鈍的頸部血管損傷（BCVI）：脳梗塞の前に見つけ、抗血栓治療へつなぐ

著者：外傷外科医ベル（PTD ZERO）／医学的内容の最終確認日：2026年9月24日（著者確認）。本改訂の文献照合（2026年9月23日）はAIを用いた編集作業で行い、数値・用量・適用条件を含む医学的内容は著者（医師）が確認した。外部の専門医による査読・監修は受けていない。確認範囲は記事末に文献ごとに示す。

まず押さえる要点

1. 症状を待たずに探す。EAST 2020は、成人の鈍的多発外傷でスクリーニングプロトコルを用いることを強く推奨する。ただし根拠の確実性は「非常に低い」で、評価項目は検出率であり脳卒中の減少ではない[1]。
2. どの基準を使っても漏れはある。鈍的外傷の全例にCTAを撮る方針の施設の研究では、拡大Denver基準の感度は74.7〜82.5%にとどまった[10][11]。一方、基準を満たさない低エネルギー外傷では、見逃しより偽陽性が問題になるという報告もある[12]。
3. CTA陰性は完全な否定ではない。DSAを参照標準としたメタ解析で、CTAの統合感度は66%（95%CI 49〜79%）、特異度は97%（同91〜99%）だった[8]。症状と画像が合わないときは再評価する。
4. 抗血栓治療は脳卒中の減少と関連するが、効果の大きさは不確か。EASTの統合で脳卒中は9.8%対33.6%（OR 0.20、95%CI 0.06〜0.65）だったが、すべて観察研究である[1]。薬剤は抗血小板薬が優先されつつあるが、無作為化試験はない[15][16]。
5. 頭部外傷の合併は、それだけで無期限に治療を保留する理由にならない。ただし根拠は後ろ向き研究で、進行する頭蓋内出血を含む全例の安全性は示されていない[14]。保留するなら、再評価の時刻と担当を決める。

対象と扱わない範囲

対象：成人（多くの研究は18歳以上、一部は16歳以上）の鈍的外傷で、頸部の頸動脈・椎骨動脈の損傷が疑われる、または診断された患者。救急外来の初期診療から入院早期の治療判断までを扱う。

扱わない範囲：

• 小児。本稿で引用する基準・研究は主に成人が対象である。成人の基準や造影CTの判断をそのまま当てはめない。
• 穿通性頸部外傷。評価の枠組みが異なるため、頸部穿通性外傷：no-zone approachで考える気道・血管・食道損傷を参照。
• 外傷と関係の明らかでない頸部動脈解離、頭蓋内血管損傷の個別治療、血管内治療の手技の詳細。

1．なぜ症状を待たないのか

頸部の過伸展・回旋や骨折片による内膜損傷を起点に、解離、血栓、仮性動脈瘤、閉塞が生じる。脳梗塞は受傷直後ではなく、診断や治療開始までの間に起こり得る。これが無症状のうちに探す理由である。

頻度は、どの集団をどう調べたかで大きく変わる。北欧の指針（Brommeland 2018）は、入院外傷患者の1〜2%、重症頭部外傷では9%と要約している[3]。鈍的外傷の全例にCTAを撮る方針の施設では、2.7%（4,659例中126例）[10]、7.6%（CTAを撮った6,287例中480例）[11]と報告された。後者は画像を読み直して得た数値で、読影基準の違いも影響する。

脳卒中の頻度も研究により幅がある。Brommelandは最近の文献で1〜26%、頸動脈損傷のほうが椎骨動脈損傷より高いとまとめている[3]。16施設の前向き観察研究（EAST多施設研究）では、777病変のうち脳卒中は8.9%、内頸動脈11.7%、椎骨動脈6.7%だった[17]。

損傷gradeは治療を考える手がかり

Bifflらの1999年の報告は、損傷形態を5段階に分け、gradeが高いほど脳卒中のリスクが上がると示した[5]。定義はEAST 2020とBrommeland 2018に同じ形で掲載されている[1][3]。

