臨床監修前 · 文献症例の検討用
判断 1 / 2 · 振り返り
選択を振り返る
選んだ判断
高齢なので、全て麻酔薬への反応と考える
選択についての振り返り（編集）
急な右心負荷を示す所見があり、薬剤の影響だけに限定できません。術中の事象と合わせて考えます。
この判断時点の患者情報を確認する
90歳女性。転落による大腿骨骨折で入院した。認知症があり、術前のGCSは12だった。
髄内の器具を挿入中に、急激な低酸素血症と循環不全が出現。経食道心エコーでは右室拡大と左室虚脱を認めた。
この判断時点の補足
急変前：P/F比382（FiO₂ 0.4）、血圧120/60 mmHg（ノルアドレナリン0.1 μg/kg/分）、脈拍80/分。術前心エコーに異常なし。
手術開始約45分後、髄内操作中にP/F比86.3（FiO₂ 1.0）へ低下。ノルアドレナリンを最大1.0 μg/kg/分へ増量しアドレナリンを追加しても循環が不安定となり、TEEで右室拡大・左室虚脱を認めた。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 1 / 2 · 振り返り
選択を振り返る
選んだ判断
低酸素だけを治療し、循環の原因は評価しない
選択についての振り返り（編集）
呼吸と循環の両方が破綻しています。右心負荷を含む原因の評価と臓器支援を並行します。
この判断時点の患者情報を確認する
90歳女性。転落による大腿骨骨折で入院した。認知症があり、術前のGCSは12だった。
髄内の器具を挿入中に、急激な低酸素血症と循環不全が出現。経食道心エコーでは右室拡大と左室虚脱を認めた。
この判断時点の補足
急変前：P/F比382（FiO₂ 0.4）、血圧120/60 mmHg（ノルアドレナリン0.1 μg/kg/分）、脈拍80/分。術前心エコーに異常なし。
手術開始約45分後、髄内操作中にP/F比86.3（FiO₂ 1.0）へ低下。ノルアドレナリンを最大1.0 μg/kg/分へ増量しアドレナリンを追加しても循環が不安定となり、TEEで右室拡大・左室虚脱を認めた。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 1 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
塞栓性病態を含む急な右心負荷を疑い、呼吸循環を支えながら評価する
選択についての振り返り（編集）
原著ではVA-ECMOを導入しました。術後CTに大きな肺動脈血栓はなく、その後の所見も含めて診断しています。
この判断時点の患者情報を確認する
90歳女性。転落による大腿骨骨折で入院した。認知症があり、術前のGCSは12だった。
髄内の器具を挿入中に、急激な低酸素血症と循環不全が出現。経食道心エコーでは右室拡大と左室虚脱を認めた。
この判断時点の補足
急変前：P/F比382（FiO₂ 0.4）、血圧120/60 mmHg（ノルアドレナリン0.1 μg/kg/分）、脈拍80/分。術前心エコーに異常なし。
手術開始約45分後、髄内操作中にP/F比86.3（FiO₂ 1.0）へ低下。ノルアドレナリンを最大1.0 μg/kg/分へ増量しアドレナリンを追加しても循環が不安定となり、TEEで右室拡大・左室虚脱を認めた。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 1 / 2
手術中に急変
原著の経過
髄内の器具を挿入中に、急激な低酸素血症と循環不全が出現。経食道心エコーでは右室拡大と左室虚脱を認めた。
ここまでの情報を確認する
90歳女性。転落による大腿骨骨折で入院した。認知症があり、術前のGCSは12だった。
判断に使う補足情報
急変前：P/F比382（FiO₂ 0.4）、血圧120/60 mmHg（ノルアドレナリン0.1 μg/kg/分）、脈拍80/分。術前心エコーに異常なし。
手術開始約45分後、髄内操作中にP/F比86.3（FiO₂ 1.0）へ低下。ノルアドレナリンを最大1.0 μg/kg/分へ増量しアドレナリンを追加しても循環が不安定となり、TEEで右室拡大・左室虚脱を認めた。
次に何を評価しますか。
今の判断に近いものを選んでください。
A｜高齢なので、全て麻酔薬への反応と考えるB｜低酸素だけを治療し、循環の原因は評価しないC｜塞栓性病態を含む急な右心負荷を疑い、呼吸循環を支えながら評価する
判断 2 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
呼吸循環と受傷前の機能を合わせ、報告された範囲で評価する
選択についての振り返り（編集）
原著では補助と人工呼吸器を離脱し、意識は受傷前のGCSに戻りました。長期予後は報告されていません。
この判断時点の患者情報を確認する
90歳女性。転落による大腿骨骨折で入院した。認知症があり、術前のGCSは12だった。
髄内の器具を挿入中に、急激な低酸素血症と循環不全が出現。経食道心エコーでは右室拡大と左室虚脱を認めた。
