臨床監修前 · 文献症例の検討用
判断 1 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
残る出血とともに、心機能・弁を含む構造的損傷を評価する
選択についての振り返り（編集）
出血だけで説明し切れない経過では心臓の評価も重要です。原著ではTEEで高度三尖弁逆流を認めました。
この判断時点の患者情報を確認する
19歳男性。スクーターと自動車の事故後、蘇生と脾摘術を受け、高次施設へ転送された。
胸腔ドレーンと輸血・昇圧薬で対応しても、平均血圧50〜60 mmHgと乏尿が続いた。
この判断時点の補足
脾摘後も、ノルアドレナリンと輸血下で平均血圧50〜60 mmHg、乏尿が持続。胸腔ドレナージで一部改善したが、強心・昇圧薬を含む6時間の治療でも十分に安定しなかった。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 1 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
胸部外傷なので、原因は血胸だけに限定する
選択についての振り返り（編集）
外傷は心臓内の構造にも及びます。止血後の反応から鑑別を広げます。
この判断時点の患者情報を確認する
19歳男性。スクーターと自動車の事故後、蘇生と脾摘術を受け、高次施設へ転送された。
胸腔ドレーンと輸血・昇圧薬で対応しても、平均血圧50〜60 mmHgと乏尿が続いた。
この判断時点の補足
脾摘後も、ノルアドレナリンと輸血下で平均血圧50〜60 mmHg、乏尿が持続。胸腔ドレナージで一部改善したが、強心・昇圧薬を含む6時間の治療でも十分に安定しなかった。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 1 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
昇圧薬を増やせば、構造的な問題の評価は不要とする
選択についての振り返り（編集）
薬剤は循環を支えても損傷を修復しません。治療に反応しない理由を調べます。
この判断時点の患者情報を確認する
19歳男性。スクーターと自動車の事故後、蘇生と脾摘術を受け、高次施設へ転送された。
胸腔ドレーンと輸血・昇圧薬で対応しても、平均血圧50〜60 mmHgと乏尿が続いた。
この判断時点の補足
脾摘後も、ノルアドレナリンと輸血下で平均血圧50〜60 mmHg、乏尿が持続。胸腔ドレナージで一部改善したが、強心・昇圧薬を含む6時間の治療でも十分に安定しなかった。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 1 / 2
止血後も循環が戻らない
原著の経過
胸腔ドレーンと輸血・昇圧薬で対応しても、平均血圧50〜60 mmHgと乏尿が続いた。
ここまでの情報を確認する
19歳男性。スクーターと自動車の事故後、蘇生と脾摘術を受け、高次施設へ転送された。
判断に使う補足情報
脾摘後も、ノルアドレナリンと輸血下で平均血圧50〜60 mmHg、乏尿が持続。胸腔ドレナージで一部改善したが、強心・昇圧薬を含む6時間の治療でも十分に安定しなかった。
循環不全をどう再評価しますか。
今の判断に近いものを選んでください。
A｜残る出血とともに、心機能・弁を含む構造的損傷を評価するB｜胸部外傷なので、原因は血胸だけに限定するC｜昇圧薬を増やせば、構造的な問題の評価は不要とする
判断 2 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
循環が改善したので、心臓の追跡を終える
選択についての振り返り（編集）
残存する逆流と心機能の経過を確認する必要があります。手術直後の成功だけを終点にしません。
この判断時点の患者情報を確認する
19歳男性。スクーターと自動車の事故後、蘇生と脾摘術を受け、高次施設へ転送された。
胸腔ドレーンと輸血・昇圧薬で対応しても、平均血圧50〜60 mmHgと乏尿が続いた。
心臓の損傷を修復して人工心肺から離脱した。退院前のエコーでは中等度の三尖弁逆流が残ったが、右室機能は保たれていた。
判断 1 時点の補足
脾摘後も、ノルアドレナリンと輸血下で平均血圧50〜60 mmHg、乏尿が持続。胸腔ドレナージで一部改善したが、強心・昇圧薬を含む6時間の治療でも十分に安定しなかった。
この判断時点の補足
持続するショックの評価でTEEを行い、高度三尖弁逆流と乳頭筋断裂を疑う所見、右室容量負荷を認めた。手術で前乳頭筋断裂を確認し、三尖弁形成を行った。心膜破裂もあり、右房壁の損傷を修復した。
人工心肺離脱時に強心薬は不要となった。いまは退院前の中等度残存逆流と、保たれた右室機能を評価する段階。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 2 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
残存弁逆流・右室機能と、血栓などの合併症を追う
