大腸・直腸吻合の縫合不全を徹底解説｜原因・予防・早期診断からドレナージ、再手術まで

1．縫合不全の定義と重症度

縫合不全（anastomotic leakage：AL）は、吻合部の腸壁の連続性が失われ、消化管内腔と管腔外が交通する病態である。明らかな便汁排出がなくても、吻合部近傍の膿瘍として発見される場合がある。International Study Group of Rectal Cancer（ISGRC）による定義には吻合部関連の骨盤内膿瘍も含まれる［8］。

この分類は主に直腸前方切除後に提案されたもので、食道・胃・十二指腸吻合にそのまま適用するものではない。Gradeは治療内容に基づくため、保存的治療開始後に再手術が必要となればGrade Cに分類される。

縫合不全の発生率は術式、腸管部位、定義、観察期間によって異なる。国内の総説では大腸手術全体で2.8〜18.6％、直腸手術で5〜10％程度の報告が挙げられる［2,7］。予定手術と緊急手術、臨床的縫合不全と画像上のみの縫合不全を区別して評価する必要がある。

2．なぜ術後3〜4日目が危険なのか｜吻合部の創傷治癒

消化管吻合の癒合は、炎症期、増殖期、成熟・再構築期が重なりながら進行する。術直後の手縫い吻合では縫合糸による支持力が重要であるが、初期には既存コラーゲンの分解が進行し、術後4日目前後から線維芽細胞によるコラーゲン産生が増えてくる。古典的モデルでは吻合部の総合支持力は術後3〜4日頃に低下し、その後回復する［1］。

器械吻合ではステープルによる圧挫と、その後の組織修復が関与する。手縫いと器械吻合で組織学的な治癒過程は同一ではないが、いずれも血流・組織接合・創傷治癒環境を整える必要がある。

なぜ粘膜下層が重要なのか

粘膜下層は結合組織とコラーゲンに富み、縫合糸を保持する主要な層となる。Gambee法は粘膜下層同士の確実な接合を重視し、Albert–Lembert法は全層縫合と漿膜筋層縫合による補強・漿膜接合を重視する。過度の締め付けは微小循環を阻害し、過度の内翻は狭窄の原因となり得る。

3．危険因子｜患者因子と手術因子を分けて考える

手術因子には低位の吻合、術中出血・輸血、吻合部の緊張や血流障害、長時間・緊急手術、不完全なステープル形成、複数回の直腸切離などが挙げられる［2,4,6,7］。ただし、関連が報告された因子を個々の症例での直接原因と断定してはならない。

緊急腹部手術では、手技の巧拙だけでなく生理学的状態が重要になる。ショック、腸管虚血、広範な腹膜炎、高度腸管浮腫を伴う患者では、吻合回避、ストーマ、段階的再建を含めて検討すべきである。『吻合できる』ことと『吻合すべき』ことは異なる。

4．Gambee・Albert–Lembert・FEEA・三角吻合・DSTの考え方

手縫い吻合

Albert–Lembert法は全層縫合に漿膜筋層縫合を追加する二層内翻吻合であり、Gambee法は粘膜下層の確実な接合を重視した一層断端吻合である。いずれの方法でも、適切な縫い代、均等な運針間隔、過度に締め付けない結紮が重要である。一層吻合と二層吻合のどちらかが常に優れるわけではなく、腸管部位、組織条件、内腔径、習熟度によって選択する。

縫合糸は強度保持、組織反応、感染リスク、操作性を考慮する。吸収性モノフィラメントは細菌の毛細管現象による侵入が比較的少ないという特性があり、消化管吻合で合理的な選択肢となる［1］。

器械吻合

自動縫合器は組織の厚みに合わせた適切なカートリッジ選択と圧挫操作が必要である。浮腫の強い腸管や厚い直腸壁では、無理な発射や不完全なステープル形成を避ける。吻合法の名称だけで優劣を決めることはできない。

追加解説｜2025年『手術』：結腸手縫い吻合の歴史・運針・層構造

仕垣らの「結腸切除後の手縫い吻合」（手術 2025;79:35–41）は、器械吻合が増えた現在でも浮腫の強い腸管・器械トラブル・吻合形態の調整が必要な状況では手縫いの習熟が不可欠と強調している［22］。手縫いでは1針ごとに刺入方向、組織の拾い方、縫合間隔、結紮強度を調整できる。

