熱傷創処置と手術｜外用剤・被覆材からデブリードマン、植皮、JACE・MEEKまで

著者：外傷外科医ベル（PTD ZERO）／医学的内容の最終確認日：2026年9月26日（著者確認）。本稿の文献照合（2026年9月25日）はAIを用いた編集作業で行い、数値・用量・適用条件を含む医学的内容は著者（医師）が確認した。外部専門医による査読・監修は受けていない。

まず押さえる要点

1. 被覆材は「抗菌力」だけで選ばない。深度、滲出液、固着、疼痛、交換頻度、上皮化への影響、次の手術を考えて選ぶ。部分層熱傷のdressing比較は小規模・heterogeneousで、絶対的なwinnerはない。[1]
2. Silver sulfadiazine（ゲーベン）は強い歴史を持つが、浅いII度熱傷のroutine first choiceとは言いにくい。systematic reviewでは新しいsilver/non-silver dressingの方が治癒時間、交換回数、疼痛で有利な研究が多い。感染予防の明確な優越性は示されていない。[2]
3. プロペトは抗菌薬ではない。白色ワセリンによるocclusive barrierで乾燥と固着を防ぐ。浅い創、採皮創、デブリ後raw surfaceなどで「湿潤環境を作る土台」として使う。
4. 深いDDB/DBは外用剤で治す病態ではない。壊死組織を除去し、viable wound bedを作り、autograftまたはskin substituteで早期閉鎖する戦略へ移る。JSBIは広範囲熱傷のearly excisionを支持する。[3]
5. 広範囲熱傷では「donor skinをどう増幅するか」が手術戦略の中心。mesh、MEEK、人工真皮、CEA/JACE、RECELL、sandwich/hybrid法は競合ではなく、donor不足と母床条件に応じて組み合わせる。

対象と扱わない範囲

成人のthermal burnを中心に、初期創処置、保存的局所療法、デブリードマン、植皮、広範囲熱傷の創閉鎖を扱う。化学・電撃熱傷、小児、瘢痕拘縮形成術は必要な箇所のみ触れる。

1．最初に決めるのは「何を塗るか」ではなく創のゴール

局所治療のゴールは大きく3つに分かれる。①SDB〜浅いDDBを上皮化まで保護する、②深いDDB/DBをデブリードマンまで感染・乾燥から守る、③切除後母床を植皮・人工真皮・CEAへつなぐ、である。同じ被覆材でも目的が違えば評価軸が変わる。

京都大学形成外科は、滲出液が少ない創ではhydrocolloid、やや多い創ではhydrofiber、さらに多い創ではpolyurethane foam、高吸収cotton、gauzeを使い分け、低固着silicone dressingは交換時疼痛と新生上皮損傷を減らすという実務的整理を示している。[4]

2．被覆材を選ぶ5軸：抗菌・吸水・固着・湿潤・交換頻度

材料	抗菌	吸水	固着	主な役割
プロペト	なし	ほぼなし	低下させる	油性barrier、乾燥防止
ガーゼ	なし	中〜高	乾燥すると高い	吸収、圧迫、二次被覆
メロリン	なし	高	低固着	一次/二次吸収dressing
サラフィットI	なし	吸収	低固着	広範囲被覆、second dressing
Silver sulfadiazine	あり	製剤自体は吸水材ではない	cream	感染リスクのある深い創
ソルカデ	iodine	非常に強い	軟膏	wet/infected woundの吸湿＋抗菌
hydrofiber	製品による	高	低い	滲出液保持、交換回数低減
silicone foam	製品による	高	低い	疼痛軽減＋滲出液管理
film	なし	なし	製品による	外部barrier、固定

3．プロペト：一番地味だが、熱傷創処置の基準点

プロペトは精製白色ワセリンであり、抗菌薬でも吸収材でもない。油性被膜によって水分蒸散を抑え、創面と被覆材の固着を減らす。PMDA上も成分は白色ワセリンである。中京病院2026 protocolではSDB、採皮創、焼痂切除後raw surfaceなどで最もよく使う外用剤とされ、初回熱傷創は深度を問わず「プロペト＋サラフィット」でよいという実務的運用が示されている。[5]

