外傷性脾損傷のエビデンスヒストリー｜脾摘から臓器温存・塞栓へ

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1. 1952脾摘後の感染に目が向く

   乳児の血液疾患での脾摘後に、重症感染を報告

   [1]
2. 1968–1981非手術治療と外科的温存が育つ

   小児の観察治療に加え、成人を含む脾修復も報告

   [2][4][5]
3. 1989–1995CTと塞栓が成人温存を広げる

   患者選択と血管評価で、観察に止血手段が加わる

   [6][7][10]
4. 2000–2006温存の失敗と体制の効果を追う

   多施設研究と導入前後比較が、成績と限界を可視化

   [11][12]
5. 2020予防的塞栓の追加価値を問う

   SPLASHは救済塞栓を含む監視群と比べ、主要評価に差を示せず

   [18]
6. 2022–2025再評価と長期転帰まで問う

   再画像の提案と長期感染研究へ。温存と機能は同義でない

   [19][22][23]

本文で扱う主要な転機を抜粋した模式図です。年の間隔は比例せず、右へ進むほど治療が優れることを示すものではありません。文献番号から出典へ移動できます。

調査日：2026年10月2日（日本時間）。確認範囲：2026年10月1日までに公表された資料。研究結果、指針の推奨、本稿の解釈を区別して示す。

まず押さえる要点

• 脾摘後の感染リスクは、脾温存を考える重要な出発点になった。ただし、乳児の血液疾患に対する脾摘後の報告を、成人外傷のリスクの大きさへ直接置き換えない[1]
• 小児で先行した非手術治療は、成人では患者選択とCT評価を伴って広がった。現在も小児と成人の塞栓適応は同じではない[2][4][6][20]
• NOMには監視下の観察と必要な塞栓が含まれる。観察から塞栓へ移ったことを失敗と数えるかは研究により異なるため、成功率だけでは比較できない[10][18][24]
• SPLASHは、予防的塞栓と、必要時に救済塞栓を行う監視戦略の比較である。1か月の主要評価項目に有意差はなく、死亡利益や両戦略の同等性を証明した試験ではない[18]
• 現代の適応は、損傷gradeだけでなく、循環動態、合併損傷、再評価・塞栓・緊急手術を実行できる体制と一緒に読む[15][16][19]

対象と読み方

中心となるのは鈍的脾損傷である。温存の歴史を理解するために乳児、小児、成人を扱うが、それぞれの研究対象を区別する。穿通性損傷や術中損傷を含む古典は、その混合集団であることを明記する。非手術治療（non-operative management：NOM）、脾動脈塞栓術（splenic artery embolization：SAE）、手術による脾温存、脾摘を分けて記載する。

本稿は主要原著と学会の公式指針を選んだナラティブな解説であり、網羅的なシステマティックレビューや、新しい臨床アルゴリズムではない。現在のNOM適応、塞栓後の再評価、活動再開、感染予防の実務は、脾損傷の非手術治療と塞栓術を参照してほしい。

1．1952年 脾摘後にも続く危険が問題になった

損傷した脾臓を摘出すれば、その脾臓からの出血は制御できる。しかし、それで患者が負う不利益の評価が終わるとは限らない。この問題を臨床に突きつけた古典が、KingとShumackerによる1952年の報告である[1]。

原著が詳しく記載したのは、生後6か月以内に先天性溶血性貧血のため脾摘を受けた乳児であり、外傷患者の比較試験ではない。術後に重篤な感染症を生じた経過から、著者らは乳児期の脾摘と感染感受性の関係に注意を向けた。本文の症例と追記の症例を混ぜて死亡割合を出したり、この少数例から現在の成人外傷患者の感染確率を求めたりすることはできない[1]。

歴史上の意味は、脾臓を摘出しても生存できるという事実だけでは、摘出の長期的な安全性を保証できないと示したことにある。止血後の生活までを治療の評価に含めれば、温存に取り組む理由が生まれる。ただし、温存を目標にする理由と、目の前の出血患者で温存を実行できるという証拠は別である。次に必要だったのは、脾損傷のすべてが持続出血を起こすのか、手術をせずに治癒する患者を選べるのかという臨床研究だった。

