臨床監修前 · 文献症例の検討用
判断 1 / 2 · 振り返り
選択を振り返る
選んだ判断
酸素化が悪いので、出血の制御は後で考える
選択についての振り返り（編集）
出血と呼吸不全が同時に進行しています。呼吸を支える手段と止血の双方を準備します。
この判断時点の患者情報を確認する
40歳代男性。自転車と自動車の事故で多発肋骨骨折、肺挫傷と左血胸を認めた。
胸腔ドレーン後も血性排液が続き、治療に反応しない低酸素血症を認めた。緊張性気胸はなかった。
この判断時点の補足
来院時：収縮期血圧80 mmHg、脈拍119/分、呼吸数23/分、GCS 3、体温35.3℃。リザーバーマスク10 L/分でもSpO₂測定不能。橈骨動脈触知せず。eFASTは腹腔・心嚢液陰性、胸部は描出不良。挿管して換気を開始した。
左胸腔ドレーンの初回排液500 mL。その後も約200 mL/時の出血が続き、輸血・昇圧薬でも不安定。CTで両側肺挫傷とフレイルチェスト、左血気胸・左肺からの造影剤漏出。
人工呼吸中もP/F比110（FiO₂ 1.0、PEEP 10 cmH₂O）、pH 7.214。気道内にも血液があり、再評価では緊張性気胸を認めなかった。
検討の範囲：この時点の血圧再測定値や呼吸管理の全条件はそろっていません。止血と呼吸補助の課題を整理し、特定のECMO方式・導入適応を数値一つで決める問題にはしません。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 1 / 2 · 振り返り
選択を振り返る
選んだ判断
止血と呼吸補助を並行して検討する
選択についての振り返り（編集）
原著ではVV-ECMO、気管支ブロッカー、塞栓術などを組み合わせました。個々の適応は患者と施設で変わります。
この判断時点の患者情報を確認する
40歳代男性。自転車と自動車の事故で多発肋骨骨折、肺挫傷と左血胸を認めた。
胸腔ドレーン後も血性排液が続き、治療に反応しない低酸素血症を認めた。緊張性気胸はなかった。
この判断時点の補足
来院時：収縮期血圧80 mmHg、脈拍119/分、呼吸数23/分、GCS 3、体温35.3℃。リザーバーマスク10 L/分でもSpO₂測定不能。橈骨動脈触知せず。eFASTは腹腔・心嚢液陰性、胸部は描出不良。挿管して換気を開始した。
左胸腔ドレーンの初回排液500 mL。その後も約200 mL/時の出血が続き、輸血・昇圧薬でも不安定。CTで両側肺挫傷とフレイルチェスト、左血気胸・左肺からの造影剤漏出。
人工呼吸中もP/F比110（FiO₂ 1.0、PEEP 10 cmH₂O）、pH 7.214。気道内にも血液があり、再評価では緊張性気胸を認めなかった。
検討の範囲：この時点の血圧再測定値や呼吸管理の全条件はそろっていません。止血と呼吸補助の課題を整理し、特定のECMO方式・導入適応を数値一つで決める問題にはしません。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 1 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
ドレーンが入っているため、胸部への追加対応は不要とする
選択についての振り返り（編集）
留置済みでも出血・換気障害は残り得ます。処置の効果を確認します。
この判断時点の患者情報を確認する
40歳代男性。自転車と自動車の事故で多発肋骨骨折、肺挫傷と左血胸を認めた。
胸腔ドレーン後も血性排液が続き、治療に反応しない低酸素血症を認めた。緊張性気胸はなかった。
この判断時点の補足
来院時：収縮期血圧80 mmHg、脈拍119/分、呼吸数23/分、GCS 3、体温35.3℃。リザーバーマスク10 L/分でもSpO₂測定不能。橈骨動脈触知せず。eFASTは腹腔・心嚢液陰性、胸部は描出不良。挿管して換気を開始した。
左胸腔ドレーンの初回排液500 mL。その後も約200 mL/時の出血が続き、輸血・昇圧薬でも不安定。CTで両側肺挫傷とフレイルチェスト、左血気胸・左肺からの造影剤漏出。
人工呼吸中もP/F比110（FiO₂ 1.0、PEEP 10 cmH₂O）、pH 7.214。気道内にも血液があり、再評価では緊張性気胸を認めなかった。
検討の範囲：この時点の血圧再測定値や呼吸管理の全条件はそろっていません。止血と呼吸補助の課題を整理し、特定のECMO方式・導入適応を数値一つで決める問題にはしません。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 1 / 2
出血と低酸素が続く
原著の経過
胸腔ドレーン後も血性排液が続き、治療に反応しない低酸素血症を認めた。緊張性気胸はなかった。
ここまでの情報を確認する
