臨床監修前 · 文献症例の検討用
判断 1 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
循環は十分安定したので、処置を急ぐ必要はない
選択についての振り返り（編集）
昇圧薬を要し頻脈とアシドーシスが続く状況です。一つの血圧値だけで安定とは判断できません。
この判断時点の患者情報を確認する
58歳女性。自動車の正面衝突事故後、挿管・蘇生されて高次施設へ転送された。
CTで左横隔膜の大きな欠損と胃の胸腔内への脱出、脾損傷、肋骨・脊椎損傷を認めた。転送時は昇圧薬下で血圧117/98 mmHg、心拍142/分、pH 7.21。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 1 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
蘇生の必要量と臓器の脅威を含め、緊急介入を検討する
選択についての振り返り（編集）
薬剤で得た血圧と病態の改善を分けて考えます。原著では早期に開腹し、脱出臓器の還納・修復を行いました。
この判断時点の患者情報を確認する
58歳女性。自動車の正面衝突事故後、挿管・蘇生されて高次施設へ転送された。
CTで左横隔膜の大きな欠損と胃の胸腔内への脱出、脾損傷、肋骨・脊椎損傷を認めた。転送時は昇圧薬下で血圧117/98 mmHg、心拍142/分、pH 7.21。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 1 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
多くの骨折があるため、まず全ての固定を完了する
選択についての振り返り（編集）
初期には呼吸循環や臓器への切迫した脅威を評価します。全損傷を一度に治療するとは限りません。
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58歳女性。自動車の正面衝突事故後、挿管・蘇生されて高次施設へ転送された。
CTで左横隔膜の大きな欠損と胃の胸腔内への脱出、脾損傷、肋骨・脊椎損傷を認めた。転送時は昇圧薬下で血圧117/98 mmHg、心拍142/分、pH 7.21。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 1 / 2
昇圧薬下の血圧
原著の経過
CTで左横隔膜の大きな欠損と胃の胸腔内への脱出、脾損傷、肋骨・脊椎損傷を認めた。転送時は昇圧薬下で血圧117/98 mmHg、心拍142/分、pH 7.21。
ここまでの情報を確認する
58歳女性。自動車の正面衝突事故後、挿管・蘇生されて高次施設へ転送された。
血圧が保たれていることをどう解釈しますか。
今の判断に近いものを選んでください。
A｜循環は十分安定したので、処置を急ぐ必要はないB｜蘇生の必要量と臓器の脅威を含め、緊急介入を検討するC｜多くの骨折があるため、まず全ての固定を完了する
判断 2 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
最初の手術が終わったので、合併損傷の評価を終える
選択についての振り返り（編集）
救命処置の完了後にも、呼吸機能や安定性に関わる損傷への対応が残ります。
この判断時点の患者情報を確認する
58歳女性。自動車の正面衝突事故後、挿管・蘇生されて高次施設へ転送された。
CTで左横隔膜の大きな欠損と胃の胸腔内への脱出、脾損傷、肋骨・脊椎損傷を認めた。転送時は昇圧薬下で血圧117/98 mmHg、心拍142/分、pH 7.21。
横隔膜を修復し、脾周囲の出血を制御した。肋骨と脊椎の損傷は残っている。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 2 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
残る損傷は同じ日に全て修復しなければならない
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手術負担と生理学的回復を比較します。段階的な治療を選ぶことがあります。
この判断時点の患者情報を確認する
58歳女性。自動車の正面衝突事故後、挿管・蘇生されて高次施設へ転送された。
CTで左横隔膜の大きな欠損と胃の胸腔内への脱出、脾損傷、肋骨・脊椎損傷を認めた。転送時は昇圧薬下で血圧117/98 mmHg、心拍142/分、pH 7.21。
横隔膜を修復し、脾周囲の出血を制御した。肋骨と脊椎の損傷は残っている。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 2 / 2 · 振り返り
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選んだ判断
回復状態を確認しながら、各科で段階的な治療を組む
選択についての振り返り（編集）
原著では後日、肋骨と脊椎への手術を行いました。順序と時期は患者ごとに判断します。
この判断時点の患者情報を確認する
58歳女性。自動車の正面衝突事故後、挿管・蘇生されて高次施設へ転送された。
CTで左横隔膜の大きな欠損と胃の胸腔内への脱出、脾損傷、肋骨・脊椎損傷を認めた。転送時は昇圧薬下で血圧117/98 mmHg、心拍142/分、pH 7.21。
横隔膜を修復し、脾周囲の出血を制御した。肋骨と脊椎の損傷は残っている。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 2 / 2
最初の手術のあと
原著の経過
横隔膜を修復し、脾周囲の出血を制御した。肋骨と脊椎の損傷は残っている。
ここまでの情報を確認する
58歳女性。自動車の正面衝突事故後、挿管・蘇生されて高次施設へ転送された。
CTで左横隔膜の大きな欠損と胃の胸腔内への脱出、脾損傷、肋骨・脊椎損傷を認めた。転送時は昇圧薬下で血圧117/98 mmHg、心拍142/分、pH 7.21。
次の治療をどう計画しますか。
今の判断に近いものを選んでください。
A｜最初の手術が終わったので、合併損傷の評価を終えるB｜残る損傷は同じ日に全て修復しなければならないC｜回復状態を確認しながら、各科で段階的な治療を組む
2つの判断を振り返る
診断・実際の経過
初期手術の後、肋骨・脊椎を段階的に治療。第124病日に退院し、3年後も良好な経過が報告された。
持ち帰るポイント
- 昇圧薬で維持された血圧だけを安定の根拠にしない。
- 救命後の機能回復まで段階的に計画する。
原著の治療・転帰と、編集した判断の解説を区別しています。別の選択でどのような転帰になったかは、この症例からは分かりません。
詳しい症例解説・出典を開く
BELL’S CASE CONFERENCE / CASE 19
Damage control strategy involving early strategic decision-making and staged surgical management in a hybrid emergency room system: A case report
Tokumaru T, Okabayashi T, Saisaka Y, Kurata H, Hata M, Tomioka J. Medicine. 2025;104:e43681.
