外傷外科医ベル ／ TRAUMA EVIDENCE LAB.
文献確認：2026年9月14日 ｜ 成人外傷・医療者向け
腹部の造影CTに、少量の腹水と腸間膜の濃度上昇がある。明らかなfree airはない。血圧は保たれている。いま手術に進むべきか、それとも観察を続けてよいのか。
鈍的腸管・腸間膜損傷（blunt bowel and mesenteric injury：BBMI）で難しいのは、損傷の有無だけでなく、治療を要する損傷を、取り返しのつく時点で選び出すことだ。本稿では成人の鈍的外傷を扱い、初期診療、CT、予測スコア、再評価、手術までをつなぐ。穿通性外傷や小児には、そのまま適用しない。
1．何を見逃したくないのか：穿孔、虚血、出血を分ける
腸管損傷を「free airを探す病気」と捉えると、腸間膜血管損傷に伴う虚血を拾いにくくなる。減速による剪断、腹壁と脊椎の間での圧迫、管腔内圧上昇など、受傷機転から異なる損傷が起こる。腸間膜が損傷しても、直後には腸管壁が破れていないことがある。〔1〕〔2〕
したがって、画像では三つの問いを持つ。「内容物は漏れていないか」「血流を失った腸管はないか」「出血は持続していないか」。孔が見えないことと、将来壊死する腸管がないことは同義ではない。
一方、腸間膜の軽い挫傷をすべて開腹する必要があるわけでもない。求めるアウトカムは異常所見の完全な列挙ではなく、治療を必要とする損傷の早期認識である。画像の軽重と手術の要否を区別して検証した研究が、予測スコアの出発点になっている。〔3〕〔4〕
2．最初の分岐は、CTスコアより循環と腹膜刺激徴候
蘇生を要する循環不安定が続き、腹腔内出血が疑われる患者では、手術による出血制御を優先する。明らかな腹膜炎や穿孔を示す所見があれば、スコアが低いという理由で手術を先送りしない。FASTは出血源評価の一部であり、陰性でも腸管損傷を除外できない。〔1〕〔2〕
| 初期評価 | 次に考える行動 | 判断を誤りやすい点 |
|---|---|---|
| 循環不安定、腹腔内出血を疑う | 蘇生と並行して迅速な外科的出血制御を検討 | 血圧が一度上がったことを「安定」と呼ばない |
| 明らかな腹膜炎、壁欠損などの強い穿孔所見 | 外科的検索・治療へ進む | BIPSの採点や再検CTを必須の関門にしない |
| 循環安定、CTに曖昧な異常 | 診察の信頼性を確認し、再評価計画を立てる | 「軽いCT所見」を「完全陰性」と扱わない |
| 十分な質のCTが陰性、診察も良好 | 併存損傷と帰宅後の再受診条件を評価 | 腹痛増悪や診察不能がある患者まで帰宅経路へ入れない |
この表は指針を実務に落とし込んだ整理であり、それ自体が検証済みの新しい予測モデルではない。
3．CTは「強い所見」と「組み合わせで意味が増す所見」を読む
腸管壁の連続性断裂、消化管内容物や造影剤の管腔外漏出、適切な文脈での管腔外ガスは、外科的対応を強く考える所見になる。腸間膜の活動性造影剤漏出も、出血制御と腸管血流の評価を急ぐ所見である。〔1〕〔2〕
ただし、腹腔内ガスに見える所見が、気胸から横隔膜周囲を介して移動したガスである場合など、機序に応じた鑑別は残る。報告書の一語ではなく、分布、壁の状態、周囲液体、受傷機転との整合を確認する。〔2〕
| 観察する領域 | 注意したい所見 | 読み方 |
|---|---|---|
| 腸管壁 | 壁欠損、限局性の造影不良、壁内血腫、壁肥厚 | 壁肥厚単独より、血流異常や隣接腸間膜損傷との一致を重く見る |
| 腸間膜 | 血腫、濃度上昇、血管の不整、活動性漏出 | 出血だけでなく、支配腸管の灌流まで追う |
| 腹腔内液体 | 実質臓器損傷で説明しにくい腹水、腸管ループ間液体 | 量・分布・経時変化を合わせる。少量の液体だけで一律に手術を決めない |
| 管腔外 | ガス、内容物漏出 | 発生源と機序を確認し、臨床所見と整合させる |
Fagetらは556人の後ろ向きコホートで、手術を要するBBMIに関連するCT所見を組み合わせたスコアを作成した。手術対象は56人で、開発データでのAUCは0.98だった。ただし内部検証の成績であり、別施設でも同じ診断性能が出る保証ではない。〔4〕