右室の大きさ・機能と酸素化が改善した。著者らは経過や臨床所見から脂肪塞栓症候群と診断していた。
判断 1 時点の補足
急変前：P/F比382（FiO₂ 0.4）、血圧120/60 mmHg（ノルアドレナリン0.1 μg/kg/分）、脈拍80/分。術前心エコーに異常なし。
手術開始約45分後、髄内操作中にP/F比86.3（FiO₂ 1.0）へ低下。ノルアドレナリンを最大1.0 μg/kg/分へ増量しアドレナリンを追加しても循環が不安定となり、TEEで右室拡大・左室虚脱を認めた。
この判断時点の補足
原著では循環虚脱後にVA-ECMOを導入し、人工呼吸・右心負荷への治療を継続した。第6病日はTRPG 28 mmHg、右室サイズが改善し、P/F比308（FiO₂ 0.5）。強心薬の投与は続いていた。
原著に記載された術前GCSは12（E4V2M6）で、既存の認知症と整合する所見とされている。長期の機能予後は十分に報告されていない。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 2 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
GCSが15でないので、必ず新しい脳障害が残ったとする
選択についての振り返り（編集）
受傷前の基準がGCS 12です。個人の基準と比較し、数値だけで新規障害を断定しません。
この判断時点の患者情報を確認する
90歳女性。転落による大腿骨骨折で入院した。認知症があり、術前のGCSは12だった。
髄内の器具を挿入中に、急激な低酸素血症と循環不全が出現。経食道心エコーでは右室拡大と左室虚脱を認めた。
右室の大きさ・機能と酸素化が改善した。著者らは経過や臨床所見から脂肪塞栓症候群と診断していた。
判断 1 時点の補足
急変前：P/F比382（FiO₂ 0.4）、血圧120/60 mmHg（ノルアドレナリン0.1 μg/kg/分）、脈拍80/分。術前心エコーに異常なし。
手術開始約45分後、髄内操作中にP/F比86.3（FiO₂ 1.0）へ低下。ノルアドレナリンを最大1.0 μg/kg/分へ増量しアドレナリンを追加しても循環が不安定となり、TEEで右室拡大・左室虚脱を認めた。
この判断時点の補足
原著では循環虚脱後にVA-ECMOを導入し、人工呼吸・右心負荷への治療を継続した。第6病日はTRPG 28 mmHg、右室サイズが改善し、P/F比308（FiO₂ 0.5）。強心薬の投与は続いていた。
原著に記載された術前GCSは12（E4V2M6）で、既存の認知症と整合する所見とされている。長期の機能予後は十分に報告されていない。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 2 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
急性期の呼吸循環が改善すれば、長期の機能予後も良好と断定する
選択についての振り返り（編集）
急性期の改善と、長期の生活機能の回復は別の評価です。原著が報告している期間・項目を越えて転帰を補わないようにします。
この判断時点の患者情報を確認する
90歳女性。転落による大腿骨骨折で入院した。認知症があり、術前のGCSは12だった。
髄内の器具を挿入中に、急激な低酸素血症と循環不全が出現。経食道心エコーでは右室拡大と左室虚脱を認めた。
右室の大きさ・機能と酸素化が改善した。著者らは経過や臨床所見から脂肪塞栓症候群と診断していた。
判断 1 時点の補足
急変前：P/F比382（FiO₂ 0.4）、血圧120/60 mmHg（ノルアドレナリン0.1 μg/kg/分）、脈拍80/分。術前心エコーに異常なし。
手術開始約45分後、髄内操作中にP/F比86.3（FiO₂ 1.0）へ低下。ノルアドレナリンを最大1.0 μg/kg/分へ増量しアドレナリンを追加しても循環が不安定となり、TEEで右室拡大・左室虚脱を認めた。
この判断時点の補足
原著では循環虚脱後にVA-ECMOを導入し、人工呼吸・右心負荷への治療を継続した。第6病日はTRPG 28 mmHg、右室サイズが改善し、P/F比308（FiO₂ 0.5）。強心薬の投与は続いていた。
原著に記載された術前GCSは12（E4V2M6）で、既存の認知症と整合する所見とされている。長期の機能予後は十分に報告されていない。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 2 / 2
補助下で回復してくる
原著の経過
右室の大きさ・機能と酸素化が改善した。著者らは経過や臨床所見から脂肪塞栓症候群と診断していた。
ここまでの情報を確認する
90歳女性。転落による大腿骨骨折で入院した。認知症があり、術前のGCSは12だった。
髄内の器具を挿入中に、急激な低酸素血症と循環不全が出現。経食道心エコーでは右室拡大と左室虚脱を認めた。