40歳代男性。自転車と自動車の事故で多発肋骨骨折、肺挫傷と左血胸を認めた。
判断に使う補足情報
来院時：収縮期血圧80 mmHg、脈拍119/分、呼吸数23/分、GCS 3、体温35.3℃。リザーバーマスク10 L/分でもSpO₂測定不能。橈骨動脈触知せず。eFASTは腹腔・心嚢液陰性、胸部は描出不良。挿管して換気を開始した。
左胸腔ドレーンの初回排液500 mL。その後も約200 mL/時の出血が続き、輸血・昇圧薬でも不安定。CTで両側肺挫傷とフレイルチェスト、左血気胸・左肺からの造影剤漏出。
人工呼吸中もP/F比110（FiO₂ 1.0、PEEP 10 cmH₂O）、pH 7.214。気道内にも血液があり、再評価では緊張性気胸を認めなかった。
検討の範囲：この時点の血圧再測定値や呼吸管理の全条件はそろっていません。止血と呼吸補助の課題を整理し、特定のECMO方式・導入適応を数値一つで決める問題にはしません。
治療の課題をどう整理しますか。
今の判断に近いものを選んでください。
A｜酸素化が悪いので、出血の制御は後で考えるB｜止血と呼吸補助を並行して検討するC｜ドレーンが入っているため、胸部への追加対応は不要とする
判断 2 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
初日に決めた方針を、状態が変わっても維持する
選択についての振り返り（編集）
出血と血栓の危険は時間とともに変わります。初期の判断を固定しません。
この判断時点の患者情報を確認する
40歳代男性。自転車と自動車の事故で多発肋骨骨折、肺挫傷と左血胸を認めた。
胸腔ドレーン後も血性排液が続き、治療に反応しない低酸素血症を認めた。緊張性気胸はなかった。
出血リスクから初期は抗凝固を行わなかった。その後、回路に血栓を認め、出血の状態は改善してきた。
判断 1 時点の補足
来院時：収縮期血圧80 mmHg、脈拍119/分、呼吸数23/分、GCS 3、体温35.3℃。リザーバーマスク10 L/分でもSpO₂測定不能。橈骨動脈触知せず。eFASTは腹腔・心嚢液陰性、胸部は描出不良。挿管して換気を開始した。
左胸腔ドレーンの初回排液500 mL。その後も約200 mL/時の出血が続き、輸血・昇圧薬でも不安定。CTで両側肺挫傷とフレイルチェスト、左血気胸・左肺からの造影剤漏出。
人工呼吸中もP/F比110（FiO₂ 1.0、PEEP 10 cmH₂O）、pH 7.214。気道内にも血液があり、再評価では緊張性気胸を認めなかった。
この判断時点の補足
実際にはVV-ECMOによる呼吸補助、左主気管支ブロッカー、血管塞栓を行った。初期は出血リスクから抗凝固薬を使用していない。
第2病日までに凝固障害が改善し、胸腔の血性排液が減少した一方、ECMO回路に血栓が形成され始めた。
検討の範囲：抗凝固の再検討を問います。薬剤・用量を決定するための凝固値や回路の全データは提示していません。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 2 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
回路血栓があれば、出血リスクは評価しない
選択についての振り返り（編集）
血栓への対応時にも出血の危険が残ります。両方を評価します。
この判断時点の患者情報を確認する
40歳代男性。自転車と自動車の事故で多発肋骨骨折、肺挫傷と左血胸を認めた。
胸腔ドレーン後も血性排液が続き、治療に反応しない低酸素血症を認めた。緊張性気胸はなかった。
出血リスクから初期は抗凝固を行わなかった。その後、回路に血栓を認め、出血の状態は改善してきた。
判断 1 時点の補足
来院時：収縮期血圧80 mmHg、脈拍119/分、呼吸数23/分、GCS 3、体温35.3℃。リザーバーマスク10 L/分でもSpO₂測定不能。橈骨動脈触知せず。eFASTは腹腔・心嚢液陰性、胸部は描出不良。挿管して換気を開始した。
左胸腔ドレーンの初回排液500 mL。その後も約200 mL/時の出血が続き、輸血・昇圧薬でも不安定。CTで両側肺挫傷とフレイルチェスト、左血気胸・左肺からの造影剤漏出。
人工呼吸中もP/F比110（FiO₂ 1.0、PEEP 10 cmH₂O）、pH 7.214。気道内にも血液があり、再評価では緊張性気胸を認めなかった。
この判断時点の補足
実際にはVV-ECMOによる呼吸補助、左主気管支ブロッカー、血管塞栓を行った。初期は出血リスクから抗凝固薬を使用していない。
第2病日までに凝固障害が改善し、胸腔の血性排液が減少した一方、ECMO回路に血栓が形成され始めた。
