で1.7〜5.9%、死亡率は最大18%。
• 肝動脈の仮性動脈瘤：まれで、有病率は1%。
• 胆道合併症（胆汁腫、胆汁瘻、胆汁血症、胆汁性腹膜炎）：2.8〜30%。
• 膿瘍：NOM後はまれで、多くは重症の損傷で起こり、0.6〜7%。

研究結果gradeとの関係を示した代表的な研究では、2つのレベルI外傷センターで40か月間にgrade 3〜5の鈍的肝損傷337例を調べ、受傷24時間以内に開腹を要さずNOMとなった230例（68%）のうち25例（11%）に肝関連の合併症が計37件起きた。gradeごとにはgrade 3が1%（130例中1例）、grade 4が21%（92例中19例）、grade 5が63%（8例中5例）だった[1]。EAST 2012も同じ数値を引いて、合併症はgradeとともに増えると記載している[4]。grade 5は8例しかなく、63%という値の不確かさは大きい（本稿の解釈）。

手術や塞栓を受けた患者で合併症が多いという報告もある。北米10施設のAAST grade III以上2,225例では、胆汁漏を起こした患者は損傷gradeが高く、最初から手術で治療された割合も高かった（69%対25%）[2]。イスラエルの1施設で10年間に治療された高grade（grade 3〜5）の肝損傷64例（鈍的43例、穿通性21例、うち手術40例）では、生存者の22例（47.8%）が追加の介入を要する肝関連の合併症を起こし、著者らは手術が合併症の多さと、入院時の塞栓が胆道合併症の多さと関連したと報告した[10]。いずれも観察研究で、手術や塞栓を受けたのは損傷の重い患者であり、処置そのものの影響と損傷の重さを分けられない（本稿の解釈）。

現れる時期も病態で異なる。WTA 2024は、遅発性出血は最初の3日以内、多くは24時間未満に起こりやすく、胆道合併症はより遅れて受傷後平均12日に現れるとしている[5]。前述の多施設研究では、胆汁漏の診断は入院6日目（中央値）だった[2]。

2．新しい症状を見たら：再評価のきっかけ

指針三つの指針は、症状や検査値の変化を再CTのきっかけとする点で一致している。EAST 2012は、持続する全身性炎症反応、増悪または持続する腹痛、黄疸、説明のつかないHb低下をCTで再評価するきっかけとした（Level 3）[4]。WSES 2020も本文で、異常な炎症反応、腹痛、発熱、黄疸、Hb低下があれば再CTを勧めている[3]。WTA 2024は、敗血症・腹痛・黄疸といった臨床的な変化と、トランスアミナーゼ上昇・Hb低下という検査値の変化を、gradeにかかわらずCTを撮る理由として表に挙げた[5]。

WSESはさらに、トランスアミナーゼの上昇は肝実質の虚血（まれに肝静脈の捻転）を示し得るとしている[3]。

疑う病態	手がかり	最初に確かめること
遅発性出血・仮性動脈瘤	Hb低下、頻脈・血圧低下、腹痛の増悪、下血・吐血（胆道出血）	循環が保たれているか。造影CT（動脈相と遅延相）か、血管造影か、手術か
胆汁漏・胆汁腫・胆汁性腹膜炎	ドレーンからの胆汁様の排液、腹痛、発熱、黄疸、新しい液体貯留、腹膜刺激症状	排液できているか。感染・腹膜炎があるか。漏れが続いているか
肝壊死・膿瘍・胆嚢壊死	発熱や炎症反応の持続、トランスアミナーゼ上昇、塞栓後の造影不良域	感染を伴うか。全身状態に影響しているか。塞栓した血管と範囲
見逃した損傷・腹部コンパートメント症候群	経過に合わない腹膜刺激症状、腹部膨満と呼吸・循環・尿量の悪化	腸管損傷の再評価、腹腔内圧を含む評価、手術の要否