2．1960〜1970年代 小児で非手術治療が育った

1968年には、UpadhyayaとSimpsonによる『Splenic trauma in children』が発表されている[2]。小児の経験は脾温存の歴史で重要だが、一つの発表年を、その治療が世界で初めて行われた年と決めつけない方がよい。TorontoのEinらが1978年に発表した原著は、同施設ではそれ以前から長年にわたり非手術的な対応を行ってきたと記している[4]。

この1978年報告では、脾摘後の重症感染を避けたいという目的と、損傷した脾臓のすべてを摘出する必要はないという観察が結びついていた[4]。ここで生まれた問いは、損傷を見つけたかどうかだけでなく、出血が続いているか、観察を続けられる状態かという問いだった。

同時代には、Upadhyaya、Nayak、Moitraによるサルの脾外傷実験も1971年に発表されている[3]。これは臨床患者の治療比較とは異なる研究である。動物で損傷後の経過を調べることと、人で緊急手術を見送る安全性を示すことは、同じ証拠にはならない。本稿では本文未確認の古典について、動物数や治癒率などの細部は採用しない。

小児NOMの歴史を、単に小児の脾臓は止血しやすいから、と一つの解剖学的説明に閉じ込めるのも適切ではない。症例を選び、循環や輸血の経過を追い、必要なら手術へ移る診療が一緒に発達したからである。後に成人へ広がる際も、小児の成功率をそのまま移すのではなく、成人で誰を選ぶかを検証する必要があった。

3．温存には手術による道もあった

脾摘からNOMへの変化を一直線に描くと、その間に育った脾縫合や部分切除が見えなくなる。手術を行うことと、脾臓をすべて摘出することは、以前から別の選択肢だった。

Pachterらの1981年報告は、1978〜1980年の連続27例の脾損傷のうち24例で修復に成功したとする。修復成功例には鈍的外傷13例、穿通性外傷7例、術中損傷4例が含まれ、24例中18例が15歳を超えていた。出血のための再手術や術後感染はなかった。一方、脾実質の高度破壊や脾門で血行が断たれた3例では脾摘が必要だった[5]。

この論文の題名にある105例を、すべて脾修復の比較対象と読むと誤る。同じ論文には、別の78例で脾摘後のドレーンを比較した無作為化研究が含まれている。無作為化されたのはドレーンの扱いであり、27例の修復と脾摘の選択ではない[5]。

これは文献を読むうえでも重要な例である。一つの論文に無作為化という言葉があっても、関心のある治療が無作為に選ばれたとは限らない。この研究は、選ばれた損傷で外科的温存が可能だったことを示す。あらゆる重症脾損傷で修復を優先すべきだと示した試験ではない。

4．1980〜1990年代 CTが成人NOMの選択を支えた

開腹しなくても損傷を確かめられるようになった

Elmoreらの1989年報告では、成人鈍的脾損傷のうちNOMに選ばれた47例中41例が開腹せずに治療され、6例は持続する脾出血のため遅れて手術を受けた。選択条件は循環の安定、びまん性腹膜刺激症状がないこと、限られた輸血需要であり、診断にはCTを用いていた[6]。

原著は、CTが診断を担う一方、開腹の判断は臨床所見に基づくと説明する[6]。画像で脾損傷を確認できることは、手術をせずに経過を見るための大きな支えになった。ただし、CTを撮影できた患者、観察可能と判断された患者という選択がすでにある。観察群で死亡がなかったことから、循環不安定例にも同じ方針を広げてよいとはいえない。

裂傷の大きさに加えて血管の所見が重要になった

Schurrらは1995年、309例の脾損傷を後ろ向きに検討した。初期NOMは89例で、そのうち12例が失敗した。初回CTのcontrast blushは、失敗した12例中8例にあり、成功した77例では5例だった[7]。これは血管の異常を示す所見が、その後の経過と強く関係し得るという観察である。