判断 1 時点の補足
急変前：P/F比382（FiO₂ 0.4）、血圧120/60 mmHg（ノルアドレナリン0.1 μg/kg/分）、脈拍80/分。術前心エコーに異常なし。
手術開始約45分後、髄内操作中にP/F比86.3（FiO₂ 1.0）へ低下。ノルアドレナリンを最大1.0 μg/kg/分へ増量しアドレナリンを追加しても循環が不安定となり、TEEで右室拡大・左室虚脱を認めた。
判断に使う補足情報
原著では循環虚脱後にVA-ECMOを導入し、人工呼吸・右心負荷への治療を継続した。第6病日はTRPG 28 mmHg、右室サイズが改善し、P/F比308（FiO₂ 0.5）。強心薬の投与は続いていた。
原著に記載された術前GCSは12（E4V2M6）で、既存の認知症と整合する所見とされている。長期の機能予後は十分に報告されていない。
回復と転帰をどう確認しますか。
今の判断に近いものを選んでください。
A｜呼吸循環と受傷前の機能を合わせ、報告された範囲で評価するB｜GCSが15でないので、必ず新しい脳障害が残ったとするC｜急性期の呼吸循環が改善すれば、長期の機能予後も良好と断定する
2つの判断を振り返る
診断・実際の経過
VA-ECMO、呼吸補助などから順次離脱し、一般病棟へ移った。意識は術前と同じGCS 12。退院日や長期機能予後は報告されていない。
持ち帰るポイント
- 急変時の心エコーを、手術中の出来事とつなげる。
- 転帰は個人の基準と比較し、原題でなく本文から確認する。
原著の治療・転帰と、編集した判断の解説を区別しています。別の選択でどのような転帰になったかは、この症例からは分かりません。
詳しい症例解説・出典を開く
BELL’S CASE CONFERENCE / CASE 48
A Case of Fatal Fat Embolism Syndrome During Osteosynthesis Saved by Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation
Egashira T, et al. Cureus. 2024;16(10):e72326. doi:10.7759/cureus.72326.
症例部分は、原著のCase presentationをほぼ全体にわたり日本語で紹介し、時系列に沿って見出しを加えています。Discussion・Conclusionは要点を整理し、関連する根拠を添えました。
Case presentation｜症例紹介
大腿骨骨折と術前の状態
90歳女性。車椅子から転落して右大腿骨骨幹部骨折を受傷した。高血圧と認知症があり、術前の意識レベルはGCS 12（E4・V2・M6）で、既存の認知症と整合する所見とされていた。術前心エコーに異常はなかった。入院第4病日に全身麻酔下で骨接合術が予定された。
急変前のPaO₂/FiO₂比は382（FiO₂ 0.4）、ノルアドレナリン0.1 µg/kg/min投与下で血圧120/60 mmHg、心拍数80/分であった。
髄内釘の挿入中に呼吸・循環が破綻した
手術開始約45分、髄内の器具を挿入している途中に急激な低酸素血症と循環不全を生じた。PaO₂/FiO₂比は86.3（FiO₂ 1.0）まで低下し、ノルアドレナリンは最大1.0 µg/kg/minへ増量され、アドレナリンも投与された。
経食道心エコーでは右室の拡大と左室の虚脱を認め、肺塞栓が疑われた。循環虚脱から35分後にVA-ECMOを導入し、その補助下で髄内釘固定を完了した。
大きな肺動脈血栓はなく、脂肪塞栓症候群と臨床診断した
術後造影CTでは、肺動脈を閉塞する大きな血栓を認めなかった。両側肺末梢に局所的な浸潤影があり、右上葉・中葉にはすりガラス影を認めた。ICUでの経胸壁心エコーでは右室の拡張と収縮低下、左室虚脱が続き、三尖弁逆流圧較差（TRPG）は42 mmHgであった。
低酸素血症、眼底の変化、ヘモグロビン低下、眼瞼結膜の点状出血、頻脈などから、著者らは脂肪塞栓症候群と臨床診断した。原著の考察には血小板減少、尿中脂肪滴、胸部X線での両側斑状陰影も記載されている。術後に整形外科と再検討した結果、髄内釘の固定性は保たれており、追加手術は不要と判断された。
VA-ECMOと右心負荷への治療
ヘパリンを用い、APTTを正常の約1.5倍に調整した。原著では出血は少量だったと記載されるが、具体的な出血量は示されていない。ECMO流量は2.5 L/min、心係数は2.2 L/min/m²で管理された。ECMO導入後のPaO₂/FiO₂比は123（FiO₂ 0.7）であった。
ノルアドレナリン0.02 µg/kg/min、ドブタミン1 µg/kg/min、オルプリノン0.1 µg/kg/minに加え、一酸化窒素吸入（iNO）を用いた。iNOの投与濃度は本文に明記されていない。ヒドロコルチゾン200 mg/日も投与した。Swan–Ganzカテーテルは使用せず、経胸壁心エコーを繰り返して右心負荷と回復を評価した。