4．BIPS：3項目を数える前に、対象集団を確認する
Bowel Injury Prediction Score（BIPS）は、入院時白血球数、腹部圧痛、CTでの腸間膜損傷の組み合わせから作られた。McNuttらの開発研究は、腸間膜損傷を有する患者から選択された110人を対象にした後ろ向き研究である。一般の腹痛患者や、すべての軽症外傷に同じ性能を期待して作られたものではない。〔3〕
| BIPSの構成要素 | 加点 |
|---|---|
| 白血球数が17,000/μL以上 | 1点 |
| 腹部圧痛あり | 1点 |
| CTの腸間膜損傷グレードが4以上 | 1点 |
CT項目は「腸間膜に何か異常があれば1点」ではない。グレード4には、腸間膜挫傷・血腫に腸管壁肥厚や隣接する腸管ループ間液体を伴う状態が含まれる。実際の採点は原法の定義で行う。〔3〕〔5〕
15施設・313人の前向き検証では、対象はCTでBBMIが疑われた患者だった。38%が手術を必要とし、BIPS 2点以上の感度は72%、特異度78%、陽性的中率67%、陰性的中率82%だった。〔5〕
陰性的中率82%は、すべての外傷患者に共通する「安全率」ではない。病変の頻度、登録基準、読影、診察可能性が変われば、陽性・陰性的中率も変わる。挿管、鎮静、頭部外傷で圧痛を評価できない場合、「圧痛なし」と「評価不能」を区別して記録する。
5．スコアは進化しているが、診療成績改善の証明とは別
Agriらの2024年研究では、交通外傷後の患者についてBBMIの状態を確認できた1,164人中38人に手術を要する損傷があり、そのうち7人で24時間を超える診断・治療遅延があった。全項目を計算できた917人で比較したAUCは、Faget 0.953、Raharimanantsoa 0.892、BIPS 0.876だった。〔6〕
これはスコア間の識別能を比べた後ろ向き研究である。Fagetを導入すれば死亡や腸管切除が減る、と直接証明した介入試験ではない。点数が最も高性能だった施設の患者構成と、自施設の患者構成が同じとも限らない。
2026年に掲載されたAMBIアルゴリズムの報告は、単施設で9か月間に評価された141人を扱い、腸管損傷の検出と在院日数の短縮を報告している。新しい方向性として注目できる一方、小規模な単施設導入結果を、そのまま確立した標準スコアへ格上げしない。外部検証、比較対象、運用による過剰手術まで評価が必要である。〔7〕
現時点の使い方は、スコアを診察や読影の代わりにすることではなく、チームが疑いを共有する補助として使うことだ。
6．Seat belt signと陰性CT：古い一律入院から、条件を確認する判断へ
腹壁のシートベルト痕は、腸管損傷を疑う受傷機転の手掛かりになる。しかし、痕があるだけで全員を同じ経路に入れるべきかは、CTの質と陰性の定義によって変わる。
Delaplainらは米国9施設で成人754人を前向きに観察し、手術時に確認された管腔臓器損傷は69人（9.2%）だった。事前に定めた8つのCT所見がすべてない「陰性」の群にも1例が含まれた。著者らは、十分な質のCTが陰性であれば、シートベルト痕だけを理由とする一律の入院観察を再検討すべきだと結論した。〔8〕
ここで大切なのは、「free airがない」「放射線科レポートに穿孔と書かれていない」だけでは、その陰性CTに相当しないことだ。腹水、壁肥厚、腸間膜異常などがあれば、まず異常CTとして扱う。観察研究であることも踏まえ、腹痛の経過、診察の信頼性、併存損傷、帰宅後の受診可能性と合わせて判断する。
7．再検CTは何時間後か：数字より、再検する理由を明確にする
WSES 2022は、初回CTが曖昧な患者について約6時間後の再検CTを挙げている。一方、WTA 2021は観察患者における約24時間での再検を記載し、最適な時刻は未確立としている。どちらか一つの時間を全患者に固定する根拠はない。〔1〕〔2〕
再検査は、疑いが残り、検査結果によって次の行動が変わる患者に使う。初回CTの画質や撮像時期、受傷からの時間、造影不良や液体の変化、診察不能などが判断材料になる。再検での経時変化を重視する理由は、初回に小さかった漏出や虚血性変化が後から明瞭になる可能性があるためだ。〔1〕