• grade I：内腔の不整、または狭窄25%未満の解離
• grade II：狭窄25%以上の解離・壁内血腫、腔内血栓、隆起した内膜フラップ
• grade III：仮性動脈瘤
• grade IV：閉塞
• grade V：血管外漏出を伴う離断

同じ報告（抄録）では、grade Iの約3分の2は治療にかかわらず治癒し、grade IIはヘパリン投与下でも70%で進行した[5]。gradeは固定した診断名ではなく、経過で変わるものとして扱う。

2．誰を調べるか：スクリーニング基準

拡大Denver基準

Brommeland 2018はこの基準の使用を推奨している（推奨は強、根拠は低）[3]。徴候・症状と、高エネルギー外傷に伴う危険因子の二つからなる。

• 徴候・症状：頸部・鼻・口からの動脈性出血、50歳未満の頸部血管雑音、拡大する頸部血腫、局所神経脱落症状、頭部CTで説明できない神経所見、再検CTでの脳梗塞
• 危険因子：Le Fort II・III型骨折、下顎骨骨折、複雑頭蓋骨骨折・頭蓋底骨折・後頭顆骨折、GCS 6未満の重症頭部外傷、高位を問わない頸椎骨折・亜脱臼・靱帯損傷、低酸素脳症を伴う縊頸未遂、腫脹・疼痛・意識変容を伴うシートベルト痕、胸部外傷を伴う頭部外傷、頭皮剥脱創、胸部血管損傷、鈍的心破裂、上位肋骨骨折

この拡大の根拠の一つがBurlew 2012である。1997〜2010年の前向きレジストリ（18歳未満除外）で、BCVI 418例（585病変）のうち83例（20%）が当時の基準を満たさず、下顎骨骨折、複雑頭蓋骨骨折、頭皮剥脱創などが見つかった[7]。

Memphis基準

Miller 2002の前向き研究で用いられた基準で、頸椎骨折、Le Fort II・III型骨折、破裂孔に及ぶ頭蓋底骨折、頸部軟部組織損傷、頭蓋内損傷で説明できない神経学的異常を対象とする[6]。EAST 2020は、Denver基準が挙げる上位頸椎（C1〜C3）骨折・亜脱臼・横突孔に及ぶ骨折を「高リスク頸椎損傷」、Memphis基準のように部位を問わない頸椎損傷を「低リスク」側として扱っている[1]。

EAST 2020の推奨

• スクリーニングプロトコル（強い推奨、確実性は非常に低い）：後ろ向き観察研究6件・89,721例の統合で、検出率はプロトコルあり0.7%、なし0.2%（OR 4.7、95%CI 1.76〜12.78、I²=92%）。評価項目は検出率で、脳卒中は比較されていない[1]。
• 高リスク頸椎損傷へのCTA（強い推奨、確実性は非常に低い）：4研究・1,766例で、BCVIは高リスク群17.2%、低リスク群4.2%（OR 12.7、95%CI 6.24〜25.62）[1]。
• 低リスク頸椎損傷へのスクリーニング（条件付き推奨）：低リスク頸椎損傷でのBCVI頻度は2〜9%とされる[1]。

EAST自身、頸椎損傷の患者でCTAを撮る場合と撮らない場合を直接比べた研究は見つからなかったと記載している[1]。推奨は「検出が増える」ことに基づき、「脳卒中が減る」ことを直接示したものではない。なお、EAST 2020には導入部の欠落文を補う正誤表が出ている[2]。

全例CTA（universal screening）をめぐる議論

全身CTの普及により、鈍的外傷の全例に頸部CTAを撮る施設が現れ、選択的基準の漏れが測れるようになった。

• Leichtle 2020：成人鈍的外傷患者4,659例（2017〜2019年、128列CT）で、拡大Denver基準の感度82.5%、陽性的中率5.3%、陰性的中率98.9%。grade III以上の患者の23%（14例）はどの基準でも拾えなかった[10]。
• Black 2021：16歳以上の鈍的外傷で、拡大Denver基準の感度74.7%・陽性的中率14.6%、Denver基準57.5%・19.6%、Memphis基準47.3%・20.6%[11]。
• Othman 2026（系統的レビュー、8研究）：選択的基準は全例CTAと比べてBCVIの16〜37%を見逃し、造影に伴う急性腎障害は約1.4%と要約している[13]。