経過に合わない腹膜刺激症状では、肝損傷の合併症だけでなく腸管損傷の見逃しも考える（腸管・腸間膜損傷の記事を参照）。

3．再CTを誰に、いつ撮るか

指針の立場

• WSES 2020：合併症の臨床的な疑いがなければ、ルーチンの追跡CTは不要とする。遅い時期の画像フォローも必須ではなく、状態や症状が合併症を示すときに限って診断に使うとしている[3]。本稿で確認した範囲では、いずれもGoRの付いた推奨文ではなく本文の記載である。
• EAST 2012：ルーチンの追跡CTは不要とし（本文）、再CTのきっかけを前節のように挙げた（Level 3）[4]。EASTの肝損傷の指針はこの2012年版が最新で、2026年9月24日時点の改訂作業中の一覧にも肝損傷の指針は含まれていない[11]。
• WTA 2024：臨床的な適応のないルーチンの再CTは不要とする一方、高grade損傷の後に仮性動脈瘤を探す造影CTは「やや議論がある」とし、高grade（AAST III〜V）では退院前の3〜5日目（原文は “at 3–5 d before discharge”）に、仮性動脈瘤・動静脈瘻・胆道の問題を評価するスクリーニングCTを「考慮する」と表に記載した[5]。
• 肝外傷に対するIVRのガイドライン2016：経過観察のCTで仮性動脈瘤が見つかった場合の対応（CQ19）はあるが、経過観察CTの対象や時期の記載は、本稿で確認した範囲では見当たらない[7]。

WTAは、遅延造影で血管病変を見つけて「最大17%」で介入につながったという研究を根拠に挙げている[5]。この17%は同じ研究グループの報告のうち穿通性損傷の肝損傷患者の値で[12]、鈍的損傷の肝損傷患者では9%だった[13]。鈍的損傷の診療に当てはめるときは、鈍的損傷の値を見る。

研究が示すこと

• 系統的レビュー（Malloum Boukar 2021）：成人の鈍的肝・脾損傷の28研究・2,646例（2020年10月までの検索、肝9研究・脾16研究・両方3研究）。無作為化試験はなく、再CTがルーチンか臨床的な理由によるかを報告したのは7研究だけだった。その7研究の再CT 254件のうち、ルーチンの188件で治療が変わったのは8件（4%）、臨床的な理由による66件では31件（47%）だった。著者らは、効果の推定が不精確で、含めた研究の方法論的な質が低いことを挙げている[6]。
• Østerballe 2014：2000〜2010年に保存的に治療した鈍的肝損傷259例の後ろ向き研究。臨床的な理由がなければ4〜5日目に追跡CTを撮る方針で、追跡のCTまたは超音波を受けた188例のうち7例に肝の仮性動脈瘤が見つかり、全例が塞栓で治療され、失敗はなかった。7例中5例は無症状だった。著者らは損傷の重症度と仮性動脈瘤の発生に相関はなかったとしたが[14]、7例での比較から「重症度と無関係」とまでは言えない（本稿の解釈）。
• Schellenberg（鈍的損傷、2023）：米国外科学会（ACS）認定のレベルI外傷センター1施設で2017年1月〜2021年10月、AAST grade III以上の肝・脾・腎損傷349例（395損傷）。18歳未満、転院例、48時間以内の死亡、即時の腎摘・脾摘を除いた。遅延CTAは主治医の判断で349例中175例に行われ、多くは入院4日目ごろ（抄録の表記は4［3〜7］）だった。肝損傷では10損傷に血管病変が見つかり、遅延CTAを受けた肝損傷患者の9%が介入に至った（脾24%、腎13%、全体14%）[13]。
• Schellenberg（穿通性損傷、2023）：同じ施設の穿通性外傷136例のうち57例に遅延CTAを行い、仮性動脈瘤10件（18%）を入院5日目（中央値）に診断した。介入に至ったのは肝損傷患者の17%、腎29%、脾0%だった[12]。
• Jastaniah 2024：カナダの1施設（2013〜2019年）で、AAST grade 3以上の固形臓器損傷195例（214損傷、鈍的外傷90.3%）。72時間以内の再CTで11.7%に仮性動脈瘤が見つかり、多くは無症状だった[15]。抄録では、この11.7%の分母が結果では対象集団、結論では損傷と書かれて一致せず、臓器別の内訳も示されていない。
• Braschi 2026：2つのレベルI外傷センター（2015〜2020年）の鈍的肝損傷grade II〜V 229例。grade IV・Vはgrade II・IIIに比べ、再画像を受けた割合（69.2%対32.7%）、肝関連の合併症（23.1%対2.0%）、再介入（19.2%対2.6%）がいずれも多かった（すべてP<0.001）。著者らは再介入の多さからルーチンの画像監視を考慮すべきとしたが[16]、ルーチンに撮った患者と撮らなかった患者の転帰は比べていない（本稿の解釈）。
• Barnes 2026：西オーストラリアの成人主要外傷センター1施設（2018〜2023年）で、grade III以上の脾・肝・腎損傷460例（487損傷）。血管損傷は肝損傷の24.1%（133損傷中32）にあり、塞栓で治療できたのは32中10、治療しなかった肝の血管損傷が13あった。遅発性出血は全体で3例（うち肝1例）だった。著者らは、入院中に間隔を置いて撮る画像は臨床的に意味のある新しい血管損傷を見つける一方、かなりの割合は介入なしに消退するとし、遅発性出血が少ないことから退院後の一律の画像フォローは過剰と考察した[17]。

