前回、外傷性凝固障害（TIC）の病態生理——脳と肺がなぜ凝固系を加速度的に破綻させるのか——を解剖した。今回はその続き、「では、止まらない出血に、どの製剤を、どの順で、どこまで入れるのか」という蘇生戦略の中核、大量輸血プロトコル（Massive Transfusion Protocol: MTP）に踏み込む。
結論を先に置く。1:1:1比率輸血は、検査が間に合わない最初の数十分を乗り切るための”つなぎ”であり、蘇生の”本命”ではない。 本命は、粘弾性検査（VEM）でその患者の凝固像を可視化し、足りないものだけを狙って補う goal-directed（目標指向型）蘇生である。この移り変わりを、エビデンスで追う。
1. 1:1:1はどこから来たのか——PROPPRの正しい読み方
固定比率輸血の思想は、イラク戦争の戦傷データ（2003–2005）で、血漿:赤血球を1:1に近づけるほど生存が改善したという観察から始まった。これを前向きに検証したのが、外傷蘇生の金字塔 PROPPR試験（JAMA 2015）である。
PROPPRは、大出血外傷患者を RBC:FFP:PLT = 1:1:1 vs 1:1:2 に割り付けた。結果はしばしば誤解されている。正確にはこうだ。
- 24時間・30日死亡率に、両群で有意差はなかった。
- ただし、24時間時点の出血死は1:1:1群で有意に少なかった。
- 1:1:1群では、より多くの患者が”止血に到達”していた。
つまりPROPPRが示したのは「1:1:1が万能」ではなく、“血漿と血小板を早期に、赤血球と同等に入れる”というバランス蘇生の方向性が正しいということだった。この読み違いが、その後「1:1:1を最後まで律儀に続ける」という運用の硬直を生んだ。
ここが第一の分岐点である。1:1:1は開始戦略として優れているが、継続戦略としては最適ではない。
2. なぜ固定比率では足りないのか——「なぜ出血しているか」に答えていない
固定比率輸血の限界は、たった一つの問いに答えられないことにある。「この患者は、なぜ出血しているのか？」
TICは単一の病態ではない（前回の記事の通り）。ある患者はフィブリノゲンが枯渇し、別の患者は過線溶が主役で、また別の患者は血小板寄与が落ちている。内因性ヘパリン化が絡む例すらある。それぞれ必要な一手は違う。にもかかわらず、固定比率は全員に同じパッケージを配る。
その結果、二つの方向で外れる。
- 過小補充：massiveなフィブリノゲン消費に、比率任せの補充が追いつかない。
- 過剰輸血：本当は必要のない製剤まで投与し、輸血関連合併症（TACO、TRALI、免疫調整）のリスクを負う。
従来のPT/APTTは、この「なぜ」にリアルタイムで答えられない。結果が返る頃には、臨床状況はすでに動いている。ここに、粘弾性検査（VEM）の出番がある。
3. VEMという「止血の設計図」——ROTEM / TEG が見せるもの
粘弾性検査（Viscoelastic Hemostatic Assay: VHA / VEM）は、全血を用いて凝固の開始→伝播→安定化→溶解という一連の過程を、リアルタイムのグラフ（テモグラム）として描き出すポイントオブケア機器である。「何が足りないか」を数分で絵にする。
臨床判断に落とすと、おおむね次のように読む。
- R時間（TEG）/ CT（ROTEM）の延長 → トロンビン生成不足・凝固因子欠乏。FFP、必要に応じてPCCを検討。
- 機能的フィブリノゲン低値（FIBTEM低値 / CFF低値） → フィブリノゲン不足。フィブリノゲン濃縮製剤 or クリオプレシピテート。
- 最大クロット強度（MA / MCF）低下＋フィブリノゲン正常 → 血小板寄与の低下。血小板輸血。
- LY30 / ML（最大溶解）上昇 → 過線溶。抗線溶薬（TXA）。
VEMの最大の武器は速さである。ROTEMのCA5（5分値）のように、標準検査より早くフィブリノゲン不足を捉えられる。標準検査を待つ間に状況が動いてしまう外傷蘇生では、この時間差が決定的になる。加えて、”いつ輸血をやめてよいか”の判断——過剰輸血の回避——にも使える。
4. エビデンスの現在地——ITACTICが投げかけたもの
「では、VEMガイドは固定比率に勝つのか？」——これを正面から検証したのが ITACTIC試験（Intensive Care Med 2021）である。690名の外傷患者を、VEM補強プロトコル vs 標準検査補強プロトコルに割り付けた。
主要結果：24時間時点で”生存かつ大量輸血回避”に到達した患者の割合に、両群で有意差はなかった。 一見、VEMの敗北に見える。だが、ここに二つの重要な但し書きがつく。
① TBIサブグループでは、VEM群で明確な生存改善が示された。 外傷性脳損傷を伴う患者では、28日死亡率がVEM群44% vs 標準群74%（OR 0.28）と、劇的な差がついた。前回の記事で見た通り、TBIは凝固障害の固有フェノタイプを持つ。“見えない低凝固”を可視化する価値が、最も高い集団がTBIだった——これは病態生理と完全に整合する。
② 主要結果が陰性だった理由は、試験デザインにある可能性が高い。 批判的レビューは、ITACTICの登録患者の多くが「そもそも明らかな凝固障害を呈しておらず、輸血必要量も少なかった」ため、VEMの効果が希釈された、と指摘する。さらに、両群とも経験的輸血（固定比率）を先行させてからアルゴリズム補正に移るハイブリッド設計だったため、VEM本来の効果がマスクされた可能性がある。