漿膜接合から粘膜下層接合へ：吻合手技の発展

1826年のLembertは漿膜同士の接合を重視し、1881年のAlbert–Lembert法では全層縫合と漿膜筋層縫合による二層内翻吻合が確立した。Halsted（1887）は粘膜下層の重要性を指摘し、1956年のGambee法へとつながった。後者は粘膜下層を確実に合わせる断端接合型の代表である［22］。

Biteとpitchをどう設計するか

Biteは創縁から刺入点までの距離、pitchは隣接する縫合間の距離を指す。原著では、2 mmのpitchでは4 mmより縫合部血流が有意に低下した実験結果を引用し、著者らは4〜5 mmを目安に均等な縫合を実施している。使用糸は4-0吸収性モノフィラメントである［22］。この数値は報告された術式の実践例であり、腸管径・厚み・組織状態の異なるすべての吻合に適用する絶対的な規格ではない。

Albert–Lembert法：前後壁の運針を具体的に

• 後壁のAlbert縫合は、口側腸管の内側（粘膜側）から外側（漿膜側）へ全層を拾い、次に肛門側腸管の外側から内側へ全層を拾う。著者らは内腔側に結紮点を置いて、後壁から前壁へ全層の連続縫合を行う。
• 前壁でも内→外→外→内の走行を基本とし、視野・内腔が狭い部分では運針方向を調整する。粘膜の過度な介在を避け、粘膜下層を確実に接合する。
• 二層目のLembert縫合では両側の漿膜筋層を把持して接合する。著者らは全周を結節縫合で行い、内翻過多による内腔狭窄・血流障害を避けている。
• 前壁と後壁の移行部は運針しにくいため、側壁の接合不良や縫い残しがないかを特に確認する。

Gambee変法：後壁と前壁で結紮点が異なる

同論文は、後壁では粘膜側結紮のvertical mattress、前壁では漿膜側結紮のvertical mattressを用いるGambee変法を紹介している（原著図4・5、40頁）。後壁では全層を拾った後に粘膜下層を折り返すように針を進めて内腔側に結紮し、前壁では運針の向きを変えて漿膜側に結紮する。著者らはvertical mattressを約10 mm間隔で配置し、その間を4〜5 mmのpitchになるよう全層縫合1〜2針で補っている。結紮時には粘膜脱出と過度の組織圧挫を避ける。

追加解説｜2025年『手術』：ロボット支援体腔内Overlap吻合

鶴田らは、結腸癌に対するロボット支援下の体腔内isoperistaltic overlap吻合を報告している［23］。広い範囲の腸管授動を伴う結腸手術では、吻合部を体外へ引き出すと腸間膜への牽引が生じる場合がある。一方、体腔内吻合には便汁・腫瘍細胞散布の管理、ステープラー操作、共通孔閉鎖など特有の注意点がある。

手技の流れ：右半結腸切除後の回結腸吻合の一例

• 辺縁血管・腸間膜を処理したのちICGで回腸・結腸双方の切離予定部の血流を評価する。
• 回腸と横行結腸を同方向の蠕動（isoperistaltic）となるよう並べ、吻合に過度な牽引・回旋が生じないことを事前に確認する。
• 著者らの方法では結腸断端から約6 cm、回腸断端から約2 cmの腸間膜対側に、それぞれ約1 cmの小孔（entry hole）を開ける。数値はこの術式の設計例であり、標準寸法ではない。
• 両小孔からlinear staplerの各ジョーを挿入し、軸をそろえて側々吻合口を作成する。腸管壁を傷つけず、器械を無理なく進められる位置関係を確保する。
• 共通孔の閉鎖は狭窄を避けるという目的から、著者らは有棘縫合糸を用いた全層連続縫合＋漿膜筋層連続縫合の二層閉鎖としている。

この報告ではロボット鉗子の自由度を生かしつつ、腹腔鏡用エネルギーデバイスや自動縫合器を併用するハイブリッド方式を採用する。Pfannenstiel切開による標本摘出も行っているが、これらは施設の手技構成であり、全施設での標準化を意味しない。原著図3〜9（45〜48頁）は血流評価からentry hole閉鎖までの手順を示している［23］。

