臨床監修前 · 文献症例の検討用
判断 1 / 3 · 振り返り
選択を振り返る
選んだ判断
脊髄損傷による循環障害を中心に考える
選択についての振り返り（編集）
脊髄損傷は実際に認められますが、それだけで低血圧の原因を確定できません。出血や胸部の他の原因、これまでの処置への反応も再評価する必要があります。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 1 / 3 · 振り返り
選択を振り返る
選んだ判断
既知の損傷に加え、出血・胸部を含めて原因を再評価する
選択についての振り返り（編集）
複数の原因が重なり得る状況です。既知の損傷だけで説明がつくか、処置後の反応と画像の解釈を照らし合わせる視点が重要です。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 1 / 3 · 振り返り
選択を振り返る
選んだ判断
気胸への処置は済んだため、胸部の評価をいったん終える
選択についての振り返り（編集）
胸腔ドレーンを入れた事実だけでは、胸部の循環障害を除外できません。処置が機能しているか、別の損傷が残っていないかを確認する必要があります。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 1 / 3
初療施設での評価
原著の経過
興奮と低酸素が進み、CT前に挿管された。画像では脳室内出血、T8/T9骨折脱臼、肺挫傷、両側気胸を認めた。胸部CTは当初「右胸心」と解釈された。腹部・骨盤CTに大きな異常はなかった。両側胸腔ドレナージ、輸液、強心・昇圧薬にもかかわらず低血圧が続いている。
ここまでの情報を確認する
21歳男性。オートバイ事故により、主に胸部と頭部へ力が加わった。現場ではGCS 15で循環は保たれていたが、下肢を動かせず感覚もなく、酸素化にも問題があった。
持続する低血圧を、どのように考えますか。
今の判断に近いものを選んでください。
A｜脊髄損傷による循環障害を中心に考えるB｜既知の損傷に加え、出血・胸部を含めて原因を再評価するC｜気胸への処置は済んだため、胸部の評価をいったん終える
判断 2 / 3 · 振り返り
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選んだ判断
肺挫傷があるため、低酸素がすべての説明になると考える
選択についての振り返り（編集）
肺挫傷は酸素化障害の説明になり得ます。ただし持続する循環不全や心臓の位置異常まで説明できるかは、別に検討する必要があります。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 2 / 3 · 振り返り
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選んだ判断
最初の読影どおり、心臓の位置は先天的なものとして扱う
選択についての振り返り（編集）
先天的な位置異常という解釈にも再検討の余地があります。外傷後の新しい位置異常でないかを、画像と全身状態から考え直すことがこの症例の判断点です。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 2 / 3 · 振り返り
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選んだ判断
心臓の位置異常と、胸腔ドレナージへの反応の乏しさを結び付ける
選択についての振り返り（編集）
一つの所見だけで診断を決めず、位置異常と持続する循環障害を組み合わせて考える視点です。最初の画像解釈を引き継ぐだけでなく、現在の経過と整合するかを確認します。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 2 / 3
転院後も改善しない
原著の経過
脊髄損傷によるショックとして外傷センターへ紹介された。到着時はFiO₂ 1.0でもPaO₂は約10 kPa。平均血圧の維持に高用量のノルアドレナリンとアドレナリンを要した。再撮影でも心臓陰影は右側にあり、追加の胸腔ドレーンでも循環は改善しなかった。
ここまでの情報を確認する
21歳男性。オートバイ事故により、主に胸部と頭部へ力が加わった。現場ではGCS 15で循環は保たれていたが、下肢を動かせず感覚もなく、酸素化にも問題があった。
興奮と低酸素が進み、CT前に挿管された。画像では脳室内出血、T8/T9骨折脱臼、肺挫傷、両側気胸を認めた。胸部CTは当初「右胸心」と解釈された。腹部・骨盤CTに大きな異常はなかった。両側胸腔ドレナージ、輸液、強心・昇圧薬にもかかわらず低血圧が続いている。