Federleらの1998年研究でも、成人270例のうち造影CTを受けた150例を評価すると、CT所見の中では活動性造影剤漏出が脾手術の必要性と最もよく関連した。最初に非手術治療とした100例中15例では方針が不成功となった[8]。

ここで画像の役割が、脾臓が裂けているかを診断することから、誰が観察に失敗しやすいかを見積もることへ広がる。ただし、予測因子が見つかったことと、その所見に全例で塞栓すると転帰が改善することは、別の問いである。さらに、当時のblushという記載には撮影条件や病変の分類の違いがある。古い研究の一語を、現代のすべての血管病変と同一視しない必要がある。

5．塞栓術が非手術治療の意味を広げた

Sclafaniは1981年に、損傷脾の温存における血管造影下止血の役割を報告した[9]。したがって、1995年の有名な報告を脾外傷塞栓術そのものの誕生年とするのは正確ではない。

1995年のSclafaniらの研究では、CTで診断された脾損傷172例のうち、循環が安定しNOMの対象となった150例を、血管造影によって評価した。観察中心の90例では87例、塞栓を受けた60例では56例がsuccessful outcomeとされた[10]。しかし、この二群は無作為に分けられたのではない。血管造影所見を使って患者を選び、必要な患者に止血を追加する戦略だった。

この研究の重要性は、観察か開腹かの間に、血管内から止血する選択肢を置いたことにある。NOMは、侵襲的な処置を一切しないという意味ではなくなる。塞栓で止血し、手術を回避できた患者をNOM成功に含める研究と、初期観察からの追加介入を失敗に数える研究が併存するようになった。

また、脾臓が残った割合と、最初の治療だけで完結した割合は一致しない。途中で手術による温存を受けた患者がいれば、非手術治療としては不成功でも脾温存は達成され得る。Sclafaniらの論文にある全体の温存率と各治療群の成功数を、同じ分子・分母だと思って計算し直さないことが大切である[10]。

6．2000年 多施設研究が成人NOMの失敗を可視化した

PeitzmanらのEAST多施設研究は、1997年に27施設で治療された15歳を超える鈍的脾損傷1,488例を集計した。38.5%は最初から手術へ進み、61.5%でNOMが計画された。初期観察群の10.8%は開腹が必要となった[11]。

初期NOMの失敗率は当時のAAST gradeに従い、Iで4.8%、IIで9.5%、IIIで19.6%、IVで33.3%、Vで75.0%だった。また、失敗時期が判明した87例の60.9%は入院24時間以内だったが、8%は受傷9日以降に起きていた[11]。多くの失敗が早期に集まっても、最初の一日を越えれば危険が消えるわけではないことがわかる。

ただし、これらは現代の全患者に配る失敗率ではない。データは1997年のものであり、後の塞栓戦略や画像診断、2018年改訂のgradeとは条件が違う。とくにgrade Vでは、同研究でも多くの患者が最初から手術へ進んでおり、75%はNOMに選ばれた一部の患者の値である。全grade Vの死亡率でも、現在の塞栓後の失敗率でもない。

この研究から残るのは、高gradeを無視してよいということでも、高gradeなら必ず摘出すべきということでもない。解剖学的損傷の重さには予後情報があるが、その数字は患者の選択と治療環境の中で生まれる、という読み方である。

7．2000年代 塞栓を組み込む施設で温存率が上がった

Gaarderらが2006年に発表した研究では、重症脾損傷などに血管造影・塞栓を組み込むプロトコルを導入した後、24か月の前向き集計を過去の対照と比較した。導入前69例と導入後64例で、NOM成功率は79%から96%、全患者での脾温存率は57%から75%へ上昇した。初期開腹の割合も43%から27%へ低下した[12]。