実際の手術成績をどう読むか

ロボット群では吻合時間が短かった一方、総手術時間は長かった。縫合不全はロボット群0例だったが、小規模な非ランダム化比較であり、ロボットが縫合不全を防ぐと結論できない。有棘糸による二層閉鎖や補強材による予防効果も、この集積だけでは独立して検証できない。

5．DST吻合で縫合不全を防ぐ実践的ポイント

Double stapling technique（DST）はlinear staplerによる直腸切離とcircular staplerによる吻合を組み合わせた方法である。低位吻合では狭骨盤、直腸壁の厚さ、ステープルラインの交差が重要となる［2］。

• 直腸切離：可能なら少ない回数で確実に切離する。ただし無理な1回切離よりも、適切な器械・角度での計画的な切離を優先する。
• 腸管授動：緊張を減らしながら辺縁動脈、直動脈の血流を温存する。必要なら脾彎曲部まで授動する。
• 吻合前：腸間膜のねじれ、周囲組織巻き込み、器械の適合性、口側腸管の血流を確認する。
• 吻合直後：口側・肛門側のdonutが全周で完成しているか確認する。完全なdonutだけでは安全性は保証されない。
• dog-ear・交差部：直腸切離線の両端および円形吻合線との交差部の組織状態を確認し、必要なら補強または再吻合を検討する。

吻合部に欠損や不完全なステープル形成を認めた場合、安易な補強だけで処理せず、欠損の大きさ、組織の生存性、再切除の可否を評価する。吻合に疑義があれば、術中に解決しておくことが基本である。

追加解説｜直腸DSTの細かな手技と解剖学的工夫（2025年）

小林・渡邉の「直腸切除後のDST吻合」（手術 2025;79:51–57）は、S状結腸・直腸の血流を意識した腸間膜処理、組織厚に応じたステープラー選択、無理な1回切離にこだわらない計画的2回切離、交点補強を解説している［24］。

S状結腸動脈・辺縁動脈・直動脈の解剖を重視する

S状結腸動脈（S1、S2）の処理では辺縁動脈アーケードとの位置関係を確認し、吻合予定部へ向かう直動脈を温存する。著者らはS1と辺縁動脈のアーケードを保つような処理を例示している。さらに、persistent descending mesocolon（PDM）では左結腸動脈・下腸間膜静脈と辺縁動脈が近接することがあり、血管誤認・損傷を避けるため体腔外操作へ切り替える判断も紹介している［24］。

ICG評価の一つの実践法：12.5 mg投与、60秒を目安に評価

同施設ではICG 12.5 mgを静注し、20 mLでフラッシュした時点から蛍光出現時間を測定する。腸管壁の発光が60秒以上遅れる場合を灌流不良と考え、より口側の血流良好部へ切離線を変更する方法を示している。ただし、60秒という値は当該施設の手技・評価基準の紹介であり、ICG装置、投与量、循環動態を問わず使える標準化済みの診断閾値ではない。

組織厚に応じたカートリッジ選択：製品固有の例

これは原著で用いた特定メーカー・機種のカートリッジに関する例である。現行の各製品で表示色やステープル高、適応組織厚が同じとは限らない。個別の組織厚、浮腫、放射線後変化を評価し、使用する機器の最新の添付文書・取扱説明書に従う。

『ステープラーは少ないほどよい』と『計画的2回切離』は矛盾するか

直腸切離におけるmultiple firingsは縫合不全との関連が報告されている。しかし、狭骨盤・厚い直腸を無理に1回で切離して過度な牽引、斜めの切離、形成不良を引き起こせば本末転倒である。原著は45 mmを計画的に2回使用し、直腸軸に対する角度を整え、残存部分の切離でZ字状の不整な切離線を形成しないよう工夫している（原著図3、54頁）［24］。

• 第1回切離の前に骨盤内の術野を広げ、直腸を無理に頭側牽引せず、腸壁が適切にカートリッジに収まる角度を選ぶ。
• 十分な圧挫時間をとってから機器の指示に沿って発射し、不完全なステープル形成がないか確認する。
• 第2回では残存した直腸壁に適切にジョーをかけ、切離端の段差・dog-ear・Z字状切離が残らないよう調整する。
• 複数回切離後は直腸断端全体と円形吻合線の交点を観察し、組織の損傷・虚血・エアリークの有無を確認する。

