若手外科医の手術の入り方｜予定手術をACS・外傷外科のトレーニングに変える

まず押さえる要点

1. 資格要件は「申請直前」ではなく研修開始時に読む。2026年2月時点、日本外科学会の外傷修練は10点が必要で、体幹臓器損傷手術は術者3点、助手2点である。NCDの外傷欄チェックも必要になる。
2. 外傷症例だけが外傷外科の訓練ではない。予定消化器手術でvascular control、retroperitoneal exposure、organ mobilizationを意識すると、緊急手術で使える解剖が蓄積する。
3. 「この症例を執刀したい」より「この操作を経験したい」と伝える。Kocher授動、Pringle、脾門処理、骨盤側壁展開など、学習目標を具体化すると指導医とも共有しやすい。
4. 術者経験だけでなく助手経験を設計する。難しい手術は助手として全体像を理解し、次回に一部分を担当し、段階的に執刀範囲を広げる。
5. off-the-job trainingを臨床経験へ接続する。DSTC、SSTT、ASSET、DIRECT等で学んだexposureやdecision makingを予定手術の解剖へ戻して反復する。

1．最初に「将来必要になる症例」を知る

ここは早いほどよい。研修医・外科専攻医の時期は症例が豊富でも、異動後に外傷が少ない施設へ移ると、資格申請のために特定症例を後から集めるのは難しくなる。患者安全を最優先にしつつ、今いる施設で何を経験できるかを制度要件と照合しておく。

外科専門医：まず外傷10点を落とさない

2026年2月時点、日本外科学会の外科専門医は最低手術経験350例、術者120例に加えて外傷10点が必要である。体幹（胸腹部）臓器損傷手術は術者3点・助手2点、それ以外のNCD対象外傷手術は1点。NCD登録で「外傷」欄にチェックが付いていなければカウントされない。JATECは4点、指定e-learningは2点、DSTC・ASSET・SSTT標準等の指定CSTは4点として扱われる。制度は随時更新されるので申請年度の公式ページで再確認する。

ACS認定外科医：研修医・専攻医の予定手術も後で効いてくる

正式名称は「ACS認定外科医」である。現行規則では、①頸部・胸部・腹部・骨盤のAIS 3以上の重症外傷（脊椎と単独肺挫傷を除く）を5症例以上、②集中治療を要する救急外科症例を5症例以上、③別紙1のACS関連手術経験、④JATEC修了が必要である。さらにACS関連手術の必要手技には定時手術で経験したものや、委員会が認めるoff-the-job trainingで代用可能なものがある。ここが、若いうちから予定手術を意識して経験する大きな理由である。

2026年度申請では手術実績表が部位・手技ごとのシートに分かれ、別紙1「ACS認定外科医研修カリキュラム（手術経験）」と別紙2「OffJTで代用可能な術式一覧」が公式参考リストとして提示されている。したがって、申請直前に思い出して集めるのではなく、研修中から自分用の症例台帳を作る方が安全である。

外傷専門医：施設を移る前に現行カリキュラムを確認する

日本外傷学会は2024年度から新しい専門医研修カリキュラムへ移行している。外傷専門医を視野に入れるなら、研修施設、必須講習、診療・手術経験を現行カリキュラムで確認する。勤務施設が外傷専門医研修施設かどうかも早期に確認しておく。

将来の資格	若手のうちに確認・確保したいもの	落とし穴
外科専門医	外傷10点。体幹臓器損傷は術者3/助手2点。JATEC等でも加点	NCDの外傷チェック漏れ
ACS認定外科医	AIS≥3重症外傷5例、ICUを要する救急外科5例、別紙1の手術経験、JATEC	後から症例を遡って整理する／予定手術で満たせる手技を知らない
外傷専門医	2024年度以降の現行研修カリキュラム、研修施設、必須講習・症例実績	異動後に必要症例・研修環境が得られない

2．ACS認定外科医：必要手術ポイントを研修中からチェックする

2026年度の公式別紙1では、必須外傷手術・手技は術者1例＝1ポイント、助手3例＝1ポイントとして換算する。したがって助手だけで満たそうとすると必要症例数は3倍になる。指導的助手は術者1例相当だが、手術記録などで指導的助手だったことを証明できることが望ましい。OffJTで代用可能な手技は、認められたcourseでの経験を術者1＝1ポイントとして使用できる。