再評価で、どの情報を重く見ますか。
今の判断に近いものを選んでください。
A｜肺挫傷があるため、低酸素がすべての説明になると考えるB｜最初の読影どおり、心臓の位置は先天的なものとして扱うC｜心臓の位置異常と、胸腔ドレナージへの反応の乏しさを結び付ける
判断 3 / 3 · 振り返り
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選んだ判断
外科的介入の準備と蘇生を進め、検査が可能かを循環状態から判断する
選択についての振り返り（編集）
再評価と処置への準備を同時に考える選択です。原著では再CTの後に手術へ進みましたが、不安定な患者すべてにCTを優先するという意味ではありません。検査の利益と介入の遅れを、その時の状態で判断します。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 3 / 3 · 振り返り
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選んだ判断
診断を確実にするため、循環状態にかかわらず再CTを先行する
選択についての振り返り（編集）
原著で再CTが行われたことと、すべての不安定例でCTが優先されることは別です。移動・撮影が可能か、必要な介入を遅らせないかを判断する必要があります。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 3 / 3 · 振り返り
選択を振り返る
選んだ判断
昇圧薬で平均血圧を保ちながら、原因検索を待つ
選択についての振り返り（編集）
循環を支える処置は必要でも、昇圧薬への依存が続くこと自体が原因の再検討を促す情報です。改善しない原因への評価・介入を並行して考えます。
ここから先は、選択による仮想の変化ではなく、原著に記載された経過を表示します。
判断 3 / 3
次の評価と介入
原著の経過
胸腔ドレナージを追加しても循環は改善せず、強心・昇圧薬を要する状態が続く。外傷チームを再招集して、初期の説明では捉えきれない胸部の問題を再検討する段階になった。
ここまでの情報を確認する
21歳男性。オートバイ事故により、主に胸部と頭部へ力が加わった。現場ではGCS 15で循環は保たれていたが、下肢を動かせず感覚もなく、酸素化にも問題があった。
興奮と低酸素が進み、CT前に挿管された。画像では脳室内出血、T8/T9骨折脱臼、肺挫傷、両側気胸を認めた。胸部CTは当初「右胸心」と解釈された。腹部・骨盤CTに大きな異常はなかった。両側胸腔ドレナージ、輸液、強心・昇圧薬にもかかわらず低血圧が続いている。
脊髄損傷によるショックとして外傷センターへ紹介された。到着時はFiO₂ 1.0でもPaO₂は約10 kPa。平均血圧の維持に高用量のノルアドレナリンとアドレナリンを要した。再撮影でも心臓陰影は右側にあり、追加の胸腔ドレーンでも循環は改善しなかった。
ここからの進め方として、何を重視しますか。
今の判断に近いものを選んでください。
A｜外科的介入の準備と蘇生を進め、検査が可能かを循環状態から判断するB｜診断を確実にするため、循環状態にかかわらず再CTを先行するC｜昇圧薬で平均血圧を保ちながら、原因検索を待つ
3つの判断を振り返る
診断・実際の経過
再CTで心膜内の空気と心臓の位置異常を認め、クラムシェル開胸を実施。右心膜に約10 cmの裂傷と心臓脱出を確認した。心臓を整復し心膜を修復すると、強心・昇圧薬の必要量はほぼ直ちに減った。ICUには14日間入室し、脊髄損傷による障害は残った。
持ち帰るポイント
- 既知の脊髄損傷だけで、持続するショックを説明しきらない。
- 外傷後の心臓の位置異常を、先天的な所見と即断しない。
- 最初の診断を、処置への反応に合わせて更新する。
原著の治療・転帰と、編集した判断の解説を区別しています。別の選択でどのような転帰になったかは、この症例からは分かりません。
詳しい症例解説・図版・出典を開く
BELL’S CASE CONFERENCE / CASE 14
Blunt traumatic pericardial rupture and cardiac herniation with a penetrating twist: two case reports
Sherren PB, Galloway R, Healy M. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2009;17:64.