巾着縫合、サーキュラーステープラー、交点補強

口側結腸断端のアンビル固定では、粘膜脱落や組織巻き込みを防ぎ、全周で十分に巾着縫合がかかっているか確認する。原著施設は巾着縫合に追加で5針以上の補強を行い、円形吻合器のサイズは腸管径に応じて25、28、29 mmなどを選択している［24］。小径器械が一律に危険というわけではなく、吻合位置・内腔径・機器適合性を優先する。

同施設では、カバーリングストーマを造設しないDST吻合で、交点をPDSなどの吸収糸で補強する方法を定型化している。ただし、全例の交点補強が縫合不全を有意に減らすかは、この技術紹介だけでは検証されていない。吻合部の状態に応じて補強と再吻合の必要性を判断する。

特別解説｜TaTMEにおけるSST吻合：DST・手縫いとの違い

佐々木・北口・伊藤の「TaTMEにおけるSST吻合」（手術 2025;79:59–66）は、TaTME（transanal total mesorectal excision）の経肛門的直腸切離後に、口側結腸と肛門側直腸の両方へ巾着縫合を行い、1回のcircular staplerで吻合するSST（single stapling technique）を詳述している［25］。

DSTとSSTでは吻合線の構造が異なる

SSTはDSTの交差部という構造的弱点を回避できる利点が考えられる。ただし、TaTME自体の手術難度や、経肛門アプローチに伴うリスクもあり、SSTにすれば必ず縫合不全が減るという意味ではない。

SSTの2つの組み立て方

① Down-to-up SST（abdominal double purse-string circular stapled anastomosis）

肛門側直腸断端に全周性の巾着縫合を行う。著者らは2-0モノフィラメント非吸収糸を用い、経肛門的に導入したネラトンカテーテルに向けて直腸断端を閉鎖する。次に吻合器本体のセンターロッドをネラトンカテーテルに接続し、腹側へ誘導してから、腹腔内で口側結腸のアンビルヘッドと結合し吻合する（原著図2、61頁）。

② Up-to-down SST（transanal pull-through circular stapled anastomosis）

深部骨盤でアンビルとセンターロッドを腹腔内結合しにくい場合、アンビルヘッドを経肛門的に体外へ引き出してからセンターロッドと結合し、肛門側の巾着縫合を締め込んで吻合する（原著図3、62頁）。著者らは狭骨盤や肥満で腹側からの接続が難しい場合の選択肢としている［25］。

著者らは完成した吻合部を3-0吸収性モノフィラメント糸で全周16針補強する方法を使用している。28〜29 mm径の円形吻合器を使用することが多いと述べているが、16針という補強数や特定径は当該施設のプロトコルであり、普遍的に最適と確立された条件ではない。

TaSST、経肛門手縫い、腹腔鏡DSTの比較データ

同論文は、単施設・後ろ向きコホートを傾向スコアマッチングで調整した成績を報告している。評価の中心は全Gradeの縫合不全であり、重症縫合不全はClavien–Dindo Grade III以上として別に検討されている［25］。

DST・SST・手縫いのいずれを選ぶ場合でも、血流、緊張、粘膜下層を含む組織の確実な接合、吻合部の内腔を評価する原則は変わらない。

6．ICG蛍光法｜2026年までのエビデンスを読む

インドシアニングリーン（ICG）蛍光血流評価は、近赤外線カメラで吻合予定腸管の灌流を観察する補助技術である。腸管壁の蛍光の出現時間・均一性、demarcation line、血管処理後の灌流変化を観察する。単に『緑色になった』という所見だけで安全性を保証するものではない。投与量、観察機器、時間閾値の標準化には課題が残る［3］。

主要ランダム化比較試験

2026年：RCT 9試験、4,754例のメタ解析［13］

右側結腸切除では有意な利益が確認されていない。したがって、ICG蛍光法はとくに左側結腸・直腸吻合で有用性が支持される一方、全術式で同等の効果があると考えるべきではない。Grade Cや再手術を確実に減らすとまでは結論できない。

7．予防的ストーマ｜何を防ぎ、何を防がないのか

Diverting stomaは吻合そのものを強くするわけではなく、吻合部を通過する便量を減らして漏出の重症化や汎発性腹膜炎、再手術を抑えることが期待される。低位前方切除後のRCTメタ解析は、臨床的縫合不全と再手術の減少を支持する［15］。