本稿の解釈これらは「どれだけ見つかり、どれだけ介入したか」を測った後ろ向き研究で、スクリーニングの有無で破裂・再出血・死亡を比べた研究は、本稿の確認範囲では見当たらなかった。撮影の多くは主治医の判断で、撮られた患者はより重かった可能性がある。

4．仮性動脈瘤と胆道出血

AASTの2018年の分類は、血管損傷を仮性動脈瘤または動静脈瘻と定義し、遅延相で濃度が下がる造影剤の限局した貯留として現れるとした。遅延相で大きさまたは濃度が増すものは活動性出血である。肝の血管損傷、または肝実質内にとどまる活動性出血があれば、実質損傷が軽くても少なくともgrade IIIとなる[18]。両者の区別には遅延相の撮影が要る。

指針WSES 2020は、重い循環の悪化を伴わない遅発性出血はまず血管造影・塞栓で管理してよく（GoR 2A）、肝動脈の仮性動脈瘤は破裂を防ぐために血管造影・塞栓で管理すべきとした（2A）[3]。GoRの数字は推奨の強さ（1が強く、2が弱い）、英字は根拠の質（Aが高く、Cが低い）を示す。

国内では、肝外傷に対するIVRのガイドライン2016が、TAEの適応となる血管造影所見を造影剤の血管外漏出と仮性動脈瘤とし（CQ10、推奨グレードC1）、経過観察のCTで見つかった仮性動脈瘤は「TAEによって治療することが望ましい」とした（CQ19、C1）。解説は、まとまった報告はないとしたうえで、無症候性でも破裂のリスクがあり、肝内血腫、腹腔内出血、下血（胆道出血）と関連があるとし、保存的治療は一般に推奨されないとしている[7]。C1は「科学的根拠はないが、行うよう勧められる」という区分である[7]。

ただし、自然経過のデータは少なく、前節のBarnes 2026でも肝に限った消退の割合は抄録に示されていない[17]。小さく無症状の病変を経過観察できるかを、塞栓と比べた研究は本稿の確認範囲では見当たらない。見つけた病変の扱い（大きさ、増大、症状、部位、カテーテルの到達性）は、外傷チームとIVR医で決める（本稿の解釈）。

5．胆汁漏・胆汁腫：ドレナージ、ERCP、腹腔鏡

指針の推奨

WSES 2020は胆道合併症について次の推奨を置いている[3]。

• 症状を伴う、または感染した胆汁腫は、経皮的ドレナージで管理すべきである（GoR 2A）。
• 経皮的な管理だけでは対処できない外傷後の胆道合併症には、経皮的ドレナージと内視鏡的手技の併用を考慮してよい（2B）。
• 遅れて見つかった外傷後の胆汁瘻で、ほかに開腹の適応がなければ、腹腔鏡による洗浄・ドレナージと内視鏡的なステント留置を最初の方法として考慮してよい（2B）。
• 遅れて手術を行う場合は、侵襲を小さくし病変に合わせるため、最初に腹腔鏡を用いることを考慮すべきである（2B）。