領域	必須手術・手技	必要pt	術者なら	助手だけなら	予定手術で拾える代表例
頸部	血管露出を伴う頸部外傷手術	1	1例	3例	頸部郭清を伴う甲状腺手術、食道癌頸部操作
胸部	蘇生的開胸術／肋間開胸	5	5例	15例	標準肋間開胸、肺門遮断等
	胸骨縦切またはclamshell開胸	1	1例	3例	胸骨縦切を伴う手術
	心膜切開	1	1例	3例	心臓・肺癌・食道癌・縦隔腫瘍手術等
	心臓損傷修復	1	1例	3例	心筋縫合を伴う心臓手術
	肺切除（部分切除含む）	5	5例	15例	気胸、肺腫瘍、肺生検等
腹部	Damage control手術（計画的2期手術含む）	3	3例	9例	大量出血時packing等
	肝外傷手術	5	5例	15例	肝縫合・肝切除を伴う手術
	胆道損傷手術	2	2例	6例	胆管結石・胆管腫瘍・PD等（非外傷胆摘単独は除外）
	脾損傷手術	3	3例	9例	脾縫合・脾摘
	膵損傷手術	1	1例	3例	PD、膵分節/尾側/部分切除
	胃損傷手術	5	5例	15例	胃部分切除・胃切・胃全摘
	十二指腸損傷手術	2	2例	6例	十二指腸部分切除・切除・PD
	小腸・腸間膜損傷手術	5	5例	15例	小腸縫合・吻合を伴う全手術
	大腸損傷手術	5	5例	15例	大腸切除、人工肛門造設
	腎損傷手術	1	1例	3例	腎縫合・腎摘
腹部	膀胱損傷手術	1	1例	3例	膀胱部分切除・全摘
血管	大動脈・大静脈損傷手術（Mattox/Cattell-Braasch含む）	1	1例	3例	大動静脈露出のための後腹膜展開を伴う手術
	四肢血管損傷手術	1	1例	3例	四肢動脈bypass、大伏在静脈採取、血管縫合等

ポイントの意味：たとえば肝外傷手術は5ポイント必要なので、術者5例なら到達するが、助手だけなら15例必要になる。実際には術者2例＋助手9例＝5ポイントのように混在してよい。したがって「助手でたくさん入ったから大丈夫」ではなく、常にポイント換算で残数を見る。

内因性疾患緊急手術も50ポイント必要

外傷手技とは別に、①気胸・血胸・膿胸、②消化管穿孔・壊死・閉塞・出血・異物、③血管破裂/閉塞、④腹部炎症性疾患（急性虫垂炎を含む）、⑤腹腔内出血、⑥その他の緊急胸腹部疾患、のうち少なくとも4領域以上を含めて合計50ポイントが必要である。虫垂炎だけ50例では認められない。ここも症例が豊富な専攻医時代に偏りを確認しておく。

OffJTを「最後の穴埋め」ではなく早めに使う

公式別紙2ではSSTT、ATOM、DSTC、ASSET、C-BESTごとに代用可能手技が明示されている。たとえばPringleは5コースすべて、Mattox/Cattell-BraaschはSSTT・DSTC・ASSET・C-BEST、心縫合は5コースすべてで代用可能とされる。一方、すべての手技がすべてのcourseで代用できるわけではない。受講前に自分の不足手技と別紙2を照合する。

自分用チェック欄

項目	必要pt	現在pt	不足pt	次に狙う経験
頸部血管露出	1	□	□	□
肋間開胸/ERT	5	□	□	□
胸骨縦切/clamshell	1	□	□	□
心膜切開	1	□	□	□
心損傷修復	1	□	□	□
肺切除	5	□	□	□
DCS	3	□	□	□
肝	5	□	□	□
胆道	2	□	□	□
脾	3	□	□	□
膵	1	□	□	□
胃	5	□	□	□
十二指腸	2	□	□	□
小腸・腸間膜	5	□	□	□
大腸	5	□	□	□
腎	1	□	□	□
膀胱	1	□	□	□
大動脈/大静脈・後腹膜展開	1	□	□	□
四肢血管	1	□	□	□
内因性緊急手術（≥4領域）	50	□	□	□