一方、回腸ストーマにはhigh-outputによる脱水、電解質異常、腎障害、皮膚障害、腸閉塞、閉鎖手術に伴うリスクがある。また、閉鎖が遅れたり永久ストーマとなったりする患者もいる。

吻合部の高さ、低栄養、術前放射線治療、術中出血、組織血流や吻合の完成度、患者のQOLを総合して造設を検討する。『低位だから全例』でも『縫合がきれいなら不要』でもない。

8．経肛門ドレーン｜RCTでは利益が示されなかった

経肛門ドレーンは吻合部より口側の内容物排出や腸管内圧低減を目的とする。初期のメタ解析は有用性を示唆した一方、Zhaoらによる2021年のRCT 560例では、縫合不全は留置群6.4％、非留置群6.8％で、有意差を認めなかった（P＝0.87）［14］。

経肛門ドレーンは、予防的ストーマと同じ効果をもつわけではなく、肛門痛や不快感、チューブによる局所負荷も考慮する必要がある。低位直腸吻合、腸管内圧上昇が懸念される症例などで選択的に検討する。

9．エアリークテスト・術中内視鏡検査

DST吻合後は、生理食塩水で吻合部を浸し、口側腸管を遮断して経肛門的に送気するエアリークテストが用いられる。内視鏡併用により、全周のステープル形成、内腔狭窄、出血、局所的な欠損を直接確認できる。

陽性時には、欠損部位に応じて局所補強、経肛門補強、再切除・再DST、予防的ストーマ造設などを検討し、修復後の再テストで漏出が消失しているか確認する［2］。

佐々木らの集積では腹腔鏡下DST 501例中12例（2.4％）でエアリークが陽性となり、適切な修復を行った陽性例に臨床的縫合不全はなかった。ただし、観察研究であり特定の修復法の優越性を証明するものではない。

10．予防的腹腔ドレーンは必要か

結腸吻合後に予防的な腹腔ドレーンをルーティンで留置しても、縫合不全を予防する明確な根拠はない。低位直腸吻合では骨盤内の情報取得や液体貯留の排出を期待して留置される場合があるが、有用性には議論がある［7］。

情報ドレーンと治療ドレーンは役割が異なる。細径の溝型ドレーンでは粘稠な膿や便汁の排出が不十分なことがある。ドレーンが入っていることは、感染源が制御されていることを意味しない。

11．早期診断｜術後何日目に、何を疑うか

臨床的縫合不全は術後3〜7日目頃に発見されることが多いが、早期例も退院後の遅発例もある。特に、理由の説明できない頻脈、発熱、腹部膨満、食欲低下、イレウスの遷延、腹部痛、ドレーンからの膿性・便汁様排液に注意する。予防的ストーマがあると症状が目立ちにくい場合もある。

CRP・PCTの解釈

術後のCRPは侵襲で上昇するが、通常は術後の経過とともに低下する。CRPが持続的に上昇、または低下後に再上昇する場合は縫合不全を含む感染を疑う。メタ解析ではPOD3のCRP 159 mg/L（15.9 mg/dL）、POD4 114 mg/L、POD5 109 mg/Lなどが除外を補助する指標として算出されている［16］。これは単独で確定・除外に使用できる絶対閾値ではない。

造影CTで何を見るか

• 吻合部に接する液体貯留と膿瘍の有無
• 新規または増加する遊離ガス・局所ガス集積
• 必要に応じた水溶性直腸造影剤の管腔外漏出
• 腹腔内遊離液体と炎症の広がり
• 腸管壁の造影不良や壊死を示唆する所見
• ドレーン先端と感染性貯留の位置関係

術後早期のfree airは手術自体で生じるため、単独では縫合不全の確定所見にならない。患者の所見・検査値・前回画像と比較して判断する。造影CTが陰性でも疑いが強い場合は、経肛門水溶性造影や内視鏡検査を選択的に追加する。2025年のフランス専門家コンセンサスは、直腸造影剤を全例ルーティンで加えることを支持していない［17］。