この結果は、塞栓を使う診療体制が温存の機会を増やし得ることを示す。ただし、塞栓という処置だけを取り出した無作為化比較ではない。方針の変更によって、NOMを試みる患者、観察の仕方、手術へ移る判断も変わり得る。導入前後で外傷診療全体が進歩した可能性も残る。

したがって、成功率の上昇をすべて塞栓の単独効果とするのは過大解釈になる。一方、施設全体の治療戦略を変えた結果として改善したことは、実装の根拠として意味がある。臨床では処置を導入するだけでなく、患者を選び、実施まで運び、失敗を救済する仕組みを同時につくる必要があるからだ。

本稿の解釈として、脾温存の進歩は技術と体制の両方で起きたと考えられる。これらを分離しにくいことは研究の限界だが、その限界を明記すれば、施設間で成績が違う理由を考える手掛かりにもなる。

8．2020年 SPLASHは予防的塞栓の追加価値を問うた

比べたのは二つのNOM戦略だった

ArvieuxらのSPLASHは、フランス16施設の無作為化試験である。受傷48時間以内、18歳以上で循環が安定化した鈍的脾損傷を対象とし、予防的SAE（pSAE）と、監視し必要時に塞栓する戦略（SURV）を比較した。grade IIIでは多量の腹腔内出血および／またはNISS 15以上、grade IV、血流が残るgrade Vが登録条件だった[18]。

循環不安定例、粉砕脾、初回CTの活動性漏出・仮性動脈瘤・動静脈瘻などにより直ちに塞栓を要する患者は除外された。予防的処置は近位塞栓、または近位と遠位の併用であり、遠位塞栓単独を検証する試験ではない。140例を無作為化し、除外後133例が残り、主要評価項目は117例で評価された[18]。

主要評価項目は1か月時点で、脾摘されておらず、CTで脾実質の50%以上に血流が保たれていることだった。単に手術を回避したかだけでも、免疫機能を直接測った結果でもない[18]。

評価項目	予防的SAE	監視・必要時介入
1か月の主要評価項目達成	56/57例（98.2%）	56/60例（93.3%）
5日目評価までの二次的塞栓	1/65例（1.5%）	19/65例（29.2%）
入院日数中央値	9日	13日

主要評価項目の差は4.9ポイント、95%信頼区間は−2.4〜12.1ポイントで、有意差はなかった（P=.37）。二次的塞栓と入院日数は副次評価項目であり、予防群で少なかった。解析は主にper-protocolで、無作為化された全例の主要評価項目が得られたわけではない[18]。

有意差がないことと同等であることは違う

ここから予防的SAEは無意味だとも、全高grade損傷で必須だとも結論できない。試験は同等性・非劣性を証明する設計ではなく、主要評価項目の信頼区間には一定の利益も不利益も含まれる。grade Vは解析対象集団に3例しかなく、この群について強い結論を出すことも難しい[18]。

さらに、SURVは塞栓をせずに待ち続ける群ではない。必要になった患者へ救済介入が行われた結果として、高い温存率に達している。二次的塞栓が減ることは、将来の介入の負担を減らす可能性を意味する一方、予防群では先に処置を受ける患者が増える。どちらの戦略でも最終的に脾臓が残るなら、再介入、合併症、入院期間、患者負担を含めて比較する必要がある。

また、予防的という言葉は処置の時期・目的を示し、選択的あるいは遠位という言葉は塞栓する部位を示すことがある。この二つの軸を混ぜない方が、試験が何を比べたかを理解しやすい。SPLASHの問いは、異なる塞栓材料の優劣でも、持続する出血性ショックで手術と塞栓のどちらを優先するかでもなかった。

9．初回止血の成功から遅発性血管病変の発見へ

温存できる患者が増えると、入院時の判断だけでなく、その後に何を見つけるかが重要になった。Davisらの1998年研究では、524例中344例が循環安定のためCTとNOMへ進み、322例でNOMに成功した。仮性動脈瘤を探し塞栓する方針のもと、NOM失敗は6%となり、著者らは以前の13%より改善したと報告した[13]。これも時期の異なる集団の比較であり、監視と塞栓の個別効果を分けた試験ではない。