利点は安価、刺激が少ない、広範囲へ塗りやすいこと。弱点は抗菌力がなく、滲出液を吸わないこと。したがってwet woundでは上に吸収材を置く必要がある。

4．サラフィット・メロリン・ガーゼ：似て見えて役割が違う

サラフィットI

サラフィットIは脱脂綿を両面の穴あきPET filmで挟む両面吸収型padで、熱傷被覆・保護材として届出されている。PET filmにより創へ固着しにくく、交換時の剥離刺激を減らす。中京protocolでは「プロサラ」のsecond dressingや植皮後second dressingの基本としている。[6]

メロリン

MELOLINは創接触面の多孔性polyester film、cotton/polyester吸収層、撥水外層の3層構造である。一次吸収dressingにも、軟膏処置のcoverにも使える。抗菌材ではない。[7]

ガーゼ

ガーゼは安価で形状追従性が高く、吸収・圧迫・packingに優れる。一方、乾燥すると創へ固着し、新生上皮を剥離しやすい。熱傷では「ガーゼそのもの」より、ワセリン・軟膏・非固着contact layerとの組み合わせで役割が変わる。植皮後は凹凸部や滲出液が多い部位のsecond dressingとして有用である。

5．エアウォール：創面に貼る被覆材ではない

Airwallは非常に薄いfilmで高い水蒸気透過性と伸縮性を持つが、メーカーは未滅菌であり、直接創部へ貼付しないよう明記している。したがって熱傷創のprimary dressingとして扱うのは誤りで、周囲皮膚の保護やsecondary fixationの文脈で考える。[8]

6．ゲーベン：抗菌力はある。しかし「銀だから最強」ではない

ゲーベンクリーム1%はsilver sulfadiazine（SSD）。国内添付文書では感性のStaphylococcus、Streptococcus、Klebsiella、Enterobacter、Pseudomonas、Candidaなどを対象とし、熱傷等の二次感染が適応である。1日1回、約2–3 mm厚に塗布し、翌日は前日の薬剤を洗い落として再塗布する。[9]

一方、SSDを対照とした24 RCTのmeta-analysisでは、silver dressingは治癒期間でSSDより平均3.83日、non-silver dressingは2.9日短い方向だった。感染についてSSDが明確に優れる結果ではなかった。Cochraneも、低質なエビデンスながらSSDはbiosynthetic、silicone-coated、silver dressingより治癒が遅い傾向を指摘している。[2][1]

したがってSDB〜浅いpartial-thickness burnを「とりあえずゲーベン」にする合理性は弱い。深いDDB/DB、感染リスク、焼痂管理という文脈では役割が残る。さらにsilverはNexoBridのenzymatic activityを妨げるため、酵素debridementを予定する創では避ける運用が必要である。[5]

7．ソルベース＋カデックス（ソルカデ）：wet infected woundを「吸って殺す」

中京病院の「ソルカデ」は、macrogolを含む吸湿性基剤ソルベースと、iodine＋cadexomerを含むカデックスを組み合わせる施設オリジナル処方である。標準化された単一市販製剤ではない。ジュクジュクした感染創で、強い吸湿とiodineの局所抗菌を同時に狙う。[5]

最大のpitfallは「吸水性が高いほど良い」ではないこと。広範囲に使用すると高張性脱水の懸念があり、創面積・全身fluid balanceを考える。またiodineもNexoBridの作用を減弱させるため、酵素debridement予定部位には使用しない。

8．新しい被覆材：hydrofiber、foam、siliconeをどう位置づけるか

silver-containing foam vs SSDのsystematic reviewでは3 RCT・346例でre-epithelializationやhealing timeに明確な差はなかったが、最初のdressing change時疼痛はfoamが有利だった。infectionもfoam側に有利な傾向だが一貫しない。[10]

silver hydrofiber（Aquacel Ag等）の2023 meta-analysisは11研究・794例を含み、SSDよりdressing changeが少なく、healing rateが高い結果だったが、healing time差の95%CIは0をまたいだ。製品間・研究間heterogeneityを考える必要がある。[11]

つまり「銀入り最新dressingなら何でもSSDより上」ではない。交換頻度、疼痛、滲出液、費用、感染risk、創深度で選択する。

9．保存的処置から手術へ切り替える境界

superficial burnは上皮化を待つ。deep partial-thicknessは「上皮化可能性」と「治癒に時間をかけた結果の瘢痕」を天秤にかける。full-thicknessは原則として自然上皮化を期待せず、excision＋coverageへ進む。JSBIは広範囲熱傷でearly excisionを支持している。[3]