12．縫合不全を疑った直後の初期対応

まず患者の循環・呼吸状態、意識、尿量、乳酸値、臓器障害を評価する。敗血症を疑えば輸液・循環管理を開始し、血液培養、適切な部位の培養採取、経験的抗菌薬投与を行う。重症例で画像や検査に時間をかけてsource controlを遅らせない。

外科医がすぐに答えるべき質問は①汎発性腹膜炎・敗血症性ショックか、②吻合部の腸管は生存しているか、③局所ドレナージで感染源を制御できるか、の3点である。

13．縫合不全の治療アルゴリズム

このアルゴリズムは大腸・直腸吻合を念頭に置いたものであり、同じGradeであっても全身状態、吻合の位置、欠損の程度、ストーマの有無によって対応は変わる。保存的治療を開始することは再手術を否定する意味ではない［5,7,18］。

14．保存的治療：抗菌薬、栄養、経口摂取

絶食はいつまで必要か

診断直後に再手術や介入の必要性を判断している間は絶食となることが多い。ただし、長期絶食自体が吻合部を治癒させるわけではない。漏出量、イレウス、感染コントロール、diversionの有無、栄養状態を評価し、可能なら適切な栄養摂取を維持する。経口・経腸摂取が困難な場合は静脈栄養を検討する。

抗菌薬の選択

大腸吻合後の腹腔内感染では腸内細菌由来のグラム陰性桿菌と嫌気性菌のカバーが重要となる。例としてTAZ/PIPC、CFPM＋MNZ、重症度と耐性菌リスクに応じたMEPMなどがあるが、すべての症例にカルバペネムが必要なわけではない。抗菌薬は培養、腎機能、アレルギー、院内感受性を踏まえて選択し、結果に応じてde-escalationする［7］。

抗菌薬の投与期間

SIS 2024ガイドラインでは、十分なsource controlが得られた複雑性腹腔内感染に対し、短期間（原則4日以内）の抗菌薬治療を支持している［19］。一方、制御不能な漏出・残存膿瘍がある患者へ一律に当てはめてはならない。炎症が遷延する場合は期間延長だけでなく感染源を再検索する。

15．ドレナージをどう行うか

術中ドレーンが機能しているか

術中留置のドレーンから便汁が出ていても、別の場所に大きな膿瘍が残っていることがある。CTで貯留範囲、ドレーンの走行、先端位置を評価する。細径の情報ドレーンは粘度の高い便汁や膿で閉塞する可能性があり、必要に応じて画像下で交換・追加を検討する。術後早期の瘻孔未形成時は交換による損傷や経路喪失に注意する［5］。

CT・超音波ガイド下ドレナージ

循環動態が安定しており膿瘍が限局する場合は、経皮的ドレナージが重要な選択肢である。おおむね3 cm程度以上の膿瘍でドレナージが検討されることが多いが、サイズのみで決めず、穿刺経路の安全性、内容物、分隔、腸管との交通を考慮する［18］。

経肛門経縫合不全部ドレナージ

低位直腸吻合後の骨盤内膿瘍では、経肛門的に吻合欠損部を介して膿瘍腔をドレナージできる症例がある。腹腔内からの到達が難しい場合に有効となるが、術後早期には欠損を広げて腹膜炎を悪化させる危険があるため、病変位置と吻合腸管の状態を評価して適応を決める［5］。

抜去は排液量だけでなく、膿瘍の縮小、腸管との交通、全身所見、必要に応じた造影・CTから判断する。成熟瘻孔に対して段階的なドレーン短縮を行う場合もある。

16．再手術：吻合温存か、ストーマか、Hartmannか

ショック、汎発性腹膜炎、腸管虚血・壊死、広範な吻合離開、ドレナージ不能な感染、保存治療中の増悪では、緊急の外科的source controlを検討する。手術に際しては汚染の程度と吻合部の生存性を評価し、救命を最優先とする。

吻合温存＋洗浄ドレナージ＋diversion

腸管が生存し、欠損が比較的限局している場合は、吻合温存のまま洗浄・ドレナージと口側ストーマを行う選択肢がある。炎症性に固着した骨盤内で無理に吻合部を剥離すると新たな組織損傷を起こすことがある。

吻合切除＋Hartmann手術

吻合腸管の壊死、広範囲の離開、制御不能な便汁汚染、再吻合に耐えない全身状態では、吻合切除とHartmann手術などのストーマ形成を検討する。感染源制御に有利である一方、将来の再建が難しくなる可能性も説明する。