反対方向の結果もある。Hiatt 2023は頸部CTA 1,136件を検討し、判定保留（indeterminate）の125件のうち68%が偽陽性だった。拡大Denver基準を満たさない低エネルギー外傷204件をスクリーニングから外しても、見逃しは疑わしい損傷1件、脳梗塞0件で、偽陽性12件を避けられたと報告している[12]。

全例CTAは検出を増やすが、それが脳卒中や死亡を減らすかは、本稿で確認した範囲では比較されていない。偽陽性による不要な抗血栓治療、造影剤、読影負担も含めて、施設で基準を決める必要がある。

3．CTAの読み方と再画像

Roberts 2013のメタ解析（8研究・1,426例）では、DSAを参照標準としたCTAの統合感度66%（95%CI 49〜79%）、特異度97%（同91〜99%）、陽性尤度比20.0、陰性尤度比0.35だった。16列以上のCTを神経放射線科医が読んだ研究でも、感度は80%以下にとどまった[8]。Kik 2021の9研究のメタ解析でも感度64%（95%CI 53〜74%）で、64列までのチャンネル数の増加で感度は改善しなかった[9]。

Kikらは、CTA陽性例だけをDSAで確かめる運用では、とくに低gradeの損傷が過小診断される危険があると述べている[9]。Brommelandは、CTA陰性の外傷患者で脳卒中はごく少ないとして、16列以上で頭蓋底からWillis動脈輪まで含むCTAを第一選択として推奨している[3]。「CTAは使えない」ではなく、「陰性でも症状が合わなければ追加検査を考える」と読むのが妥当である。

引継ぎでは「BCVIあり」だけでなく、血管（頸動脈・椎骨動脈）、左右、部位、grade、脳虚血の有無、読影の確信度を残す。判定保留の所見は偽陽性が多いという報告がある一方[12]、見逃しの報告もある。確信度を書き残すことが、再画像や治療中止の判断につながる。

再画像の時期について、WTAは受傷7〜10日後、または神経症状の変化時を挙げ、再画像で治療が変わった割合をgrade Iで65%、grade IIで51%と記載している[4]。Brommelandは約7日後と3か月後のCTAを提案している（条件付き、根拠は低）[3]。EAST多施設研究の事後解析では、内頸動脈grade I損傷145病変の脳卒中は5.5%（8病変）で、再画像で損傷が残存していた群では15.9%、消失群では0%だった[18]。軽い所見でも、再画像は治療を続けるかを決め直す機会である。

4．抗血栓治療の効果をどう読むか

EAST 2020は、BCVIと診断された成人に抗血栓治療を行うことを強く推奨する[1]。

• 脳卒中：比較研究10件・948例（治療あり713例、なし235例）で9.8%対33.6%、OR 0.20（95%CI 0.06〜0.65）、I²=77%、確実性は非常に低い。
• 死亡：6研究・330例で16.6%対40.4%、OR 0.17（95%CI 0.08〜0.34）、確実性は低い。

方向としては治療を支持するが、数字をそのまま個人に当てはめることはできない。治療を受けなかった患者は、出血や重症度のために受けられなかった可能性がある。EASTは研究間で脳卒中の定義が異なることを限界に挙げ、薬剤の種類は一つにまとめて解析している[1]。統合された研究の評価時点は原研究ごとに異なり得る。

治療をしても脳卒中はゼロにならない。EAST多施設研究では、入院中の抗血小板療法（とくにアスピリン）が脳卒中の少なさと関連し、内頸動脈損傷ではプロトコルに沿った管理と外傷チームによる管理も関連した[17]。一方、内頸動脈grade Iで脳卒中を起こした8例のうち4例は治療開始後の発症だった[18]。いずれも観察研究の関連である。