熱傷手術では「何日目に切るか」だけでなく、1回の手術でどこまで切るか、どこまでcoverできるか、donorを何回再利用するか、患者が出血・低体温・coagulopathyに耐えられるかを同時に考える。

10．Tangential excisionとsequential excision：同じ言葉ではない

Tangential excisionはburn escharを皮膚表面に平行に薄く削り、viable tissueへ到達する方法である。Janžekovićが1960年代に確立し、viable dermis/subcutaneous tissueを温存できるため現代の基本となった。ISBIは多くのburn escharでtangential excisionをpreferred methodとする。[12]

Sequential excisionは文脈が2つある。①tangential excisionを薄いsliceで何層も順次行う技術的意味、②大面積熱傷を1回で全部切らず数日ごとにstaged excisionする戦略的意味である。ISBIもこの用語の二重性を明記している。[12]

終了点として古典的に使われるのがdermisのpunctate bleedingやhealthy fatである。ただしhistological studyは「点状出血をviabilityのgold standardとする判断自体が十分validationされていない」と指摘する。色、出血、fatの質、血流、部位、深度を総合する。[13]

11．Fascial excision：速く確実だが、失うものが大きい

深筋膜上まで一気に切除するfascial excisionは、出血controlと確実なviable bedという利点がある。一方、正常脂肪を犠牲にしcontour defect、機能・整容面の代償が大きい。ISBIは通常tangentialを優先し、massive burnや生理学的余裕が乏しい状況でfascial excisionを使い分ける考え方を示す。[12]

12．母床試験：「このbedに自家皮膚を賭けてよいか」

壊死残存、感染、血流不良が疑わしいwound bedへ貴重なautograftを置くと、graft lossはdonor資源まで失う。そこでcadaver allograftやxenograftなどtemporary biologic coverを置き、接着・vascularizationの状態から母床がdefinitive autograftを受け入れられるかを見る「test graft」の考え方がある。skin substitute reviewでもquestionable wound bedに対するtest graftはtemporary coverの適応に挙げられる。[14]

これは単一の標準化された検査名というより戦略である。allograftがtakeしない部位は残存壊死・感染・血流不良を再評価し、再debridementしてから貴重な自家皮膚を使う。

13．分層植皮：まずmeshを基準に考える

autologous split-thickness skin graft（STSG）がdefinitive closureの基本である。拡張率を上げるほど少ないdonorで広い面積をcoverできるが、mesh gapの上皮化距離が増え、整容・瘢痕のtrade-offが大きくなる。中京protocolでは3倍meshを基本、関節部1.5倍、CEAを使う超広範囲では6倍という実務例が示される。これは施設protocolであり普遍的推奨値ではない。[5]

14．MEEK：高倍率拡張を「本当に」得たいとき

MEEKは小さなSTSGを規則的なmicro-islandへ切り、prefolded carrier上へ展開する。最大の魅力はnominal expansionに近い実拡張率を得やすいこと。従来meshでは高倍率設定ほど実際の拡張率が設定値に届かない問題がある。[15]

ただしMEEKがmeshより常に優れるわけではない。2025 intra-patient RCT 70例（平均TBSA 10±10%、burn以外も含む）では、1:2/1:3でtakeはMEEK 79±25% vs mesh 87±19%（P=.003）、POD14 re-epithelialization 80±22% vs 90±13%（P=.001）、complete healing 35±19 vs 30±19日（P<.001）でmeshが有利だった。一方donor areaはMEEK 80±60 vs mesh 112±86 cm²（P<.001）で小さかった。[16]

したがってMEEKの強みは小面積創でmeshを置き換えることではなく、donor siteが枯渇する超広範囲熱傷で高倍率拡張を再現性高く得る場面にある。

15．人工真皮：単なる「皮膚の代用品」ではなく母床を作る

人工真皮/dermal regeneration templateは、debrided woundへdermal scaffoldを置き、細胞・血管侵入によるneodermis形成を待って薄いSTSGで閉鎖する発想である。JSBI第3版は広範囲熱傷のearly excision時の人工真皮使用を弱く推奨（evidence II、grade B）する。利点はdonor skinを薄くでき、donor再上皮化を早め、長期scarを改善し得ること。弱点は感染がmatrix下で見えにくいことと、通常二期手術になることである。[3]