大阪の5施設で行われたMuroyaらの2013年研究は、2003〜2010年にNOMで治療した104例を後ろ向きに調べた。遅れて仮性動脈瘤が確認されたのは16例（15.4%）で、診断は入院1〜8日目、平均4.6日目だった。このうち8例は塞栓せず観察され、後の画像で自然閉塞が確認された[14]。

この観察には、二つの意味がある。初回に見えない血管病変が後で見つかるため、最初のCTだけで経過を保証できない。同時に、発見された病変のすべてが破裂したわけでも、同じ介入を受けたわけでもない。観察された8例は無作為に選ばれておらず、自然閉塞の存在を、仮性動脈瘤を一律に放置してよい根拠に変えることはできない。

検出率は撮影時期や撮影法、誰を再検したかにも左右される。遅く見つかった病変をすべて、その日に新しく形成されたものと断定することも慎重でありたい。本稿では単一の大きさによる普遍的な介入閾値は示さない。

WSES 2022は、NOMで治療する成人のgrade III以上で、塞栓の有無によらず入院48〜72時間後のCEUSまたはCTを提案した。ただし、これは根拠の質が低い条件付き推奨である[19]。歴史的に蓄積した遅発性病変の懸念が再評価の提案へつながっているが、特定の再検時刻が無作為化試験で最適と確定したわけではない。

10．指針はgradeと循環と資源を組み合わせるようになった

EAST 2012は、循環不安定やびまん性腹膜炎では緊急開腹とし、安定例では高grade、年齢55歳超、合併損傷などをNOMの一律の禁忌にしなかった。その一方、監視、反復診察、緊急開腹に使える手術室をNOMの条件とした[15]。適応を広げる記述と、失敗に対応する条件は同じ指針の中にある。

WSES 2017の分類も、解剖学的損傷だけでなく循環動態を組み込んだ。grade IV〜Vでも安定した患者の群と、gradeにかかわらず不安定な患者の群を区別する[16]。同じCTの形でも、輸血や蘇生への反応が違えば、同じ治療時間を使えるとは限らない。

AAST 2018改訂では、画像上の血管損傷や活動性出血が臓器損傷分類へ明示的に組み込まれた[17]。そのため、1990年代のgrade IVと近年のgrade IVを、名称が同じだから同じ集団とみなすことはできない。分類の改訂によって患者の入り方が変われば、時代間の成功率比較も変わる。分類は情報を共有する道具であり、手術の要否を単独で決めるものではない。

WSES 2022は、経験と迅速に実施できる資源のある施設で、循環安定かつarterial blushのある成人にSAEを第一選択として提案した。安定したgrade IV〜Vでも、blushがなくても血管造影と必要に応じたSAEを提案している。いずれも適用条件を伴う条件付き推奨である[19]。

一方、APSA 2023は小児の肝・脾損傷について、蘇生後のバイタルサインで入院管理を決め、塞栓や手術を蘇生後にも出血が続く臨床所見のある患者に限る方向を示した。退院もgradeより臨床状態を基準にする[20]。成人で広がった予防的SAEを、そのまま小児の標準へ持ち込めないことがわかる。

本稿の解釈として、臓器温存を支える能力には、温存を断念すべき変化を認識して止血へ進める能力も含まれる。高gradeだからという理由だけで摘出することも、温存率を上げたいという理由で不安定化を見過ごすことも、ここまでの根拠の読み方とは合わない。

11．脾臓が残ることと免疫機能が残ることを分けて調べる

脾温存の出発点が感染への懸念なら、最後には残った脾臓がどの程度働くかを確かめる必要がある。CTで血流が見えることは重要だが、それ自体がすべての免疫機能を測る検査ではない。