WSESの本文は、外傷性の胆汁腫の多くは自然に退縮するとし、中心部に裂創のあるgrade IV・Vでは超音波が胆汁漏・胆汁腫の評価に役立つとしている[3]。EAST 2012は、ERCP、血管造影、腹腔鏡、経皮的ドレナージがNOMの合併症の管理に必要になることがあるとし（Level 3）、本文で、末梢の胆汁漏の多くは治療なしに閉じるが、多量の胆汁排液が続けばERCPとステント留置を加える根拠になり得るとした[4]。WTA 2024は、胆道合併症の多くはERCP、経皮的ドレナージ、胆管ステントで手術せずに管理でき、胆汁性腹膜炎には腹腔鏡または開腹での洗浄・ドレナージが要ることがあるとした[5]。

「日量300 mL」の根拠と限界

研究結果Trauma Association of Canadaの多施設研究（北米10施設、2011年2月〜2021年1月、後ろ向き）は、AAST grade III以上の肝損傷2,225例のうち胆汁漏108例（5%）を解析した[2]。

• 診断は入院6日目（中央値、四分位範囲4〜10日）で、手術で留置したドレーンの排液で37例（39%）、CTで34例（36%）が見つかった（抄録に分母の記載はない）。診断日の排液量は270 mL（125〜555 mL）だった。
• 管理はERCPが最も多く59例（55%）、体外へのドレナージのみが32例（30%）だった。
• ERCP、手術、経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）のいずれかを受けた患者の排液量は、ドレナージのみの患者より多かった（320［180〜720］mL対138［85〜330］mL、p=0.010）。
• 診断日の排液量でERCPの実施を識別するROC解析では、カットオフ390 mLで曲線下面積0.636で、著者らは中等度の精度とした。

著者らは、排液量が300〜400 mLを超える患者がERCP、PTBD、手術を受けやすかったとし、体外へのドレナージが確立した後は、ERCPを1日排液量300 mL超の患者に限ることを勧めた。同時に、この後ろ向きのデータは前向き多施設研究で検証が必要と述べ、エビデンスレベルはIVである[2]。

本稿の解釈390 mLは「ERCPを受けたか」を識別した値で、ERCPで転帰が良くなる排液量を示したものではない。排液の多い患者ほど介入されたという診療の傾向を映している可能性がある。1日量だけでなく、推移、感染や腹膜炎、体外へのドレナージが確立しているか、主要胆管の損傷が疑われるかを合わせて判断する。ドレーンのない患者に、この値を測るために処置を追加する根拠にもならない。

ERCPとドレナージの成績

• Anand 2011：米国の1施設（2003年9月〜2009年9月）で、重症肝損傷後の胆汁瘻にERCPを行った26例（鈍的14例）。ステント留置と乳頭括約筋切開で全例の胆汁漏が制御され、全例で最終的にステントとドレーンを抜去できた[19]。ERCPを受けた患者だけを集めた研究で、比較対照はない（本稿の解釈）。
• Bala 2012：前述の高grade 64例で、胆汁腫・胆汁漏16例のうち9例がERCPと胆管ステント留置、2例がPTBDを受け、ERCPの失敗は1例だった[10]。
• Kozar 2005：NOMとした230例に生じた胆道合併症16件は、ERCPとステント留置7件、ドレナージ5件、腹腔鏡4件で管理された[1]。

今回の検索では、外傷性胆汁漏に対してERCPとほかの方法を比べた無作為化試験や系統的レビューは見つからなかった。成績はいずれも、ERCPを行う体制のある施設の選ばれた患者での値である。

胆汁性腹膜炎と腹部コンパートメント症候群

前述のKozar 2005では、NOMとした230例のうち、腹腔内感染を疑って開腹し所見がなかったのが3例、腹部コンパートメント症候群で開腹したのが3例あった[1]。EAST 2012はNOMの合併症に腹部コンパートメント症候群を挙げ、胆汁性腹膜炎に対する腹腔鏡での洗浄が補助的な治療として広がりつつあるとした[4]。頻度は低いが、腹部膨満、呼吸・循環・尿量の悪化があれば、出血や胆汁の貯留と合わせて評価する（本稿の解釈。開腹後の管理はDamage Control Surgeryの記事を参照）。