再吻合・ダメージコントロール

再吻合は、循環動態が安定し、生存性のある組織を十分確保でき、汚染が制御される選択例に限って検討する。著しい生理学的破綻を伴う患者では、迅速な汚染制御と蘇生を優先し、段階的な評価・再建を考慮する。

17．EVT、クリップ、ステントという選択肢

Endoscopic vacuum therapy（EVT）は吻合欠損や限局した膿瘍腔に陰圧ドレナージを行い、感染性貯留液の排出と肉芽形成・腔の縮小を促す内視鏡治療である。直腸低位吻合後の限局した骨盤内膿瘍などで検討されるが、広範な腹膜炎やショックを伴う患者の緊急source controlに代わるものではない。2025年の比較研究メタ解析は有望な結果を報告した一方、研究の多くは観察研究である［20］。

小さな欠損では内視鏡的クリップや縫縮を検討する場合があるが、膿瘍腔の排液を確保せずに欠損だけ閉鎖すると感染を内部に閉じ込める恐れがある。カバードステントも上部消化管などで選択肢となるが、位置やステント移動などの制約があり、低位直腸吻合での適応は限られる。

18．実際の保存的治療成績：55例の報告から学ぶ

大平らは左側大腸癌切除・吻合421例中、縫合不全を発症した55例（13.1％）を検討している［5］。

最終的に39例が再手術を回避できたが、この数字をすべての縫合不全症例に一般化してはならない。保存的治療に適した病態として選択された患者が含まれるためである。

注目すべき点は、ドレーン性状の変化、38℃以上の発熱、腹痛という3所見すべてを認める症例で保存治療から再手術への移行が多かったことにある。保存的治療中の臨床変化を逐次評価することが重要である。

19．部位別：小腸・回結腸・直腸・上部消化管の違い

上部消化管では漏出液の性状と解剖学的位置が大腸とは異なる。特に食道吻合不全の縦隔炎や、十二指腸での胆汁・膵液漏出は個別の治療戦略が必要となる。大腸のISGRC分類と治療閾値をそのまま流用すべきではない［21］。

20．縫合不全の長期合併症と予後

縫合不全後には吻合部狭窄、慢性骨盤内膿瘍、吻合部洞・瘻孔、ストーマ閉鎖困難、排便機能障害などが残ることがある。低位前方切除後ではLARS（低位前方切除後症候群）の問題も重要となる。

大腸癌術後縫合不全は、局所再発や長期生存率の悪化との関連が報告されている。しかし、観察研究で認められる予後不良を縫合不全単独の因果効果と断定することはできず、局所炎症、全身状態の悪化、補助化学療法の遅延など複数の機序が考えられる。

ストーマ閉鎖前には、吻合部の治癒だけでなく、狭窄、残存膿瘍・洞、排便機能、患者の全身状態を確認する。

21．Evidence History｜縫合不全予防の進歩

22．何が有効か｜エビデンスの整理

エビデンスが比較的少ない基本手技も存在する。これは手技が不要という意味ではなく、質の高い比較試験が実施しにくいという側面もある。一方、有効と信じられてきた手技がRCTで否定されることもあり、慣行と科学的根拠を分けて考える必要がある。

23．術前・術中・術後の最終チェックリスト

術前

• 低栄養、体重減少、糖尿病、肝腎機能などを評価したか
• 喫煙・飲酒、ステロイド、免疫抑制薬、術前治療歴を確認したか
• 腸閉塞・便貯留・腸管浮腫の有無を確認したか
• 患者の生理学的状態に応じて吻合回避・予防的ストーマを検討したか

術中

• 吻合腸管の血流と生存性を確認したか
• 十分な授動で緊張が解除されているか
• 腸間膜のねじれ、血管損傷、周囲組織巻き込みがないか
• 器械のカートリッジ・組織厚、共通孔閉鎖、donutを確認したか
• 手縫い吻合では粘膜下層を確実に接合し、bite・pitch・結紮強度を最適化したか
• 体腔内Overlap吻合では回旋・緊張・entry hole閉鎖後の狭窄を評価したか
• DSTの計画的切離線に不整な交差やdog-earが残らないか、SSTでは全周の巾着形成に欠損がないか
• 必要に応じてICG、術中内視鏡・エアリークテストを行ったか
• 疑義がある吻合をそのまま残していないか