選択についての振り返り（編集）
原著では退院後に肺塞栓を認めました。弁の経過と他の合併症を分けて確認します。
この判断時点の患者情報を確認する
19歳男性。スクーターと自動車の事故後、蘇生と脾摘術を受け、高次施設へ転送された。
胸腔ドレーンと輸血・昇圧薬で対応しても、平均血圧50〜60 mmHgと乏尿が続いた。
心臓の損傷を修復して人工心肺から離脱した。退院前のエコーでは中等度の三尖弁逆流が残ったが、右室機能は保たれていた。
判断 1 時点の補足
脾摘後も、ノルアドレナリンと輸血下で平均血圧50〜60 mmHg、乏尿が持続。胸腔ドレナージで一部改善したが、強心・昇圧薬を含む6時間の治療でも十分に安定しなかった。
この判断時点の補足
持続するショックの評価でTEEを行い、高度三尖弁逆流と乳頭筋断裂を疑う所見、右室容量負荷を認めた。手術で前乳頭筋断裂を確認し、三尖弁形成を行った。心膜破裂もあり、右房壁の損傷を修復した。
人工心肺離脱時に強心薬は不要となった。いまは退院前の中等度残存逆流と、保たれた右室機能を評価する段階。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 2 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
残存逆流があるので、手術による改善はなかったとする
選択についての振り返り（編集）
循環の改善と残存病変は両立します。複数の評価軸で結果を伝えます。
この判断時点の患者情報を確認する
19歳男性。スクーターと自動車の事故後、蘇生と脾摘術を受け、高次施設へ転送された。
胸腔ドレーンと輸血・昇圧薬で対応しても、平均血圧50〜60 mmHgと乏尿が続いた。
心臓の損傷を修復して人工心肺から離脱した。退院前のエコーでは中等度の三尖弁逆流が残ったが、右室機能は保たれていた。
判断 1 時点の補足
脾摘後も、ノルアドレナリンと輸血下で平均血圧50〜60 mmHg、乏尿が持続。胸腔ドレナージで一部改善したが、強心・昇圧薬を含む6時間の治療でも十分に安定しなかった。
この判断時点の補足
持続するショックの評価でTEEを行い、高度三尖弁逆流と乳頭筋断裂を疑う所見、右室容量負荷を認めた。手術で前乳頭筋断裂を確認し、三尖弁形成を行った。心膜破裂もあり、右房壁の損傷を修復した。
人工心肺離脱時に強心薬は不要となった。いまは退院前の中等度残存逆流と、保たれた右室機能を評価する段階。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 2 / 2
手術直後は改善した
原著の経過
心臓の損傷を修復して人工心肺から離脱した。退院前のエコーでは中等度の三尖弁逆流が残ったが、右室機能は保たれていた。
ここまでの情報を確認する
19歳男性。スクーターと自動車の事故後、蘇生と脾摘術を受け、高次施設へ転送された。
胸腔ドレーンと輸血・昇圧薬で対応しても、平均血圧50〜60 mmHgと乏尿が続いた。
判断 1 時点の補足
脾摘後も、ノルアドレナリンと輸血下で平均血圧50〜60 mmHg、乏尿が持続。胸腔ドレナージで一部改善したが、強心・昇圧薬を含む6時間の治療でも十分に安定しなかった。
判断に使う補足情報
持続するショックの評価でTEEを行い、高度三尖弁逆流と乳頭筋断裂を疑う所見、右室容量負荷を認めた。手術で前乳頭筋断裂を確認し、三尖弁形成を行った。心膜破裂もあり、右房壁の損傷を修復した。
人工心肺離脱時に強心薬は不要となった。いまは退院前の中等度残存逆流と、保たれた右室機能を評価する段階。
その後に何を追いますか。
今の判断に近いものを選んでください。
A｜循環が改善したので、心臓の追跡を終えるB｜残存弁逆流・右室機能と、血栓などの合併症を追うC｜残存逆流があるので、手術による改善はなかったとする
2つの判断を振り返る
診断・実際の経過
弁形成と右房修復を行った。中等度の逆流は残ったが右室機能は保たれた。後にカテーテル関連血栓を背景とする肺塞栓を発症した。
持ち帰るポイント
- 止血後の難治性ショックでは構造的な心損傷も調べる。
- 循環改善、残存病変、退院後合併症を分けて追う。
原著の治療・転帰と、編集した判断の解説を区別しています。別の選択でどのような転帰になったかは、この症例からは分かりません。
詳しい症例解説・出典を開く
BELL’S CASE CONFERENCE / CASE 44
Emergent Valve Repair for Severe Traumatic Acute Tricuspid Regurgitation in Polytrauma Patients: A Case Report
Martínez Cereijo JM, et al. Current Cardiology Reviews. 22(3):E1573403X385402. Online publication: 2025-07-14; copyright 2026. doi:10.2174/011573403X385402250709053830.