5．抗血小板薬か抗凝固薬か

両者を比べた無作為化試験はない[3]。観察研究のメタ解析が二つある。

• Ku 2021：22研究と自施設データ、計2,044例。虚血性脳卒中は抗血小板薬と抗凝固薬で有意差なし（OR 1.27、95%CI 0.40〜3.99）。出血は抗血小板薬で少ない傾向（OR 0.38、95%CI 0.15〜1.00）[15]。
• Momic 2024：39研究・6,552例。脳卒中は抗血小板薬で少なく（OR 0.57、95%CI 0.33〜0.96）、出血も少なかった（11研究の解析でOR 0.29、95%CI 0.13〜0.63）。アスピリンとヘパリンの直接比較（9研究）では脳卒中に有意差はなかった（OR 0.43、95%CI 0.15〜1.20）[16]。

Ku 2021の脳卒中の信頼区間は0.40〜3.99と広く、「有意差なし」は「同等」を意味しない。出血の上限1.00も境界上である。抗血小板薬が選ばれた患者は損傷が軽かった可能性があり、交絡は残る。「出血の面では抗血小板薬が有利な可能性が高く、脳卒中予防の差は確定していない」が現時点の読み方である。

指針の具体的な処方は、時代と地域で異なる。WTA 2009は、ヘパリン（ボーラスなし、10単位/kg/時、APTT 40〜50秒目標）と抗血小板薬（クロピドグレル75mg/日またはアスピリン325mg/日）を同等に有効とし、長期はアスピリン75〜150mg/日を挙げた[4]。Brommeland 2018は、24〜48時間以内に抗血栓用量（原文 antithrombotic doses）の低分子ヘパリンを開始し、続いてアスピリン75mg/日を少なくとも3か月としている[3]。国内での用量は後述の添付文書と合わせて考える。

6．頭部外傷・実質臓器損傷を伴うとき

Shahan 2016は、BCVIに頭部外傷または実質臓器損傷を伴う119例（頭部外傷74例、臓器損傷26例、両方19例）を6年間で後ろ向きに検討した。全例で診断直後に抗血栓治療を開始し、71%はヘパリン（APTT 45〜60秒目標）、29%は抗血小板薬単独だった。同施設のBCVIのない患者と比べ、頭部外傷の悪化は9%対10%（p=0.75）、実質臓器損傷で遅れて手術を要した割合は7%対5%（p=0.61）で、治療中止を要した患者はいなかった。BCVI関連の脳卒中は11例（9%）だった[14]。

この結果は「頭部外傷がある」という理由だけで治療を無期限に見送らない根拠になる。しかし単施設の後ろ向き研究で、信頼区間や評価時点は抄録に示されておらず、比較群はBCVIのない別の患者である。タイトルの「safe」は、進行する頭蓋内出血を含む全例の安全性を保証するものではない。EAST本文も、頭部外傷合併例で出血性増悪の増加なく脳卒中が少なかったとする研究を引用しているが、いずれも観察研究である[1]。Brommelandは、抗血栓治療は安全と判断され次第開始すべきとし、重症頭部外傷や実質臓器損傷があっても開始し得るとしている[3]。

実際の判断では、薬剤名を決める前に、脳虚血のリスク（grade、症状）、頭蓋内出血の経時変化、活動性出血、手術予定を同じ場で確認する。開始できない場合は「いつ、何を見て再検討するか」を記録する。深部静脈血栓症の予防と抗血栓治療が重なる場面は、外傷後VTE予防の再評価の考え方も参考になる。

7．ステントは損傷gradeだけで決めない

EAST 2020は、grade II・IIIに抗血栓治療に加えてルーチンにステントを置くことに強く反対している。3研究・494例で、脳卒中はステント群4.1%、抗血栓治療単独群2.2%（OR 1.63、95%CI 0.2〜12.14、p=0.63）だった[1]。信頼区間が広く、この結果は「ステントに利益がない」ことの証明でも「同等」の証明でもない。ルーチン使用を支持する根拠がない、という意味である。

Biffl 1999（抄録）では、仮性動脈瘤（grade III）がヘパリンで治癒したのは8%、ステント留置後は89%で消失したと報告されたが[5]、画像上の消失と脳卒中予防は別の評価項目である。Brommelandは、拡大する仮性動脈瘤や、血栓・虚血イベントを起こす高度狭窄では血管内治療の専門家への相談を条件付きで提案している[3]。WTAは、到達可能なgrade Vは緊急修復、多くは到達困難で血管内治療が必要としている[4]。残る症状、病変の進行、薬物治療ができない事情など、介入で解決したい問題を明確にして専門チームと相談する。