術後

• 頻脈、発熱、腹痛、腸管麻痺、排液変化を経時的に確認しているか
• CRP等の推移が術後経過として妥当か
• 異常時に速やかに画像検査・感染源の評価を行うか
• 保存的治療中に改善しない場合の次の介入を想定しているか

結論｜吻合を守ること以上に、患者を守る

縫合不全の予防には、確実な手術手技と患者のリスクに応じた周術期管理が不可欠である。ICG蛍光血流評価、予防的ストーマ、器械吻合手技の最適化などによってリスクを減らせても、縫合不全を完全にゼロにすることはできない。

発生した縫合不全に対しては、腹膜炎の範囲、循環動態、吻合腸管の生存性、ドレナージの成否から治療を判断する。限局性で安定した症例では保存的治療も可能だが、ショック、汎発性腹膜炎、腸管壊死、感染制御不良では外科的介入を遅らせない。

参考文献

1. 須並英二ほか．縫合不全を起こさない吻合の基本．臨外 2020;75:139–144.
2. 佐々木和人，石原聡一郎．縫合不全を防ぐDST吻合の工夫とトラブルシューティング．手術 2020;74:1203–1210.
3. 藤田文彦ほか．下部消化管手術における縫合不全予防対策としてのICG蛍光法の評価．外科 2022;84:746–751.
4. 原口直紹ほか．結腸癌術後縫合不全．臨外 2022;77:1296–1301.
5. 大平学ほか．下部消化管手術における縫合不全発生時の対応と成績．外科 2022;84:752–756.
6. 吉松和彦ほか．下部消化管の術後縫合不全．外科 2024;86:453–458.
7. 鎌田哲平ほか．下部消化管領域における術後縫合不全．手術 2025;79:1295–1300.
8. Rahbari NN, et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum. Surgery. 2010;147:339–351.
9. ASCRS/SAGES Clinical Practice Guidelines for Enhanced Recovery After Colon and Rectal Surgery. Dis Colon Rectum. 2023.
10. Watanabe J, et al. The EssentiAL trial. Ann Surg. 2023;278:e688–e694.
11. Jayne D, et al. IntAct randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10:806–817.
12. Rinne JKA, et al. ICG-COLORAL randomised clinical trial. JAMA Surg. 2025.
13. Ryan ÉJ, et al. ICG fluorescence angiography in colorectal surgery: meta-analysis and trial sequential analyses. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2026;11:367–379.
14. Zhao S, et al. Transanal Drainage Tube Use for Preventing Anastomotic Leakage. JAMA Surg. 2021;156:1151–1158.
15. When Is a Diverting Stoma Indicated after Low Anterior Resection? A Meta-analysis of Randomized Trials and Meta-Regression. 2022.
16. C-reactive Protein and Procalcitonin Levels to Predict Anastomotic Leak After Colorectal Surgery: Systematic Review and Meta-analysis.
17. Pastier C, et al. Management of Low Colorectal/Coloanal Anastomotic Leak. World J Surg. 2025;49:1747–1756.
18. Hedrick TL, Kane W. Management of Acute Anastomotic Leaks. Clin Colon Rectal Surg. 2021;34:400–405.
19. Huston JM, et al. The Surgical Infection Society Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection: 2024 Update. Surg Infect. 2024.
20. Luo H, et al. Endoscopic vacuum therapy versus standard care for colorectal anastomotic leakage. Endoscopy. 2025;57:1401–1410.
21. Navigating complexities and considerations for suspected anastomotic leakage in the upper gastrointestinal tract. 2024.
22. 仕垣隆浩，藤吉健司，吉田直裕ほか．結腸切除後の手縫い吻合．手術．2025;79(1):35–41.
23. 鶴田雅士，石田隆，田村卓也，板野理．結腸切除後の体腔内吻合．手術．2025;79(1):43–49.
24. 小林壽範，渡邉純．直腸切除後のDST吻合．手術．2025;79(1):51–57.
25. 佐々木将磨，北口大地，伊藤雅昭．TaTMEにおけるSST吻合．手術．2025;79(1):59–66.