原著の症例経過を日本語で詳しく紹介しています。Discussion・Conclusionは要点を整理し、症例で行われた治療と一般的な推奨を区別して解説します。
Case presentation｜症例紹介
対象は原著のCase 1
原著は2症例の報告だが、このページではCase 1の21歳男性だけを紹介する。中等度の速度でのオートバイ事故により、主に胸部と頭部へ力が加わった。現場ではGCS 15、循環は保たれていたが、下肢を動かせず感覚もなかった。酸素化にも問題があった。
初療施設での評価
ATLSに沿って評価され、胸部X線では左肺挫傷を認めた。興奮と低酸素が進み、CT前に挿管された。頭部CTで脳室内出血、脊椎画像でT8/T9骨折脱臼があり、頸椎CTは正常だった。胸部CTは当初「右胸心」と両側気胸、左は緊張性の可能性ありと読影された。心膜気腫の可能性は後に前方気胸と解釈された。腹部・骨盤CTに大きな異常はなかった。
両側胸腔ドレナージ、輸液、強心・昇圧薬にもかかわらず低血圧が持続し、当初は脊髄損傷によるショックとして紹介された。
転院後の再評価と手術
外傷センター到着時はFiO₂ 1.0でもPaO₂が約10 kPaで、平均血圧維持に高用量のノルアドレナリンとアドレナリンを要した。外傷チームを再招集し、X線を撮影したが、以前から指摘された右胸心はこの段階でも病的所見と考えられていなかった。追加の胸腔ドレーンでも循環は改善しなかった。
再CTで頭胸部多発損傷、肋骨骨折、両側血気胸に加え、心膜内の空気と右胸腔への心臓脱出が問題となった。状態が改善しないためクラムシェル開胸を実施。右心膜に横隔神経の走行に沿う約10 cmの裂傷と、その欠損を通じた心臓脱出を認めた。心臓は拡大・拡張していた。
心臓を本来の位置に戻し、心膜を非吸収糸の結節縫合で修復した。頭部外傷の管理に頭蓋内圧モニターも挿入した。処置後、強心・昇圧薬の必要量はほぼ直ちに減った。
術後経過
胸部感染と、心筋挫傷に伴う反復性の頻脈性心房細動を合併し、電気的除細動を要した。ICUには14日間入室した。T8/T9骨折脱臼による永続的障害は残ったが、認知機能と上肢筋力は良好に回復し、循環器系の問題なくリハビリテーション施設への転院待ちとなった。
Figures｜原著の図版
日本語の図説明を掲載しています。「原図を開く」を押すと実際の画像が表示されます。
Sherren PB, Galloway R, Healy M., Figure 1. CC BY 2.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Sherren PB, Galloway R, Healy M., Figure 2. CC BY 2.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Sherren PB, Galloway R, Healy M., Figure 3. CC BY 2.0。図は原著のまま。説明文を日本語化。
Discussion｜論文の解説と根拠
既知の脊髄損傷が、他のショック原因を隠しました。本例では心臓の位置異常を先天的な右胸心と解釈したことが問題でした。心膜破裂からの脱出は大血管の捻れなどで循環障害を生じ得ます。処置への反応が乏しいとき、最初の説明を更新する必要があります。[1]
所見を組み合わせて疑います。心臓陰影の偏位、心膜気腫、説明できない循環不全は手掛かりですが、単独では確定できません。原著はCTと術中所見を結び付けており、一症例から診断精度や治療効果の大きさは評価できません。[1]
Conclusion｜この症例から持ち帰ること
外傷後の「右胸心」を既存の正常変異と即断しない。反応しないショックでは、心膜破裂と心臓脱出も再評価する。
References｜出典・利用条件
原著の利用条件：CC BY 2.0。原著を出典として症例部分の日本語化、見出し追加、構成変更、Discussion・Conclusionの要約と補足を行いました。転載可能な原図の内容は改変していません。個別に転載許諾が必要な第三者の図は原著へのリンクのみです。原著者が本ページを監修・推奨していることを意味しません。
症例で実際に行われた治療と、一般的な診療上の推奨を区別して紹介しています。一症例の転帰は、治療法の優劣を証明するものではありません。
編集：外傷外科医ベル ／ 公開・資料確認：2026年10月11日
文献症例 · 3つの判断点 · 入力不要
その時点の情報で、考える。
21歳男性。オートバイ事故により、主に胸部と頭部へ力が加わった。現場ではGCS 15で循環は保たれていたが、下肢を動かせず感覚もなく、酸素化にも問題があった。
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診断名・原著タイトルは最後に確認できます。
選択に応じた解説を表示します。患者の経過は原著どおりに進みます。自動採点・回答の保存はありません。