制度は改訂される。上表は2026年度新規申請の別紙1・Q&Aを基にした確認用であり、申請時は必ずその年度の公式書式・別紙を再確認する。

3．症例を「数」ではなく能力へ分解する

外傷手術で必要なのは臓器別術式の暗記ではなく、①迅速な到達、②近位・遠位vascular control、③臓器授動、④出血源の露出、⑤一時止血、⑥再建するか撤退するかの判断である。予定手術はこれらを低ストレス環境で学べる。

手術前には「今日の術式」を読むだけでなく、この操作が外傷なら何に使えるかを一つ決める。手術後は、そのランドマークを自分で描けるか確認する。

4．骨盤手術：Retzius腔と骨盤側壁を自分の地図にする

骨盤内臓全摘、直腸癌、泌尿器合同手術では、Retzius腔、膀胱周囲、尿管、内外腸骨血管、骨盤側壁を意識する。骨盤外傷でpreperitoneal packingやiliac vessel controlが必要になったとき、初めて見る空間にしないことが目標である。

手術前に見る

• 恥骨結合と膀胱の位置関係
• Retzius腔へ入ったとき何が前・後・外側にあるか
• external/internal iliac arteryとvein
• 尿管がiliac vesselを越える位置
• 骨盤側壁へ到達するために何をmobilizeするか

5．PD：Kocher maneuverを「十二指腸を剥がす操作」で終わらせない

PDは外傷外科志望者にとって非常に情報量の多い手術である。Kocher maneuverではduodenumとpancreatic headを内側へ授動し、IVC、右腎静脈、大動脈周囲へ到達する。外傷では十二指腸・膵損傷、後腹膜血腫、IVC損傷へのexposureにつながる。

さらにSMV/PV、SMA周囲、肝十二指腸間膜、GDA controlを見る。「反対側まで授動すると何が見えるか」を意識し、ASSET/DSTCで扱うright medial visceral rotationとの共通点と違いを整理する。

6．肝切除：Pringleを「肝切除の準備」ではなく出血controlとして覚える

Pringle maneuverは肝十二指腸間膜を一時遮断して肝流入血をcontrolする手技で、重症肝外傷でも基本となる。予定肝切除では、肝十二指腸間膜をどうencircleするか、どこにPV・HA・CBDがあるか、遮断しても出血が続く場合に何を疑うかまで考える。

肝授動では冠状間膜・三角間膜、短肝静脈、retrohepatic IVCとの関係を見る。予定手術で「肝臓を裏返すと何が危ないか」を理解しておくことが、外傷時の判断速度につながる。

7．脾摘・胃手術：左上腹部のvascular anatomyを覚える

脾摘ではsplenic hilum、short gastric vessels、splenic artery/vein、pancreatic tailの距離を意識する。外傷性脾損傷では速度が必要だが、膵尾部損傷を作れば新たな問題になる。胃全摘・噴門側胃切除でも同じ解剖を反復できる。

8．結腸手術：ToldtとGerotaを外傷のmedial visceral rotationにつなげる

右結腸授動ではduodenum、右尿管、gonadal vessels、Gerota fasciaを意識する。左結腸では左尿管、gonadal vessels、左腎周囲、脾彎曲部を見る。通常の結腸授動を「腸を剥がす」操作として覚えず、後腹膜へ安全に到達するplaneとして理解する。

この延長にCattell-BraaschやMattox maneuverがある。ASSET等で初めて名称を覚えるより、普段のToldt fasciaから連続した解剖として理解すると定着しやすい。

9．血管外科：外傷外科志望なら可能な限り見ておきたい

外傷性血管損傷では「縫えるか」以前にproximal/distal controlが必要である。予定血管手術ではarteriotomy、Fogarty、vascular clamp、embolectomy、patch、end-to-end anastomosis、temporary shuntに通じる操作を観察できる。

症例数が少ない施設なら、血管外科ローテーションを「専門外」と考えず、外傷手術の基礎技術として計画的に経験する価値がある。

10．呼吸器外科：開胸と肺門controlを予定手術で見る

thoracotomy、肺門の解剖、pulmonary artery/vein、bronchusの位置関係は胸部外傷で直接役立つ。外傷性肺損傷でtractotomyや肺切除へ進む前に、肺門をどうcontrolできるかが安全性を左右す。