6．肝壊死・膿瘍・胆嚢壊死：塞栓と手術の後に

• Green 2016（系統的レビュー）：1990年以降の11研究（後ろ向き10、前向き1）で塞栓を受けた347例。止血の成功率は93%だった。肝壊死は48例（14.9%、加重平均15%）で、研究ごとの幅は0〜42%（本文の別の箇所では0〜43%と表記）、肝膿瘍または感染した貯留は23例（7.5%、9研究が報告）、胆汁漏・胆汁腫の報告は37件、胆嚢梗塞は17件だった[8]。項目ごとに報告した研究と分母が異なる。
• Dabbs 2009：米国の1施設（2002〜2007年）で、鈍的・穿通性のgrade III〜VIの肝損傷538例のうち、手術の前または後に治療目的の塞栓を受けた71例。この71例での合併症はgrade IIIで18.8%、IVで65.9%、Vで100%で、広範な肝壊死は30例（42.2%）に起きた。肝壊死を起こした患者は、起こさなかった患者より手術を受けていた割合が高く（96.7%対41.5%、p<0.001、87%がダメージコントロール開腹）、ほかの肝関連合併症も多かった（60.0%対34.1%、p=0.03）。死亡は両群で異ならなかったと記載されている（検定の数値は抄録にない）[20]。
• Nguyen 2025：WTAの23施設の前向き観察研究の事後解析で、来院8時間以内に塞栓を受けた成人55例。肝動脈の主幹（23例）と区域枝（32例）を比べ、肝関連の合併症（肝周囲の液体貯留、胆汁漏・胆汁腫、仮性動脈瘤、肝壊死、膿瘍）は65.2%対31.2%（P=.039）、うち胆汁漏・胆汁腫は34.8%対12.5%（P=.048）、30日以内の再入院は30.4%対9.4%（P=.046）と主幹で多かった。入院日数と死亡に有意差はなかった[9]。例数が少なく、信頼区間は抄録に示されていない。
• 米国の外傷登録（TQIP）の2研究：循環が安定したgrade III以上の鈍的肝損傷を傾向スコアでマッチさせた研究では、塞栓群で画像下ドレナージ（13.3%対2.2%）が多く、院内死亡に有意差はなかった（5.4%対3.2%、p=0.5）[21]。grade III〜Vを入院24時間以内の止血開腹の有無で分けた研究でも、塞栓を加えた群で経皮的な肝のドレナージが多かった（開腹群307組で7.8%対3.3%、非開腹群398組で4.3%対0.8%）[22]。

WSES 2020は、肝動脈の結紮で肝壊死、膿瘍、胆汁腫の危険が増えるとし、肝内膿瘍は経皮的ドレナージで治療し得るとした（GoR 2A）。肝区域の壊死・血流途絶が患者の状態に影響している場合は手術の適応になり得るとしている[3]。WTA 2024は、塞栓後の肝壊死の危険を最大43%、膿瘍をNOMで最大7%、塞栓後で最大22%とし、肝周囲の膿瘍は画像下の経皮的ドレナージで管理できることが多いとした[5]。EAST 2012は、NOMとした肝損傷の肝内膿瘍は最大4%で死亡は約10%、治療は外科的（開腹または腹腔鏡）または経皮的なドレナージとしている[4]。

国内のIVRの指針は、TAEの合併症として肝壊死、肝膿瘍、胆嚢壊死、胆汁腫を挙げ（CQ17、C1）、避けるために、肝壊死と肝膿瘍に対しては門脈血流を評価し、胆嚢壊死に対しては胆嚢動脈の分岐より遠位で塞栓物質を注入するとした（CQ18、C1）[7]。

本稿の解釈ここまでの数値は、塞栓や手術が必要なほど重い損傷を対象にした観察研究のもので、「塞栓を控えれば合併症が減る」ことを示してはいない。

7．退院と活動再開

WTA 2024は表で、高gradeの退院の目安をHbの安定、受傷から72時間、経口摂取ができることとした（低gradeは24時間）。活動の再開は、小児の指針（米国小児外科学会のgrade＋2週）を成人の最低基準として使い、年齢、併存症、損傷の種類、仕事や活動で腹部を再び受傷する危険に応じて延ばすことを推奨し、表では高gradeを6週間と医師の許可としている。ただし成人の根拠は小児の文献からの外挿である[5]。WSES 2020は、肝の損傷の多くは約4か月で治癒し、中等症・重症の損傷後は通常3〜4か月で通常の身体活動に戻れるとし、回復期には長時間一人でいないこと、腹痛の増悪、ふらつき、悪心、嘔吐があればすぐ病院に戻ることを勧めている[3]。