感染母床に置けば失敗しやすい。「人工真皮を置けば母床が良くなる」ではなく、十分なdebridementと感染controlが前提である。

16．Sandwich法：meshの上に人工真皮を重ねる逆転の発想

従来の人工真皮は人工真皮→neodermis形成→STSGという二期法だった。sandwich法はwidely meshed autograftの上へ人工真皮を同時に重ねる。mesh gapをdermal scaffoldでsupportしながらgraftを固定し、1回の手術でdonor節約と創閉鎖を狙う。JSBI guideline supplementにも近年の方法として記載される。[17]

2023年には国内multicenter prospective observational studyが開始され、historical two-stage artificial dermisより治療期間短縮、通常meshよりdonor area削減が期待されている。ただし現時点でRCTによる確立した優越性ではない。[18]

17．JACE：表皮を培養してdonor不足を突破する

JACEは自家培養表皮（CEA）。日本ではDDB＋DBが30%TBSA以上の広範囲熱傷で使われる。最大の制約は培養に約3週間を要することで、その間の母床構築が治療そのものになる。[19]

6年間・118施設のpost-marketing surveillanceでは216例・718 graft sitesをefficacy解析し、4週takeはsite単位66%、patient単位68%。人工真皮上226 sitesでは65%だった。wide STSGまたはpatch autograft併用でtakeが高くなった。[19]

さらに2024 Tokyo registry propensity-score matched analysisでは≥40%TBSA等の条件からJACE 25例とnon-JACE 25例をmatchingし、6–9週の各時点でJACE群のsurvivalが有意に高かった。ただしretrospective selectionと4週以内死亡除外があり、JACE自体の因果的生存効果を断定する研究ではない。[20]

18．Hybrid法：JACE単独ではなく、真皮成分をどう補うか

CEAはepidermisを供給するが、dermal substrateが乏しい母床ではfragilityやtakeが問題になる。このため日本では6倍meshなどwidely meshed STSGをunderlayし、その上へJACEを組み合わせるhybrid strategyが重要である。JSBIもcultured epidermal autograftを広範囲熱傷に弱く推奨し、人工真皮やautograftとの組み合わせを実臨床上の重要課題としている。[3]

19．RECELL：培養3週間を待たず、細胞をその場で散布する

RECELLは少量の自家皮膚をcellular suspensionへ処理し創へ散布する。1 cm² donorから最大80 cm² woundへ適用する概念で、培養を待たない。JSBIはdeep partial-thickness burnでのRCTを紹介している。[17]

2007 RCTはdeep partial-thickness burnでReCellとclassic graftingを比較した。後続のUS multicenter within-patient randomized trialでは成人1–20%TBSAのdeep partial-thickness burnを対象にASCSと2:1 meshed STSGを比較し、donor skin節約を主要な利点として検証した。[21]

真皮が欠損するfull-thickness woundではcell suspensionだけで安定したdermisは作れないため、STSGやdermal substituteとの組み合わせが必要になる。

20．NexoBrid：切るdebridementから選択的酵素debridementへ

NexoBridはbromelain-based enzymatic debridementで、mid-to-deep dermalのmixed-depth burn、とくに顔面・手など温存したい構造が多い部位で魅力がある。European consensusは≤12 h、12–72 h、>72 hというtiming分類を提示し、1232例のpanel experienceを基に実務推奨を更新した。[22]

利点はviable dermisを温存し得ること、外科的切除と比較してblood lossやautografting requirementを減らす可能性。pitfallは疼痛管理、適切なpre/post-soaking、残存壊死の評価、そしてsilver/iodineなど酵素作用を妨げる外用剤を避けること。

21．植皮後の被覆：固定とドレナージの両立

graft takeには血腫・seroma、shear、感染を避ける必要がある。contact layerはgraftを傷めず排液でき、second dressingは滲出液を保持し、tie-over/negative pressure等で均一に固定する。中京protocolではtop dressingにSI-mesh、細部にSofratulle、second dressingにサラフィット、凹凸・多滲出部にgauzeを使う例を示し、5–7日を開創目安としている。これは施設運用例であり、製品固有の優越性を示す比較試験ではない。[5]