11．予定手術で拾った解剖を、外傷でどう使うか

「解剖を見ておく」で終わると、外傷手術には十分転用できない。予定手術で得た経験を、外傷時の目的→到達法→control→次の一手まで変換して覚える。

予定手術で拾うもの	外傷で起こる場面	どう生かすか
PD：Kocher maneuver、duodenum/pancreatic headの授動、IVC・右腎静脈	十二指腸・膵損傷、右zone 1/2後腹膜血腫、IVC損傷疑い	十二指腸を「観察する」ためでなく、後腹膜血管まで露出するためのexposureとして使う。損傷部へ直接飛び込まず、controlできる視野を作る。
右結腸手術：Toldt plane、duodenum、右尿管、Gerota	右後腹膜・腎・十二指腸・IVC周囲損傷	通常の右結腸授動を拡張してCattell-Braaschへつなげ、右後腹膜を広く展開する。
左結腸・脾彎曲授動：Toldt、左腎周囲、脾	左zone 2血腫、大動脈・左腎血管へのaccess	左側内臓を内側へ授動するMattox maneuverの地図として使う。尿管・腎・脾損傷を作らず大動脈へ到達する。
肝切除：Pringle、肝授動、短肝静脈、retrohepatic IVC	重症肝損傷・持続出血	Pringleで流入血を遮断し、出血が減るかでinflow主体かhepatic vein/retrohepatic IVC側かを考える。予定手術で肝授動の危険部位を知っておくことで、外傷時に無理な授動を避ける判断にも使う。
脾摘：short gastric、脾門、膵尾部	破裂脾・脾門出血	大量血腫の中で脾門へ突っ込まず、脾をmobilizeしてvascular pedicleをcontrolする。膵尾部を巻き込まない。
骨盤手術：Retzius腔、膀胱、iliac vessels、骨盤側壁	不安定型骨盤骨折、骨盤内出血、iliac vessel injury	preperitoneal packingの空間を理解し、膀胱を避けて骨盤深部へpackingする。血管損傷ではiliac bifurcationとproximal/distal controlの位置をイメージする。
血管外科：clamp、arteriotomy、Fogarty、anastomosis	四肢・体幹血管損傷	まずproximal/distal control、次に一時shuntか修復かを考える。「縫合技術」よりcontrolを先に置く。
呼吸器外科：thoracotomy、hilum、PA/PV/bronchus	肺門損傷、肺実質大量出血・air leak	肺門を一塊としてcontrolできる位置を理解し、tractotomy・肺切除へ進む前の出血controlに使う。

つまり、予定手術で「Kocherをやった」という経験を、外傷時に何を露出するためのKocherなのかまで言語化する。これが予定手術を外傷trainingへ変えるポイントである。

12．症例を希望するときの伝え方

患者の手術を資格取得のための「点数」として扱ってはいけない。一方、研修目標を指導医へ伝えず、偶然に任せる必要もない。

たとえば「外傷外科を志望しているので、このPDではKocher授動を担当できるレベルまで予習します」「次の肝切除でPringleの準備と肝授動を経験したいです」「骨盤手術でRetzius腔とiliac vessel exposureを重点的に見たいです」のように、患者安全を前提に具体的な操作単位で希望する。

13．研修コースを症例経験へ戻す

DSTC/SSTTはdecision making、ASSETはexposure、DIRECTは画像・IVRとの統合に強い。受講して終わりではなく、翌週の予定手術で同じ解剖を探す。日本外科学会ではDSTC、ASSET、SSTT標準などが外傷修練4点の対象であり、2026年度の外傷外科医養成研修でもSSTTまたはASSETが追加研修として指定されている。

まとめ

若手のうちに最も差がつくのは「珍しい外傷を何例経験したか」だけではない。予定手術で見える解剖を、外傷時のexposureとvascular controlへ翻訳できるかである。専門医要件を早めに把握し、患者安全の範囲で具体的な操作を希望し、助手→部分執刀→術者と段階的に経験する。そうすれば日常の胃・大腸・肝胆膵・血管・胸部手術そのものが、外傷外科医になるためのtrainingになる。