本稿の解釈二つの指針の期間は一致しない。退院時には、損傷のgrade（分類と版）、行った手術と塞栓、残っている血管病変や貯留、ドレーン・ステントの抜去予定、次の受診と画像の予定、予定を待たずに受診すべき症状（腹痛の増悪、ふらつき・失神、吐血・下血、発熱、黄疸）を、別の医療機関でも読める形で渡す。

指針の比較表

表はスマートフォンでは横にスクロールして読む。推奨の強さの体系は指針ごとに異なる。

項目	WSES 2020	WTA 2024	EAST 2012	肝外傷IVRガイドライン2016（国内）
症状・検査値が変わったときの再CT	異常な炎症反応、腹痛、発熱、黄疸、Hb低下で再CTを勧める（本文）	臨床的変化（敗血症、腹痛、黄疸）と検査値の変化（トランスアミナーゼ上昇、Hb低下）でCT（表）	持続する全身性炎症反応、腹痛、黄疸、説明のつかないHb低下でCT再評価（Level 3）	対象・時期の記載は見当たらない
症状のない患者の再CT	臨床的な疑いがなければルーチンの追跡CTは不要（本文）	ルーチンは不要。高grade（AAST III〜V）は退院前の3〜5日目のスクリーニングCTを考慮（表）	ルーチンの追跡CTは不要（本文）	記載は見当たらない
仮性動脈瘤	破裂予防のため血管造影・塞栓で管理すべき（2A）	スクリーニングには議論があるとし、介入は最大17%と記載（17%は引用研究のうち穿通性損傷の値）	胆道出血などの合併症の管理手段に血管造影を挙げる（Level 3）	TAEで治療することが望ましい（CQ19、C1）
胆汁漏・胆汁腫	症状・感染を伴う胆汁腫は経皮的ドレナージ（2A）。内視鏡の併用を考慮してよい（2B）。遅発性胆汁瘻は腹腔鏡とステントを最初の方法として考慮してよい（2B）	多くはERCP・経皮的ドレナージ・胆管ステントで管理。胆汁性腹膜炎は腹腔鏡または開腹で洗浄	ERCP・腹腔鏡・経皮的ドレナージが必要になることがある（Level 3）。多量の排液が続けばERCPとステント（本文）	胆汁腫をTAEの合併症に挙げる（CQ17、C1）
膿瘍・肝壊死	肝内膿瘍は経皮的ドレナージ（2A）。壊死が状態に影響すれば手術（本文）	塞栓後の肝壊死は最大43%、膿瘍は塞栓後最大22%。膿瘍は画像下ドレナージ	肝内膿瘍は最大4%、死亡約10%。外科的または経皮的ドレナージ（本文）	門脈血流の評価、胆嚢動脈より遠位での塞栓（CQ18、C1）
退院・活動再開	中等症・重症は通常3〜4か月で通常の身体活動へ	高gradeの退院はHb安定・受傷72時間・経口摂取。活動制限は6週間と医師の許可（表）	本稿の確認範囲では記載なし	記載は見当たらない