検討の範囲：抗凝固の再検討を問います。薬剤・用量を決定するための凝固値や回路の全データは提示していません。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 2 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
出血と回路血栓を再評価し、抗凝固を含む管理を見直す
選択についての振り返り（編集）
原著でも経過中に抗凝固管理を変更しました。抗凝固なしという選択を全期間・全患者へ広げません。
この判断時点の患者情報を確認する
40歳代男性。自転車と自動車の事故で多発肋骨骨折、肺挫傷と左血胸を認めた。
胸腔ドレーン後も血性排液が続き、治療に反応しない低酸素血症を認めた。緊張性気胸はなかった。
出血リスクから初期は抗凝固を行わなかった。その後、回路に血栓を認め、出血の状態は改善してきた。
判断 1 時点の補足
来院時：収縮期血圧80 mmHg、脈拍119/分、呼吸数23/分、GCS 3、体温35.3℃。リザーバーマスク10 L/分でもSpO₂測定不能。橈骨動脈触知せず。eFASTは腹腔・心嚢液陰性、胸部は描出不良。挿管して換気を開始した。
左胸腔ドレーンの初回排液500 mL。その後も約200 mL/時の出血が続き、輸血・昇圧薬でも不安定。CTで両側肺挫傷とフレイルチェスト、左血気胸・左肺からの造影剤漏出。
人工呼吸中もP/F比110（FiO₂ 1.0、PEEP 10 cmH₂O）、pH 7.214。気道内にも血液があり、再評価では緊張性気胸を認めなかった。
この判断時点の補足
実際にはVV-ECMOによる呼吸補助、左主気管支ブロッカー、血管塞栓を行った。初期は出血リスクから抗凝固薬を使用していない。
第2病日までに凝固障害が改善し、胸腔の血性排液が減少した一方、ECMO回路に血栓が形成され始めた。
検討の範囲：抗凝固の再検討を問います。薬剤・用量を決定するための凝固値や回路の全データは提示していません。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 2 / 2
VV-ECMO管理中の変化
原著の経過
出血リスクから初期は抗凝固を行わなかった。その後、回路に血栓を認め、出血の状態は改善してきた。
ここまでの情報を確認する
40歳代男性。自転車と自動車の事故で多発肋骨骨折、肺挫傷と左血胸を認めた。
胸腔ドレーン後も血性排液が続き、治療に反応しない低酸素血症を認めた。緊張性気胸はなかった。
判断 1 時点の補足
来院時：収縮期血圧80 mmHg、脈拍119/分、呼吸数23/分、GCS 3、体温35.3℃。リザーバーマスク10 L/分でもSpO₂測定不能。橈骨動脈触知せず。eFASTは腹腔・心嚢液陰性、胸部は描出不良。挿管して換気を開始した。
左胸腔ドレーンの初回排液500 mL。その後も約200 mL/時の出血が続き、輸血・昇圧薬でも不安定。CTで両側肺挫傷とフレイルチェスト、左血気胸・左肺からの造影剤漏出。
人工呼吸中もP/F比110（FiO₂ 1.0、PEEP 10 cmH₂O）、pH 7.214。気道内にも血液があり、再評価では緊張性気胸を認めなかった。
判断に使う補足情報
実際にはVV-ECMOによる呼吸補助、左主気管支ブロッカー、血管塞栓を行った。初期は出血リスクから抗凝固薬を使用していない。
第2病日までに凝固障害が改善し、胸腔の血性排液が減少した一方、ECMO回路に血栓が形成され始めた。
検討の範囲：抗凝固の再検討を問います。薬剤・用量を決定するための凝固値や回路の全データは提示していません。
抗凝固の方針をどう考えますか。
今の判断に近いものを選んでください。
A｜初日に決めた方針を、状態が変わっても維持するB｜回路血栓があれば、出血リスクは評価しないC｜出血と回路血栓を再評価し、抗凝固を含む管理を見直す
2つの判断を振り返る
診断・実際の経過
ECMOから離脱後も肋骨・横隔膜への手術を要し、第51病日にリハビリテーションへ転院した。
持ち帰るポイント
- 酸素化の維持と出血源の制御を並行して考える。
- 出血と血栓の危険を時間軸で評価し直す。
原著の治療・転帰と、編集した判断の解説を区別しています。別の選択でどのような転帰になったかは、この症例からは分かりません。
詳しい症例解説・出典を開く
BELL’S CASE CONFERENCE / CASE 34
Novel Non-surgical Strategy of Severe Chest Trauma With Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation, Angioembolization, and Bronchial Blocker: A Case Report
Morito T, Matsumura Y. Cureus. 2024;16:e58359.