反対に、腹膜刺激徴候や循環悪化が明確になった患者を、予定した再検時刻まで待たせない。「6時間後のCT」という注文だけでは、途中の悪化を拾う観察計画にはならない。
本稿では、観察開始時に、担当科、再診察時刻、再検を前倒しする条件、手術へ切り替える条件をセットで記録することを提案する。これは既存指針の原則を運用へ落とした提案であり、この書式単独の効果を検証したものではない。
8．観察は「何もしない」ではなく、変化を測る治療戦略
比較するのは、いまの腹部と数時間前の腹部である。圧痛範囲の拡大、腹膜刺激徴候、腹部膨満、頻脈、発熱、蘇生への反応を繰り返し確認する。白血球数や炎症反応、乳酸、Hbは補助として扱い、単一の正常値を除外根拠にしない。〔1〕〔2〕
特に、意識障害、鎮静、脊髄損傷などで診察が制限される場合、観察の情報量は少ない。痛みを訴えないことを改善と判定せず、画像と生理学的変化に重みを置く。覚醒して診察できる患者と同じ安全性を前提にしてはいけない。
実務上は「何を観察したか」だけでなく、「何が評価できなかったか」を引き継ぐ。後から診察可能になった時点で腹部所見を取り直すことも、診断を更新する機会になる。
9．手術遅延と転帰：関連を、そのまま因果や安全な待機時間にしない
手術遅延を避ける必要がある一方、「早く手術した群の死亡が多い」というデータが出ることもある。重症患者ほど早く手術へ進むためであり、時間と死亡だけを並べると、患者選択の影響を受ける。
日本のOkishioらの研究は、BBMI患者73人を解析した単施設後ろ向き研究で、早い介入は循環不安定、FAST陽性、腸間膜の造影剤漏出などと関連し、早期死亡とも関連していた。これは早期手術が有害という意味ではなく、介入の早さが重症度を反映している可能性を考えて読む必要がある。〔9〕
同様に、「ある研究で5時間、別の研究で8時間」という区切りは、安全に待てる時間の証明ではない。必要な手術を遅らせず、同時に非治療的手術を避けるために、変化する診断確率を更新する。
10．腹腔鏡か開腹か：検索を完遂できる方法を選ぶ
循環が保たれ、適切な技術と体制があれば、診断・治療腹腔鏡は選択肢になる。ただし、腹腔内出血、膨満、複雑な腸間膜損傷などで全腸管と腸間膜の確認が不十分なら、開腹へ移る判断を遅らせない。小さい創で終えることより、必要な検索と治療を完遂することを優先する。〔1〕〔2〕
手術で確認する対象には穿孔だけでなく、腸間膜側の損傷、離れた部位の損傷、腸管血流が含まれる。修復、切除吻合、再建延期の選択は、局所の損傷と灌流、汚染、患者の生理学的余力を合わせて決める。出血性ショック下の再建判断は、DCSの考え方につながる。〔1〕
11．退院時と引き継ぎで残しておきたい情報
退院後も、増悪する腹痛、発熱、嘔吐、腹部膨満などがあれば再評価が必要になる。初回画像で明らかでなかった虚血性損傷が後から顕在化する可能性を説明する。症状の再出現は、最初の診断を守る場面ではなく、診断を組み直す場面である。〔2〕
チームで共有する項目を、次の五つに絞ると引き継ぎやすい。
- 受傷機転と受傷時刻。
- CTで確認した異常と、否定しきれない病態。
- 腹部診察がどこまで信頼できるか。
- 観察中に改善した点、変わらない点、悪化した点。
- 次の診察・検査・手術を判断する担当者と条件。
12．原著の読み方：何が確かで、何がまだ未確立か
| 論点 | 現在の根拠から言えること | まだ断定できないこと |
|---|---|---|
| BIPS | CTでBBMIが疑われる患者の手術リスク評価を補助する | 低得点だけでの除外、導入による死亡減少 |
| FagetなどのCTスコア | 複数所見をまとめることで識別能が高まる可能性 | 施設を超えた同一性能、最適な手術閾値 |
| 陰性CTとseat belt sign | 高品質な陰性CTでは一律入院を見直す根拠がある | 曖昧なCTや診察不能例を含めた一律帰宅 |
| 再検CT | 選択された患者で診断の更新に役立つ | 全例共通の最適時刻と観察期間 |
| 新規スコア | 2024～2026年にも検証・導入研究が続く | 既存判断を置き換える標準としての確立 |