つまりITACTICは「VEMは無効」を示したのではなく、「すでに止血に向かっている軽症例では差が出にくいが、本当に凝固障害が主役となる重症例・TBI例では効く」ことを示唆した、と読むのが妥当である。
5. 2025年の実践的コンセンサス——「起動は臨床、精緻化はVEM」
これらを踏まえ、現在（2025年）の実践的なコンセンサスは、対立ではなく統合に落ち着いている。核心は次の一文に集約される。
MTPの”起動”は臨床基準で即座に行い、”その後の調整”をVEMで精緻化する。VEMの結果を待って輸血を遅らせてはならない。
具体的な運用はこうなる。
- 臨床基準でMTPを起動：ショックインデックス、ABCスコア、あるいは持続する明らかな活動性出血という臨床判断で、迷わず起動する。
- 最初はショックパック（固定比率）でつなぐ：VEMが回るまでの空白を、1:1:1に近いバランス蘇生で埋める。
- VEMが出たら goal-directed へ移行：フィブリノゲン、血小板、線溶、因子欠乏——足りないものだけを狙って補う。
- 並行して、常にsource control（止血源の制御）を最優先：輸血は時間稼ぎであり、治療ではない。出血を物理的に止めることが本丸である。
この「臨床で起動 → 比率でつなぐ → VEMで精緻化」という三段構えが、固定比率とgoal-directedの”いいとこ取り”であり、欧州・米国の現行ガイドラインが収束しつつある地点である。
6. 地平線の先——全血輸血という「静かな反逆」
MTPの議論は、いま一つ大きな揺り戻しの中にある。全血輸血（Whole Blood）の復権である。
成分に分けて保存し、輸血時にまた混ぜて返す——この半世紀続いた成分輸血のパラダイムに対し、「最初から全血で返せばよいのではないか」という問いが、軍事医療を起点に再燃している。低力価O型全血（LTOWB）を中心に、出血性ショックへの全血蘇生が復活しつつある。これは次回以降のテーマとして、単独で深掘りする価値がある。
結び
MTPをめぐる10年の進歩は、「一律のレシピ」から「その患者の設計図を読む」への移行として要約できる。
1:1:1は、検査が間に合わない最初の数十分を生き延びるための優れた”つなぎ”だ。だが本命は、VEMでその患者固有の凝固像を可視化し、足りないものだけを狙う goal-directed 蘇生にある。 そしてTBIを伴う——つまり前回見た「脳がエンジンになる」——症例でこそ、その価値は最大化される。
病態生理（なぜ止まらないか）と、蘇生戦略（どう止めるか）は、こうして一本の線でつながる。
本記事は蘇生戦略の考え方とエビデンスの解説を目的としています。MTP起動の具体的基準、比率輸血→VEMガイドへの切替フロー、フィブリノゲン/血小板/カルシウムの目標値早見表、粘弾性ゴールの数値カットオフといった「明日から使える実践編」は、別途まとめた実践ノートで扱います。
主要参考文献
- Holcomb JB, et al. Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma: The PROPPR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(5):471–482.
- Baksaas-Aasen K, et al. Viscoelastic haemostatic assay augmented protocols for major trauma haemorrhage (ITACTIC): a randomised, controlled trial. Intensive Care Med. 2021;47(1):49–59.
- Rossaint R, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27:80.
- Görlinger K, Kapoor PM. Massive Transfusion/Hemorrhage Protocols Versus Goal-Directed Bleeding Management. J Card Crit Care TSS. 2024;8:16–27.
- Baksaas-Aasen K, et al. Data-driven development of ROTEM and TEG algorithms for the management of trauma hemorrhage. Ann Surg. 2019;270:1178–1185.
- Current controversies and advances in massive transfusion: Balancing evidence and practice. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2025;6(2):100041.
- Innerhofer P, et al. Reversal of Trauma-Induced Coagulopathy Using First-Line Coagulation Factor Concentrates or Fresh Frozen Plasma (RETIC). Lancet Haematol. 2017;4:e258–e271.
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