症例部分は、原著のCase presentationをほぼ全体にわたり日本語で紹介し、時系列に沿って見出しを加えています。Discussion・Conclusionは要点を整理し、関連する根拠を添えました。
Case presentation｜症例紹介
受傷・初療
40歳代男性が自転車で走行中に自動車と衝突した。救急隊接触時は血圧測定不能のショックと意識障害があった。既往には脳挫傷、頭蓋骨骨折、水頭症に対する脳室腹腔シャント、症候性てんかん、陳旧性多発肋骨骨折、気管支喘息があった。
初期評価では気道はかろうじて開通し、呼吸数23/分。リザーバーマスク酸素10 L/分でもSpO₂は測定できなかった。呼吸音は両側で聴取した。橈骨動脈を触知せず、心拍数119/分、収縮期血圧80 mmHg。EFASTでは腹腔内・心嚢液を認めず、胸部の描出は不良だった。GCS 3（E1V1M1）、瞳孔径は両側3 mmで対光反射なし、体温35.3℃だった。
呼吸不全・ショック・意識障害のため挿管し、陽圧換気を開始した。胸部X線は両側多発肋骨骨折と左血気胸を示し、左胸腔ドレーンを留置すると血液500 mLが排出された。
初期蘇生後のCT
初期輸液への反応をみて大量輸血を指示し、CTへ移動した。右第1〜7肋骨、左第1〜11肋骨の多発骨折とフレイルチェスト、左血気胸、両側肺挫傷、左横隔膜損傷を認めた。左肺挫傷部には造影剤漏出があった。
ほかに右側頭部人工骨骨折、左下顎骨関節突起骨折、左第5〜7頸椎横突起骨折、両側鎖骨遠位端骨折、右肩甲骨体部骨折、右上腕骨近位部骨折、左上腕骨剥離骨折を認めた。ISSは24（胸部AIS 4、頸椎AIS 2、上肢AIS 2）、RTS 1.90、予測生存率0.28と報告されている。
輸血の遅れと呼吸不全の進行
血液型が日本ではまれなO型Rh陰性と判明した。著者らは、O型Rh陽性赤血球の大量投与をためらったことで輸血が遅れ、昇圧薬の使用を要したと記している。これは本症例で生じた経過の記述である。
輸血と昇圧薬にもかかわらず循環不安定が続き、胸腔ドレーンから約200 mL/時の出血が持続した。気管チューブから少量の血性痰を吸引した。P/F比は110へ低下し、血液ガスはpH 7.214、PaCO₂ 42.0 mmHg、PaO₂ 110 mmHg、HCO₃⁻ 16.3 mmol/Lだった。この時の従量式換気はFiO₂ 1.0、一回換気量600 mL、PEEP 10 cmH₂O、呼吸数10/分だった。
EFASTと胸部X線を再評価しても緊張性気胸はなく、画像と気道出血の持続から肺実質内血腫を伴う肺損傷の悪化が疑われた。チームは、進行する肺挫傷性呼吸不全が、持続する血胸による循環不安定以上に差し迫った問題と判断した。
VV-ECMO・ブロッカー・血管塞栓術
外傷外科医の助言のもと、手術も同時に準備しながら、VV-ECMOで酸素化を維持し、左主気管支のブロッカーで気道内への出血拡大を抑え、IVRで止血する計画を立てた。
血管造影室で、右内頸静脈に25 Frの脱血カニューレ、右大腿静脈に20 Frの送血カニューレを留置し、抗凝固薬なしでVV-ECMOを開始した。人工呼吸器を従圧式に変更し、FiO₂ 0.5、PEEP 10 cmH₂O、最高吸気圧25 cmH₂O、呼吸数10/分、吸気時間1.2秒とした。
9 Fr気管支ブロッカーを通常の気管チューブに接続したマルチポートアダプターから挿入し、気管支鏡で確認しながら左主気管支へ進めた。バルーンでタンポナーデを得る意図で拡張し、本症例での最大注入量は気管支鏡下に確認した8 mLだった。
続いて右大腿動脈から血管造影を行い、ゼラチンスポンジによる塞栓術を実施した。本文には左最上肋間動脈から第6肋間動脈までの塞栓が記載され、Figure 6およびDiscussionでは左気管支動脈への処置も示されている。処置後はICUに入室した。
抗凝固の開始とECMO離脱
来院24時間以内に赤血球16単位、新鮮凍結血漿18単位を投与し、凝固障害を補正した。胸部X線ではブロッカーによる左肺全体の無気肺を認め、VV-ECMOで支えながら肺挫傷部を隔離・圧迫していた。第2病日までに凝固障害の補正が完了し、胸腔ドレーンの血性排液も減少した。
一方、ECMO回路に血栓が形成され始めたため、ナファモスタットによる抗凝固を開始し、aPTT 40〜50秒を目標に調整した。気管支鏡下でブロッカーを脱気しても噴出する出血はなく、ブロッカーを抜去。気管支鏡による吸痰と血塊除去を繰り返した。抗凝固開始後も血胸・肺挫傷の再出血は認めなかった。
呼吸状態は改善し、自己肺のみで酸素化を維持できることをECMOクランプテストで確認して、第3病日にVV-ECMOから離脱した。
残存損傷の治療・転帰
転位の大きい肋骨骨折によるフレイルチェストが残り、人工呼吸管理中の第5病日に両側鎖骨と左肋骨を固定した。第6病日に、自発呼吸時の横隔膜ヘルニアを防ぐ目的で腹腔鏡下横隔膜修復を行った。