根拠の比較表

「介入・比較」のA対Bと「主な結果」の数値は同じ順に並べた。

出典（年）	デザイン	対象	介入・比較	主な結果	限界と診療への意味
Kozar（2005）[1]	2施設後ろ向き	grade 3〜5の鈍的肝損傷でNOMとした230例	gradeごとの合併症	肝関連合併症 grade 3で1%、4で21%、5で63%（5/8）	grade 5は8例。受傷24時間以内に開腹した患者は含まない
Schellenberg（2022、胆汁漏）[2]	10施設後ろ向き	AAST grade III以上の2,225例（胆汁漏108例）	管理法別の排液量、ROC解析	胆汁漏5%。介入群320 mL対ドレナージのみ138 mL（p=0.010）。ERCP識別のAUC 0.636（390 mL）	後ろ向きで、前向き検証が必要と著者が明記。値は治療効果の閾値ではない
Bala（2012）[10]	1施設後ろ向き	高grade（3〜5）64例、鈍的43・穿通性21	合併症と介入	生存者の47.8%が追加の介入を要した。胆汁腫・胆汁漏16例、ERCP 9例（失敗1）	穿通性を含む小規模研究
Anand（2011）[19]	1施設後ろ向き	胆汁瘻にERCPを行った26例（鈍的14）	ERCP（ステント＋括約筋切開）	全例で胆汁漏を制御	ERCPを受けた患者のみで対照なし
Malloum Boukar（2021）[6]	系統的レビュー（2020年10月まで）	成人の鈍的肝・脾損傷28研究・2,646例	ルーチンの再CT 対 臨床的な理由による再CT	治療変更 4%（8/188）対 47%（31/66）	RCTなし。7研究のみの値で、研究の質は低いと著者が明記。脾損傷が多い
Østerballe（2014）[14]	1施設後ろ向き	保存的治療の鈍的肝損傷259例（追跡188例）	4〜5日目の追跡CT	仮性動脈瘤7例（7例中5例は無症状）、全例塞栓	小規模。転帰の比較なし
Schellenberg（2023、鈍的）[13]	1施設後ろ向き	鈍的のgrade III以上の肝・脾・腎損傷349例	遅延CTA（175例、主治医判断）	介入に至った割合：肝9%、脾24%、腎13%	撮影はプロトコル化されていない。破裂の減少は未検証
Schellenberg（2023、穿通性）[12]	1施設後ろ向き	穿通性のgrade 3以上136例	遅延CTA（57例）	仮性動脈瘤18%。介入：肝17%、腎29%、脾0%	穿通性の値で、鈍的損傷には当てはめない
Jastaniah（2024）[15]	1施設後ろ向き	grade 3以上の固形臓器損傷195例（214損傷）	72時間以内の再CT	11.7%に仮性動脈瘤、多くは無症状	分母（患者か損傷か）の表記が抄録内で不一致。臓器別の値なし
Braschi（2026）[16]	2施設後ろ向き	鈍的肝損傷grade II〜V 229例	grade IV・V 対 II・III	再画像69.2%対32.7%、合併症23.1%対2.0%、再介入19.2%対2.6%	ルーチン撮影の有無で転帰を比べていない
Barnes（2026）[17]	1施設後ろ向き	grade III以上の脾・肝・腎損傷460例	血管損傷の経過	肝の血管損傷24.1%、塞栓10/32、未治療13。遅発性出血は肝1例	肝に限った消退の割合は抄録になし
Green（2016）[8]	系統的レビュー（11研究）	塞栓を受けた347例	塞栓	止血93%。肝壊死15%（0〜42%）、膿瘍・感染貯留7.5%	後ろ向き中心。項目ごとに分母が異なる
Dabbs（2009）[20]	1施設後ろ向き	grade III〜VIの鈍的・穿通性損傷で塞栓71例	肝壊死あり 対 なし	広範な肝壊死42.2%。手術96.7%対41.5%	手術の前後の塞栓を含み、塞栓のみで治療した患者に限った値ではない
Nguyen（2025）[9]	23施設前向き観察の事後解析	8時間以内に塞栓した成人55例	主幹 対 区域枝	肝関連合併症65.2%対31.2%（P=.039）	小規模。CIなし
Samuels（2020）[21]	TQIP 2016、傾向スコア1:2	循環安定のgrade III以上1,939例（塞栓116例）	塞栓 対 非塞栓	画像下ドレナージ13.3%対2.2%。院内死亡5.4%対3.2%（p=0.5）	CTのblushを調整できない（本稿の解釈）
Empey（2025）[22]	TQIP 2018〜2020、傾向スコア	grade III〜V、開腹群307組・非開腹群398組	塞栓あり 対 なし	経皮的ドレナージ 開腹群7.8%対3.3%、非開腹群4.3%対0.8%	適応による交絡が残る

評価時点について：Braschiは30日までの転帰、SamuelsとEmpeyは入院中の転帰を評価した。Nguyenは30日以内の再入院を評価したが、合併症の評価期間は抄録に記載がない。Kozar、Schellenberg（胆汁漏）、Bala、Green、Dabbsの合併症も、抄録からは評価期間を確認できない。仮性動脈瘤の研究は入院中の画像での検出を数えたもので、退院後の破裂の頻度は示していない。