根拠の比較表

表はスマートフォンでは横にスクロールして読む。

出典（年）	デザイン	対象	介入・比較	主な結果	限界と診療への意味
EAST／Kim（2020）[1]	指針（GRADE、観察研究の統合）	成人の鈍的外傷	スクリーニング有無、抗血栓治療有無、ステント追加	検出0.7%対0.2%（OR 4.7）。脳卒中9.8%対33.6%（OR 0.20、95%CI 0.06〜0.65）。ステント4.1%対2.2%（OR 1.63、95%CI 0.2〜12.14）	確実性は非常に低い〜低い。治療を受けなかった群は重症の可能性。2026年に改訂作業中[22]
Brommeland（2018）[3]	指針（GRADE）	北欧の外傷診療（成人・小児）	拡大Denver基準、CTA、抗血栓治療、再画像	拡大Denver基準とCTA第一選択を推奨。約7日後・3か月後の再CTAを提案	根拠は低〜中。処方例は北欧の体制に基づく
Roberts（2013）[8]	診断精度メタ解析	8研究・1,426例	CTA対DSA	感度66%（95%CI 49〜79%）、特異度97%（同91〜99%）	異質性が大きい。CTA陰性で完全には否定できない
Kik（2021）[9]	診断精度メタ解析	9研究	CTA対DSA	感度64%（95%CI 53〜74%）、特異度95%（同87〜99%）	64列までで感度改善なし。低gradeの過小診断に注意
Leichtle（2020）[10]	単施設後ろ向き（診断）	成人鈍的外傷4,659例、全例CTA	各スクリーニング基準の精度	BCVI 2.7%。拡大Denver基準の感度82.5%、陽性的中率5.3%。grade III以上の23%はどの基準でも拾えず	単施設。脳卒中の減少は検証していない
Black（2021）[11]	単施設後ろ向き（診断）	16歳以上の鈍的外傷、CTA 6,287例	Denver・拡大Denver・Memphis基準	BCVI 7.6%。感度74.7%・57.5%・47.3%	画像の読み直しで頻度が高く出た可能性。転帰は未評価
Hiatt（2023）[12]	単施設後ろ向き	頸部CTA 1,136件	拡大Denver基準の有無、受傷機転	判定保留125件の68%が偽陽性。低エネルギー外傷204件の除外で見逃し1件（疑い）、脳梗塞0件	全例CTAへの反対方向の結果。低エネルギー外傷の扱いは未確定
Shahan（2016）[14]	単施設後ろ向き	BCVI＋頭部外傷・臓器損傷119例	診断直後の抗血栓治療。同施設のBCVIのない頭部外傷例・実質臓器損傷例と比較	頭部外傷の悪化9%対10%（p=0.75）。実質臓器損傷の遅延手術7%対5%（p=0.61）。脳卒中9%	CIなし。比較群が別集団。進行性出血例の安全性は不明
Ku（2021）[15]	メタ解析（観察研究）	22研究＋自施設、2,044例	抗血小板薬対抗凝固薬	脳卒中OR 1.27（95%CI 0.40〜3.99）。出血OR 0.38（同0.15〜1.00）	脳卒中のCIが広く同等とは言えない
Momic（2024）[16]	メタ解析（観察研究）	39研究・6,552例	抗血小板薬対抗凝固薬	脳卒中OR 0.57（95%CI 0.33〜0.96）。出血OR 0.29（同0.13〜0.63）	適応による交絡。アスピリン対ヘパリンの直接比較では脳卒中に有意差なし
Esposito（2022）[17]	16施設前向き観察	BCVI 777病変	脳卒中に関連する因子	脳卒中8.9%（内頸動脈11.7%、椎骨動脈6.7%）。抗血小板療法（内頸動脈・椎骨動脈）、プロトコル管理・外傷チーム管理（内頸動脈）が低い脳卒中率と関連	関連であり因果ではない。抄録のみ確認