症例部分は、原著のCase presentationをほぼ全体にわたり日本語で紹介し、時系列に沿って見出しを加えています。Discussion・Conclusionは要点を整理し、関連する根拠を添えました。
Case presentation｜症例紹介
事故と初期の出血コントロール
19歳男性。スクーター乗車中に自動車と衝突し、胸部に強い衝撃を受けた。現場では心肺蘇生と気管挿管を受けた。初療施設のCTでは、大量の右血胸、活動性出血を伴う脾破裂と血腹、第1〜3腰椎棘突起骨折、2本の肋骨骨折を認めた。Hb 3.4 g/dL、Ht 10%であり、緊急脾摘術後に高次施設へ転送された。
転送時は乏尿で、ノルアドレナリン投与と輸血を行っても平均血圧50〜60 mmHgであった。原著の輸血量は赤血球濃厚液「7＋9 units」、新鮮凍結血漿2単位と記載されている。右胸腔ドレーン挿入により部分的に安定し、ICUへ入室した。
6時間の治療でも安定せず、TEEで重症三尖弁逆流を認めた
高用量のノルアドレナリンとドブタミンを含む6時間の内科的治療でも、十分な循環安定化が得られなかった。経食道心エコー（TEE）では、左室拡大や肥大はなく、心室中隔厚10 mm、左室収縮機能は保たれていた。
一方、右室容量負荷による心室中隔の扁平化があり、右室拡張末期径は50 mm、右室収縮機能は境界域、TAPSEは17 mmであった。三尖弁は乳頭筋断裂を示唆するflailを呈し、前尖側の損傷が疑われた。ドプラでは三角形状の逆流波形を伴う高度の自由逆流がみられた。多発外傷下での手術リスクを考慮しながらも、弁損傷の修復なしに循環を改善させることは難しいと判断し、緊急手術となった。
開胸で心膜破裂と右房損傷も判明した
胸骨正中切開で観察すると、右側の心膜は破裂し、右横隔神経に沿う部分だけで連続していた。右房は胸腔内へ脱出していた。心膜断端による右房壁の損傷があり、人工心肺のカニュレーション時に触れると完全に破裂した。著者らは、これが右血胸の出血源であったと考察している。右房損傷はTeflonパッチと4-0ポリプロピレン糸で修復した。
大動脈・上大静脈・下大静脈にカニュレーションして人工心肺を開始し、心停止させずに拍動下で右房を切開した。三尖弁前乳頭筋は完全に断裂し、右室心内膜の剥離を伴っていた。
乳頭筋の再固定と弁輪形成を組み合わせた
患者は若年であり、機械弁に伴う抗凝固療法や生体弁の将来的な劣化を考慮して弁形成が選ばれた。断裂した乳頭筋と残存する弁下組織を整え、心室中隔の右室側に切開を置いた。乳頭筋の線維組織を、プレジェット付き4-0ポリプロピレン糸2針で心室中隔へ再固定した。
32 mmのAdams Tri-Adリングを2-0ポリエステル糸の単結節縫合で装着した。注水試験ではA1領域に逸脱が残ったため、5-0 Gore-Tex糸で追加修正した。改善は部分的で、再度の注水試験では前尖・後尖間の接合不良がみられた。5-0ポリプロピレン糸2針で同部の交連閉鎖を追加し、良好な接合を得た。右房は5-0ポリプロピレン糸で閉鎖した。
人工心肺からは最初の試みで離脱でき、その際に強心薬は不要であった。術後は合併外傷の管理のため、さらに5日間ICUに滞在した。
残存逆流と退院後の肺塞栓まで追跡した
一般病棟での心エコーでは中等度の三尖弁逆流がみられたが、右室機能は保たれ、心症状はなかった。入院は26日間に及んだ。入院延長の要因として、左小開胸による心膜開窓を必要とした心膜腔の合併症と、多剤耐性Pseudomonas stutzeriおよびStaphylococcus haemolyticusの感染に対する静注抗菌薬治療が記載されている。
中心静脈カテーテルに関連する大静脈血栓症があり、抗凝固療法の中断後、術後3か月に肺塞栓症を発症した。臨床的には耐えられる経過で、心エコーでは三尖弁逆流の増悪を認めず、中等度のまま、右室機能も保たれていた。
Figures｜原著の図版
日本語の図説明を掲載しています。「原図を開く」を押すと実際の画像が表示されます。