22．結局どう選ぶか：PTD ZERO実践マトリクス

創の状態	優先する機能	候補	避けたいこと
SDB・上皮化待ち	湿潤、低固着、疼痛軽減	ワセリン＋非固着pad、silicone、hydrogel等	乾燥固着、routine SSD
滲出液多いpartial thickness	吸収＋湿潤balance	hydrofiber、foam、メロリン、サラフィット等	maceration、交換不足
DDB/DB＋感染risk	抗菌＋debridement計画	SSD、silver dressing、iodine系等を選択的に	抗菌剤だけで手術を遅らせる
wet infected wound	吸湿＋biofilm/infection control	施設protocolに基づくcadexomer iodine等	広範囲高浸透圧処置によるfluid loss
切除後・母床不確実	temporary closure＋test	allograft/xenograft/temporary matrix	貴重なautograftを即消費
母床良好・donor十分	definitive closure	STSG mesh	不要な高倍率拡張
donor不足	expansion	high-ratio mesh、MEEK、CEA/RECELL併用	一つの技術へ依存
dermis欠損	dermal reconstruction	人工真皮＋STSG、sandwich等	感染母床へのmatrix

指針の比較表

指針	論点	位置づけ
JSBI 2022	early excision、人工真皮、CEA、hydrosurgery、RECELL	日本での実装を含む
ISBI 2016	tangential vs fascial、staged excision	tangentialを基本、患者生理でstaging
European NexoBrid consensus 2020	enzymatic debridement	mixed mid/deep dermal、機能部位

根拠の比較表

出典	デザイン	対象	主結果	限界
Wasiak 2022	Cochrane, 30 RCT	superficial/partial thickness	SSDは複数の新規dressingよりhealing不良傾向	研究の質が低い
Nímia 2018	SR/meta-analysis, 24 RCT	burns	silver/non-silver dressingともSSDよりhealing time短縮	heterogeneity
Rijpma 2025	intra-patient RCT 70例	burn等、1:2/1:3	mesh take 87% vs MEEK 79%	小規模創・mixed etiology
Matsumura 2016	multicenter surveillance	>30%TBSA、216 efficacy cases	JACE 4週take 66% site、68% patient	randomized比較ではない
Matsumura 2024	registry propensity match	JACE 25 vs non-JACE 25	6–9週survivalでJACE群有利	retrospective、selection

評価時点：創傷被覆は上皮化まで、植皮はtake/epithelialization時点、JACEは原著の4週評価を区別して記載した。

日本で実施するとき

日本ではallograft供給が限られること、人工真皮とJACEが保険診療の中で発達したことから、欧米とは創閉鎖戦略が異なる。JSBIは人工真皮を広範囲熱傷early excisionで弱く推奨し、CEAも広範囲熱傷で弱く推奨する。JACEは2009年から保険収載され、国内独自のhybrid strategyが発達した。[3]

製品については、ゲーベンはPMDA添付文書、サラフィットは一般医療機器、Airwallは未滅菌で創面直接貼付不可という区分を混同しない。ソルカデは施設独自配合である。

まだ分からないこと

• partial-thickness burnでどのdressingが長期scarまで最も優れるか。
• silverの抗菌利益とkeratinocyte toxicityの最適balance。
• MEEKがhigh-ratio massive burnでmeshを上回る患者選択。
• sandwich法のRCTによるtake、scar、donor morbidity、cost比較。
• JACEの生存効果をselection biasから分離できるか。
• RECELL＋high-ratio mesh、CEA、artificial dermisの最適組み合わせ。

まとめ

熱傷創処置を理解する最短ルートは、製品名の暗記ではなく「この創は自力で上皮化させるのか、母床を作るのか、今日閉じるのか、3週間後のCEAまでつなぐのか」を先に決めることである。プロペト、メロリン、サラフィット、SSD、cadexomer iodineはその目的を支える道具であり、深い熱傷では最終的にexcisionとcoverageが治療の中心になる。広範囲熱傷ではmesh、MEEK、人工真皮、JACE、RECELLを組み合わせ、限られたdonor skinを最大限に使うことが手術戦略そのものである。