数値が明確なスコアほど、判断を委ねたくなる。しかし、この領域で守りたいのは、患者が変われば、前の判断も変えるという姿勢である。
参考文献
主要ガイドラインの本文と原著抄録を照合した。抄録で確認した研究から、未確認の除外基準や介入手順を推測して補っていない。新規スコアの紹介は、その臨床導入を推奨する意味ではない。
- Smyth L, et al. WSES guidelines on blunt and penetrating bowel injury: diagnosis, investigations, and treatment. World J Emerg Surg. 2022;17:13. 全文
- Weinberg JA, et al. Evaluation and management of bowel and mesenteric injuries after blunt trauma: A Western Trauma Association critical decisions algorithm. J Trauma Acute Care Surg. 2021;91:903–908. 学会公開本文
- McNutt MK, et al. Early surgical intervention for blunt bowel injury: the Bowel Injury Prediction Score (BIPS). J Trauma Acute Care Surg. 2015;78:105–111. 原著抄録
- Faget C, et al. Value of CT to predict surgically important bowel and/or mesenteric injury in blunt trauma: performance of a preliminary scoring system. Eur Radiol. 2015;25:3620–3628. 原著抄録
- Wandling M, et al. Multi-center validation of the Bowel Injury Predictive Score (BIPS) for the early identification of need to operate in blunt bowel and mesenteric injuries. Injury. 2022;53:122–128. 原著抄録
- Agri F, et al. Performance of three predictive scores to avoid delayed diagnosis of significant blunt bowel and mesenteric injury: A 12-year retrospective cohort study. J Trauma Acute Care Surg. 2024;96:820–830. 原著抄録
- Clement AB, et al. An Algorithm to Avoid Missed Bowel Injuries in Blunt Abdominal Trauma Patients. Am Surg. 2026. doi:10.1177/00031348251393933. 原著
- Delaplain PT, et al. Excluding Hollow Viscus Injury for Abdominal Seat Belt Sign Using Computed Tomography. JAMA Surg. 2022;157:771–778. 原著抄録
- Okishio Y, et al. Surgical intervention for blunt bowel and mesenteric injury: indications and time intervals. Eur J Trauma Emerg Surg. 2021;47:1739–1744. 原著抄録
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