ECMO、iNO、人工呼吸器を順に離脱した
第6病日にはTRPGが28 mmHgとなり、右室サイズは正常化し、左室の拡張も改善した。ドブタミン2 µg/kg/min、オルプリノン0.1 µg/kg/minの投与下で、PaO₂/FiO₂比は308（FiO₂ 0.5）であった。第7病日にVA-ECMOの離脱を段階的に進め、離脱後のPaO₂/FiO₂比は340（FiO₂ 0.5）であった。
第10病日にiNOを中止した。心エコーは安定し、TRPGは26〜27 mmHgであった。第11病日に人工呼吸器を離脱し、鼻カニュラ2 L/minで管理した。GCSは受傷前と同じ12であった。第13病日に一般病棟へ移った。第23病日の頭部MRIでは加齢に伴う変化を認めたが、脂肪塞栓を示す病変は認めなかった。
Figures｜原著の図版
日本語の図説明を掲載しています。「原図を開く」を押すと実際の画像が表示されます。
Egashira T, et al. (2024), Figure 1. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Egashira T, et al. (2024), Figure 2. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Egashira T, et al. (2024), Figure 3. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Discussion｜論文の解説と根拠
低酸素血症の数字に加え、循環が何で破綻しているかを見る。本例では急激な右室拡大・左室虚脱と昇圧薬に反応しないショックがあり、呼吸だけでなく循環の補助が必要と判断された。ELSOの成人VA-ECMO指針は回復可能性を含めた適応判断と心機能評価を重視している。本例をVV-ECMOでの呼吸補助と同じ病態として扱わないことが学習点になる。[1,2]
肺動脈に大きな血栓がないことだけで、脂肪塞栓を確定しない。手術中の発症時期、呼吸循環不全、結膜点状出血などを合わせた臨床診断である。第23病日のMRIに病変がないことも、それ以前の脳への影響が全くなかった証明ではない。[1]
併用治療の効果を一つずつ証明した症例ではない。iNO、循環作動薬、人工呼吸、ECMO、ヒドロコルチゾンが同時に用いられている。ヒドロコルチゾン200 mg/日を脂肪塞栓症候群の確立した治療として提示することはできない。また、90歳での救命例から年齢層全体のECMO利益を推定せず、病前機能・回復可能性・合併症を個別に評価する。[1,2]
Conclusion｜この症例から持ち帰ること
長管骨骨折の手術中に低酸素血症とショックが同時に起きたら、エコーで右室と左室の状態を評価する。脂肪塞栓症候群を含めて原因を検討し、重い右心不全では循環補助が必要となることがある。離脱は酸素化だけでなく心機能の回復も追って判断する。
References｜出典・利用条件
- Egashira T, et al. (2024). A Case of Fatal Fat Embolism Syndrome During Osteosynthesis Saved by Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation. Egashira T, et al. Cureus. 2024;16(10):e72326. doi:10.7759/cureus.72326.
- Lorusso R, et al. ELSO Interim Guidelines for Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adult Cardiac Patients. ASAIO J. 2021;67:827–844. doi:10.1097/MAT.0000000000001510.
原著の利用条件：CC BY 4.0。原著を出典として症例部分の日本語化、見出し追加、構成変更、Discussion・Conclusionの要約と補足を行いました。転載可能な原図の内容は改変していません。個別に転載許諾が必要な第三者の図は原著へのリンクのみです。原著者が本ページを監修・推奨していることを意味しません。
症例で実際に行われた治療と、一般的な診療上の推奨を区別して紹介しています。一症例の転帰は、治療法の優劣を証明するものではありません。
編集：外傷外科医ベル ／ 公開・資料確認：2026年10月11日
文献症例 · 2つの判断点 · 入力不要
その時点の情報で、考える。
90歳女性。転落による大腿骨骨折で入院した。認知症があり、術前のGCSは12だった。
選ぶ → 判断を振り返る → 次の情報へ。
原著タイトルと結末は、最後に確認できます。
選択に応じた解説を表示します。患者の経過は原著どおりに進みます。自動採点・回答の保存はありません。