Olthofらの2014年研究は、SAE 12例、脾摘8例、健常対照10例を比較した。肺炎球菌多糖体抗原への抗体反応などを評価すると、SAE群全体では健常対照との有意差は認められず、脾摘群では反応が低かった。ただし、近位塞栓5例中2例では研究上の十分な抗体反応を満たさなかった[21]。小規模な免疫学的評価であり、あらゆる塞栓後の患者に生涯の感染リスクがないと保証する研究ではない。

EAST 2022が、成人外傷のSAE後に脾摘後ワクチンをルーチンに行うことへ条件付きで反対したのは、塞栓後を一律に脾摘と同じ状態として扱わない方向を示している[22]。ただし、脾摘患者の予防が不要になったという意味ではなく、個別の接種判断を本稿で置き換えるものでもない。

さらに2025年、Jen-Fu Huangらは台湾の保険データから18歳以上の8,195例を解析し、脾摘、SAE、保存治療後の長期転帰を比較した。傾向スコアによる重み付け後、SAE群と保存治療群は脾摘群より長期感染リスクが低い関連を示した[23]。

この研究は、初回入院から1年を超えた時期の転帰を評価した。入院中の外傷関連死や退院後の追跡365日未満の患者に加え、受傷前または退院後1年以内の悪性腫瘍・免疫不全などや、抗血小板薬・抗凝固薬の使用にも除外条件があった[23]。一般的な全成人外傷生存者より選択された集団であり、止血時点の救命効果を測った比較ではない。長期の健康を調べる意義は大きいが、残余交絡、患者選択、診療情報に記録されない違いがあるため、脾摘を避ければ必ず長期死亡が減るという因果関係に置き換えない。

12．2025年の大規模研究でも治療選択の偏りは残る

Wei Huangらの2025年研究は、米国TQIPの2017〜2022年データを用い、16歳以上でAIS 3以上の孤立性重症鈍的脾損傷7,567例を、脾摘、SAE、観察で比較した。ここでいうAISは、AASTのOIS gradeと同じ尺度ではない。観察は入院12時間以内に脾摘もSAEも受けないことと定義された[24]。

調整後、脾摘群と比べた死亡ハザード比はSAEで1.22（95%信頼区間0.63〜2.37）、観察で1.48（0.81〜2.69）で、いずれも有意差はなかった。SAE・観察では合併症が少ない関連が示された一方、初期方針が不成功となった患者では、初期脾摘群に比べて合併症が多く、入院期間が長い関連がみられた[24]。

しかし、救急外来死亡、在院24時間以下、転院例などが除かれた選択集団である。来院時の低血圧という一時点の情報から、持続するショックの最中にも観察やSAEが手術と同等だと推論することはできない[24]。治療直前の悪化速度、蘇生反応、画像の細部、担当チームの判断まで完全にそろえた比較ではないからだ。

本稿の読み方は、良好なNOM成績を否定することではない。どの患者がその成績の分母に入っているかを確認することである。手術群に重症患者が集まる偏りも、観察を続けられた患者が観察群に残る偏りもあり得る。調整済みという言葉だけで、その問題が消えたことにはならない。

まとめ 歴史が変えたのは摘出するかどうかを問う順序だった

脾摘後の感染への懸念は、温存する価値を明らかにした。小児の経験は、すべての脾損傷が手術を必要とするわけではないという臨床の問いを育てた。成人でのCT、血管病変の評価、SAEは、温存を試みられる患者と手段を広げた。そして多施設研究とSPLASHは、初期処置だけでなく、監視と救済を含めた戦略を比較する段階へ進めた。

この歴史から読み取れるのは、脾臓を残すことを目標にしながら、患者の救命を最上位に置くという関係である。循環の安定、血管病変、経時的変化、使える医療資源を確かめ、その条件の中で温存を選ぶ。脾摘の必要性がなくなったわけではなく、脾損傷があるという一事だけでは脾摘を決められなくなった。

研究を読む際には、成人か小児か、観察に塞栓を含むか、失敗が何を指すか、gradeの版は何か、救済処置がいつ行える環境かを確認したい。そこまで読むことで、高い脾温存率を、自施設と目の前の患者にどうつなぐかを考えられる。