第13病日に右上腕骨頸部骨折の観血的修復と、原文で「left rib remobilization」と記された左肋骨への再処置を行った。第15病日、自発呼吸時に胸郭の奇異性運動がないことを確認して抜管した。第18病日に一般病棟へ移り、第51病日にリハビリテーション目的で転院した。
Figures｜原著の図版
図と日本語の説明を掲載しています。「原図を開く」から原著の画像も確認できます。
Morito T, Matsumura Y, 2024, Figure 1. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Morito T, Matsumura Y, 2024, Figure 2. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Morito T, Matsumura Y, 2024, Figure 3. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Morito T, Matsumura Y, 2024, Figure 4. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Morito T, Matsumura Y, 2024, Figure 5. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Morito T, Matsumura Y, 2024, Figure 6. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Morito T, Matsumura Y, 2024, Figure 7. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Discussion｜論文の解説と根拠
何を先に支えるかを、悪化の原因から判断した例。この患者では胸腔出血に加え、肺実質内・気道内出血による酸素化悪化があった。VV-ECMOでガス交換を支えつつ、ブロッカーで出血肺を隔離し、胸壁側の出血をTAEで制御するという役割分担が行われた。[1]
胸腔出血による循環不安定では手術が基本的な選択肢。WSES-AASTは、胸部出血による循環不安定を手術適応としている。この症例でも手術を同時準備しており、「200 mL/時でもTAEでよい」と数値だけを切り出してはならない。[1,2]
ECMOと抗凝固の判断も経過で変わった。当初は出血を考慮して無抗凝固としたが、回路血栓を認めて抗凝固を開始した。WSES-AASTもECMOの方式と抗凝固を患者の状態に応じて選択するとする。ナファモスタットが他薬より優れることや、肺切除を常に回避できることは本症例から証明できない。[1,2]
Conclusion｜この症例から持ち帰ること
肺挫傷、気道出血、胸壁出血を分けて評価し、VV-ECMO・ブロッカー・TAEの役割を組み合わせた例。止血後も、回路血栓、胸郭不安定性、横隔膜損傷を順に再評価している。
References｜出典・利用条件
- Morito T, Matsumura Y. Novel Non-surgical Strategy of Severe Chest Trauma With Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation, Angioembolization, and Bronchial Blocker: A Case Report. Morito T, Matsumura Y. Cureus. 2024;16:e58359.
- Coccolini F, et al. Thoracic trauma WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2025.
原著の利用条件：CC BY 4.0。原著を出典として症例部分の日本語化、見出し追加、構成変更、Discussion・Conclusionの要約と補足を行いました。転載可能な原図の内容は改変していません。個別に転載許諾が必要な第三者の図は原著へのリンクのみです。原著者が本ページを監修・推奨していることを意味しません。
症例で実際に行われた治療と、一般的な診療上の推奨を区別して紹介しています。一症例の転帰は、治療法の優劣を証明するものではありません。
編集：外傷外科医ベル ／ 公開・資料確認：2026年10月11日
文献症例 · 2つの判断点 · 入力不要
その時点の情報で、考える。
40歳代男性。自転車と自動車の事故で多発肋骨骨折、肺挫傷と左血胸を認めた。
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原著タイトルと結末は、最後に確認できます。
選択に応じた解説を表示します。患者の経過は原著どおりに進みます。自動採点・回答の保存はありません。