日本で実施するとき

国内の指針と分類

• JATEC：『改訂第6版 外傷初期診療ガイドラインJATEC』（2021年2月）は第6章で腹部外傷を扱う[23]。止血後の肝損傷の合併症や再CTの扱いは、本文を取得できず未確認である。公開の改訂概要にも肝損傷に関する記載は見当たらなかった[24]。
• 肝外傷に対するIVRのガイドライン2016（日本IVR学会・日本外傷学会）：本稿に関わるCQ10・19（第4節）、CQ17・18（第6節）、CQ2（後述）は、いずれも推奨グレードC1である。文献検索は1990〜2009年（3月15日時点）で[7]、AAST 2018、WSES 2020、遅延CTAの研究より前に作られている。経過観察CTの対象と時期は施設で決める必要がある（本稿の解釈）。
• 日本外傷学会臓器損傷分類2008（肝）：I型（被膜下損傷）、II型（深さ3 cm未満の表在性損傷）、III型（深さ3 cm以上の深在性損傷。IIIaは単純、IIIbは複雑で組織挫滅や壊死組織が広範）に分け、合併する損傷を肝静脈HV、肝後面下大静脈IVC、胆管損傷B、胆嚢損傷GB、胆汁嚢腫BLと表記する[25]。仮性動脈瘤や血管外漏出で型を決める規定は見当たらず、血管損傷でgrade IIIとなるAAST 2018[18]とは一対一に対応しない。

国内のデータ

日本外傷データバンク（JTDB）などで、肝損傷後の胆汁漏・仮性動脈瘤・肝壊死の頻度や治療成績を示した研究は、今回の検索（J-STAGE、Crossref）では見つからず未確認である。J-STAGEで見つかった国内の報告は、塞栓後の遅発性胆汁性腹膜炎の症例[26]や鈍的肝損傷後の胆汁漏3例の検討[27]など、症例報告と少数例の報告だった（書誌のみ確認）。

IVRと内視鏡（ERCP）の体制

国内のIVRの指針は、望ましい施設要件として、造影CT（MSCTが望ましい）が24時間可能、緊急手術の準備とバックアップ、放射線診断医・IVR医の常駐またはオンコール体制、救急初療室・CT室・手術室に近い血管造影室、マイクロカテーテルが視認できるDSA装置、診療放射線技師の24時間常駐を挙げている（CQ2、C1）[7]。夜間・休日を含む国内のIVR、緊急ERCP、PTBDの提供体制を示す全国データは、今回の検索では見つからず未確認である。ERCP・胆管ステント・経皮的ドレナージの保険上の扱いも、本稿では未確認である。

施設ごとに次を決めておきたい（本稿の解釈）。

• 高grade損傷と塞栓例の再CTの方針（対象、時期、動脈相と遅延相）と、結果を誰が確認し、仮性動脈瘤なら誰がいつ塞栓するか。
• 胆汁漏の相談先：ERCPは消化器内科、経皮的ドレナージ・PTBDはIVR、腹腔鏡・開腹は外科。夜間・休日に対応できない場合の転院の基準。
• 記録：JAST分類とAAST grade（版）、初回CTの血管病変と撮影相、塞栓した血管（主幹・葉枝・区域枝）と塞栓物質、胆嚢動脈との位置関係、ドレーン排液の量・性状の推移。脾損傷を合併した場合は脾損傷の記事の退院後の考え方も参照。

まだ分からないこと

• 症状のない高grade損傷に再CTを撮ることが、破裂・再出血・死亡を減らすか。検出や介入の頻度は報告されているが、スクリーニングの有無で転帰を比べた研究は本稿の確認範囲にない[6][13][16]。
• 小さく無症状の仮性動脈瘤の自然経過。介入なしで消退する血管損傷があるという報告がある一方[17]、国内外の指針は塞栓を勧める[3][7]。
• 胆汁漏でERCPを行う排液量と時期。日量300 mLは後ろ向き研究からの提案で、前向きの検証はない[2]。
• 塞栓の部位・範囲と肝壊死の関係。主幹と区域枝の比較は55例の事後解析にとどまる[9]。