評価時点について：Shahan、Ku、Momic、Espositoの抄録には、脳卒中や出血を何日目までに評価したかの明記がない。EASTの統合も、評価時点を揃えた研究だけを集めたものではない。表の数値は「一定期間内の発生率」として読み、長期転帰の比較として扱わない。

日本で実施するとき

国内の指針

• JATEC：外傷初期診療ガイドライン改訂第6版がBCVIのスクリーニング基準や抗血栓治療をどう記載しているかは、本文を取得できず未確認である。日本外傷診療研究機構が公開する改訂概要には、BCVIに関する記載は見当たらなかった[24]。
• 脳卒中治療ガイドライン：日本脳卒中学会の『脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕』が2025年8月30日に発行されている[23]。外傷性の頸部動脈損傷をどう扱っているかは本文未取得のため未確認である。
• 本稿の検索では、BCVIを対象とした国内学会の独立した診療指針は見つからなかった。

国内のデータ

日本外傷データバンク（JTDB）を用いたBCVI研究は、今回の検索では見つからず未確認である。国内33施設の高齢者頸椎損傷1,512例の多施設研究では、DSAまたはCTAが行われたのは391例（26%）で、BCVIは53例、うち6例（11%）が脳梗塞、2例がBCVIにより死亡した[19]。血管画像が一部の患者にしか撮られていないため、真の頻度は分からない。一方で、国内でも血管評価の対象が施設ごとに異なる可能性を示している。国内単施設の32例を損傷部位で分類した報告もある[20]。

抗血小板薬の添付文書

バイアスピリン錠100mgの電子添文（2026年1月改訂 第4版）では、効能・効果は狭心症、心筋梗塞、虚血性脳血管障害における血栓・塞栓形成の抑制などで、用法は成人100mgを1日1回、症状により1回300mgまで増量できる。禁忌には出血傾向、消化性潰瘍、アスピリン喘息などが含まれる[21]。

効能・効果にBCVI（とくに無症候の血管損傷への予防投与）そのものの記載はない。無症候例への投与は適応外使用に当たり得るため、施設の手続きと患者・家族への説明を確認したい。海外の研究や指針が用いる325mgや75mgといった用量は、国内の製剤規格とそのまま対応しない。クロピドグレル、ヘパリン、低分子ヘパリンの国内添付文書は、今回は未確認である。

施設体制

• どの基準で誰にCTAを撮るかを文書にする。基準を満たさなくても、神経所見が合わなければ撮る、という例外も明記する。
• 夜間・休日も含め、CTAの撮影と読影（頭蓋底からWillis動脈輪まで）がどの時間で可能かを把握する。
• 診断後の抗血栓治療の開始・保留・再評価を誰が決めるか（外傷チーム、脳神経外科、脳卒中チーム、IVR）を決めておく。EAST多施設研究では、内頸動脈損傷でプロトコル管理と外傷チームによる管理が低い脳卒中率と関連した[17]。
• 血管内治療が必要になった場合の院内対応または転院の経路を確認する。
• 頸椎損傷との関係は急性脊髄損傷の初期診療と集中治療、顔面骨骨折の扱いは顔面外傷の初期診療も参照。

まだ分からないこと

• 全例CTAは脳卒中を減らすか。検出が増えることは示されているが、転帰の改善と、偽陽性による不要な治療の害を比べた質の高い研究は、本稿の確認範囲にはない。
• 最適な薬剤・開始時期・期間。抗血小板薬と抗凝固薬の無作為化試験はなく、頭部外傷合併例で安全に始められる時期も定まっていない。
• 低gradeや判定保留の所見の扱い。grade Iでも残存例で脳卒中が多いという報告がある一方[18]、判定保留の多くは偽陽性という報告もある[12]。
• 指針の改訂。EASTは2026年のBCVI指針改訂を作業中としている[22]。2026年9月23日時点で公表は確認していない。公表されれば本稿を見直す。
• 国内の実態。JTDB等による国内の頻度・治療・転帰のデータは確認できなかった。