原著の症例経過を日本語で詳しく紹介しています。Discussion・Conclusionは要点を整理し、症例で行われた治療と一般的な推奨を区別して解説します。
Case presentation｜症例紹介
受傷と転送
58歳女性。乗用車の後部座席でシートベルトを着用せず、交差点で正面衝突した。医師の現場出動チームが出血性ショックを確認し、静脈路を確保して現場で挿管した。最初の病院の造影CTで、約20 cmの左横隔膜破裂と胃の胸腔内脱出、脾損傷、左多発肋骨骨折、L3〜L4破裂骨折を認めた。
輸液後も不安定で、直ちに手術できる体制がなかったため、約20分かけてHybrid ERのある施設へ転送された。受入連絡の時点でチームを招集し、CT・麻酔・透視・手術を行える室内で、共有ボードを使って搬入前の情報と時系列を整理した。
到着時の再評価
到着時はノルアドレナリン0.2 μg/kg/分投与下で血圧117/98 mmHg、心拍142/分、呼吸数36/分、GCS E1V1M1だった。深い意識障害のため詳細な神経診察は困難で、疼痛刺激に目的のある運動はみられなかった。
Hb 14.0 g/dL、血小板176,000/μL、PT 16.4秒、フィブリノゲン88 mg/dL、pH 7.210、BE −7.3 mmol/L、乳酸4.0 mmol/L。ISS 26、RTS 3.80、TRISS予測生存確率0.216と報告された。到着後に画像と状態を再評価し、短い多職種協議を経て、26分後に開腹を開始した。
緊急手術と段階的な再建
正中切開で左横隔膜の20 cm裂傷と胃の左胸腔内脱出を確認した。脾臓の表面出血を圧迫と電気凝固で止血。横隔膜の欠損から観察した範囲では肺・大血管・胸壁の損傷を認めず、横隔膜を連続縫合した。フレイルチェストには術後人工呼吸で対応した。
ICUでは呼吸管理を中心に治療した。第9病日に左肋骨をプレート固定し、第10病日にL3〜L4破裂骨折の後方固定を行った。これらの手術は通常の手術室で実施した。第18病日に人工呼吸器から離脱し、脊髄損傷の徴候はみられなかった。
回復と長期転帰
術後の脊椎・呼吸リハビリテーションのため回復期病棟へ移り、第124病日に良好な歩行状態で退院した。受傷3年後も神経学的障害なく健康に生活していた。
Figures｜原著の図版
日本語の図説明を掲載しています。「原図を開く」を押すと実際の画像が表示されます。
Tokumaru T, Okabayashi T, Saisaka Y, Kurata H, Hata M, Tomioka J., Figure 1. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Tokumaru T, Okabayashi T, Saisaka Y, Kurata H, Hata M, Tomioka J., Figure 2. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Tokumaru T, Okabayashi T, Saisaka Y, Kurata H, Hata M, Tomioka J., Figure 3. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Tokumaru T, Okabayashi T, Saisaka Y, Kurata H, Hata M, Tomioka J., Figure 4. CC BY 4.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Discussion｜論文の解説と根拠
著者らが強調するのは、機器よりも早い意思決定と共有です。搬入前から情報を整理し、到着後に再確認して実行へ移したことが、26分での開腹開始につながったと論じています。ただし単一症例なので、Hybrid ERそのものが転帰を改善したとは証明できません。[1]
初回手術後も治療の順序を考え直しています。脊椎固定の腹臥位に伴う換気の不安定化を懸念し、肋骨固定を先に行いました。9日目という日程を一般化するのではなく、胸壁の安定性、呼吸、神経学的緊急度を併せて判断した点が教材になります。胸壁固定の適応・時期は関連ガイドラインと患者条件で評価します。[1,2]
Conclusion｜この症例から持ち帰ること
Damage controlの判断は最初の止血で終わらない。搬入前の情報共有から、胸壁と脊椎の段階的治療まで連続して計画する。
References｜出典・利用条件
- Damage control strategy involving early strategic decision-making and staged surgical management in a hybrid emergency room system: A case report — 原著
- Coccolini F, et al. Thoracic trauma WSES-AAST guidelines. 2025.
原著の利用条件：CC BY 4.0。原著を出典として症例部分の日本語化、見出し追加、構成変更、Discussion・Conclusionの要約と補足を行いました。転載可能な原図の内容は改変していません。個別に転載許諾が必要な第三者の図は原著へのリンクのみです。原著者が本ページを監修・推奨していることを意味しません。
症例で実際に行われた治療と、一般的な診療上の推奨を区別して紹介しています。一症例の転帰は、治療法の優劣を証明するものではありません。
編集：外傷外科医ベル ／ 公開・資料確認：2026年10月11日
文献症例 · 2つの判断点 · 入力不要
その時点の情報で、考える。
58歳女性。自動車の正面衝突事故後、挿管・蘇生されて高次施設へ転送された。
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原著タイトルと結末は、最後に確認できます。
選択に応じた解説を表示します。患者の経過は原著どおりに進みます。自動採点・回答の保存はありません。