Martínez Cereijo JM, et al. (2025 online; ©2026), Figure 1. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Martínez Cereijo JM, et al. (2025 online; ©2026), Figure 2. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Martínez Cereijo JM, et al. (2025 online; ©2026), Figure 3. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Martínez Cereijo JM, et al. (2025 online; ©2026), Figure 4. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Martínez Cereijo JM, et al. (2025 online; ©2026), Figure 5. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Martínez Cereijo JM, et al. (2025 online; ©2026), Figure 6. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Discussion｜論文の解説と根拠
止血後のショックにも心臓を評価する。EASTの鈍的心損傷スクリーニング指針は、循環不安定または持続する新規不整脈がある場合の心エコーを推奨し、良好な経胸壁像が得られなければTEEを用いるとしている。本例では「左室収縮が保たれる」だけでは説明できない右心系の構造損傷が、治療方針を変えた。[1,2]
このショックを三尖弁逆流だけに帰属させない。右房脱出と右房壁損傷も同時に修復されている。術後の循環改善は、弁形成単独の効果を証明しない。人工心肺を使う緊急心臓手術は、他部位の出血・臓器損傷と調整した判断であった。[1]
形成の成功と、逆流が完全に消失することは別である。本例は弁置換を回避できたが、病棟および追跡時に中等度の逆流が残った。若年者での弁温存の実行可能性を示す報告であり、形成が置換より常に優れるという比較結果ではない。退院後の血栓・肺塞栓も含めて評価する。[1]
Conclusion｜この症例から持ち帰ること
多発外傷の止血後も昇圧薬依存が続くときは、右心系の構造損傷を再評価する。乳頭筋断裂による急性三尖弁逆流では緊急形成が救命につながる可能性があるが、併存する心膜・心房損傷と術後の残存逆流まで確認する。
References｜出典・利用条件
- Martínez Cereijo JM, et al. (2025 online; ©2026). Emergent Valve Repair for Severe Traumatic Acute Tricuspid Regurgitation in Polytrauma Patients: A Case Report. Martínez Cereijo JM, et al. Current Cardiology Reviews. 22(3):E1573403X385402. Online publication: 2025-07-14; copyright 2026. doi:10.2174/011573403X385402250709053830.
- EAST. Blunt Cardiac Injury, Screening for. Practice Management Guideline. 2012.
原著の利用条件：CC BY 4.0。原著を出典として症例部分の日本語化、見出し追加、構成変更、Discussion・Conclusionの要約と補足を行いました。転載可能な原図の内容は改変していません。個別に転載許諾が必要な第三者の図は原著へのリンクのみです。原著者が本ページを監修・推奨していることを意味しません。
症例で実際に行われた治療と、一般的な診療上の推奨を区別して紹介しています。一症例の転帰は、治療法の優劣を証明するものではありません。
編集：外傷外科医ベル ／ 公開・資料確認：2026年10月11日
文献症例 · 2つの判断点 · 入力不要
その時点の情報で、考える。
19歳男性。スクーターと自動車の事故後、蘇生と脾摘術を受け、高次施設へ転送された。
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原著タイトルと結末は、最後に確認できます。
選択に応じた解説を表示します。患者の経過は原著どおりに進みます。自動採点・回答の保存はありません。