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外傷性凝固障害（TIC）とは？なぜ脳・肺損傷で悪化するのか

凝固・輸血
外傷性凝固障害（TIC）

外傷性凝固障害（TIC）は重症外傷の来院時に約4分の1〜3分の1にみられ、死亡増加と関連する。頭部外傷の約3分の1に合併し、機序は主に動物実験と組織研究で示されている一方、肺・胸部損傷がTICを加速させるというヒトの直接の証拠は乏しい。本稿は、定義と頻度、線溶の表現型、脳と肺の機序を根拠の種類（ヒトの観察研究・動物実験・組織研究・仮説）ごとに分けて検証し、CRASH-2、CRASH-3、CRYOSTAT-2、PROCOAGなどの無作為化試験（RCT）の結果と、日本での適用を整理する。

  • 外傷性凝固障害（TIC）
  • 線溶
  • 頭部外傷
  • 粘弾性検査
  • 無作為化試験

医療従事者向け：本記事は教育および一般的な医学情報の提供を目的としています。個々の患者に対する診断・治療を代替するものではありません。

著者：外傷外科医ベル（PTD ZERO）／医学的内容の最終確認日：2026年10月2日（著者確認）。2026年10月2日の改訂の文献照合と原稿の作成はAIを用いた編集作業で行い、数値・用量・適用条件を含む医学的内容は著者（医師）が確認した。外部の専門医による査読・監修は受けていない。確認範囲は記事末に文献ごとに示す。

目次

まず押さえる要点

  1. TICは多く、死亡と関連するが、割合は定義で変わる。来院時の凝固障害は、英国の1,088例で24.4%[1]、レベルI外傷センター1施設の登録でPT異常28%[2]、ドイツの外傷登録8,724例で34.2%（Quick値70%未満または血小板10万/μL未満）だった[3]。国際血栓止血学会（ISTH）の科学標準化委員会（SSC）は、TICを低凝固から過凝固までにわたる病態とし、用語の混乱を指摘している[4]。
  2. 脳：頭部外傷の約3分の1に凝固障害が合併し、転帰不良と関連する。ただし因果と「脳に固有の機序」はヒトで証明されていない。系統的レビューの統合値は32.7%（死亡のオッズ比9.0）[5]と35.2%（95%CI 29.0〜41.4）[6]。国内15施設の研究では、単独頭部外傷で線溶亢進と乳酸値（低灌流）の関連がなかった[7]。脳由来の微粒子やtPA・uPAの経路はマウスの実験で示されたもので[8][9]、単独頭部外傷と頭部以外の重症外傷で凝固線溶マーカーの変化が同様だった研究もある[10]。
  3. 肺：肺・胸部損傷がTICを独立に加速させるというヒトの直接の証拠は乏しい。病院前の胸腔減圧は急性外傷性凝固障害（ATC）の独立した予測因子だった（オッズ比4.99、95%CI 2.77〜8.99）が、関連を示すにとどまる[11]。肺と凝固を結ぶ研究の多くは、血中ヒストンや頭部外傷後の組織因子で肺が障害される向き、つまり肺が標的になる向きのもので、後者は動物実験である[12][13]。
  4. 治療：受傷早期のトラネキサム酸（TXA）を除き、機序にもとづく製剤の一律投与で主要評価項目を改善したRCTは、本稿の確認範囲にない。受傷8時間以内の出血（またはその危険）がある外傷を対象としたCRASH-2で、TXAは全死亡を減らし（相対リスク〔RR〕0.91、95%CI 0.85〜0.97）[14]、出血死への効果は受傷3時間を超えると逆向きだった（探索的解析、RR 1.44）[15]。頭部外傷のCRASH-3（RR 0.94、0.86〜1.02）と病院前投与のPATCH-Trauma（6か月の機能転帰、RR 1.00）の主要結果は有意差がなかった[16][17]。経験的なクリオプレシピテート（CRYOSTAT-2）、4因子プロトロンビン複合体製剤（PCC、PROCOAG）、フィブリノゲン濃縮製剤とPCCの組み合わせ（FiiRST-2）は主要評価項目を改善せず、PCCでは血栓塞栓症が増えた（RR 1.48、1.04〜2.10）[18][19][20]。検査で確かめた凝固障害に凝固因子製剤を第一選択としたRETICも、主要評価の多臓器不全には有意差がなかった（FFP群66%対凝固因子製剤群50%、OR 1.92、95%CI 0.78〜4.86）[21]。
  5. 日本の指針：TXAは早期投与の方向で一致するが、推奨の強さは指針で異なる。止血を確認するまで抗凝固療法は行わない。日本血栓止血学会のDIC診療ガイドライン2024は、受傷直後に凝固線溶異常がある、または予測される外傷患者に速やかなTXA投与を強く推奨し（GRADE 1B）、DICの合併にかかわらず十分な止血が確認できていない外傷患者には抗凝固療法を行わないとする[22]。日本輸血・細胞治療学会の大量出血ガイドライン第2版（2025）は、外傷でのTXAの受傷後3時間以内の投与を弱く推奨する（2B）[23]。国内の電子添文では、フィブリノゲン濃縮製剤と4因子PCC（ケイセントラ）の効能・効果に外傷は含まれない[24][25]。

対象と扱わない範囲

対象：成人外傷の受傷直後から最初の1日ほどの凝固・線溶の異常。とくに、頭部外傷と肺・胸部損傷でTICが悪化するといわれる理由を、根拠の種類ごとに検証する。

扱わない範囲：

1．TICとは：定義と頻度

ISTHのSSCは2020年の報告で、TICを、低凝固から過凝固までにわたり、制御できない出血から血栓症まで幅広い合併症を起こす臨床像とし、ATC、ACoTS、CoT、DIC、SHINEなど重なり合う用語が混乱を招いていると指摘した[4]。2021年の総説は、受傷早期は出血につながる低凝固が典型的で、その後は静脈血栓塞栓症や多臓器不全と関連する過凝固に移るとし、組織損傷とショックが相乗的に内皮、免疫系、血小板、凝固を活性化すると述べる。止血の異常としては、フィブリノゲンの枯渇、不十分なトロンビン産生、血小板機能障害、線溶の調節異常を挙げている[26]。

来院時の頻度は、定義と対象で異なる。

  • 英国（2003年）：連続1,867例の記録を調べ、データのそろった1,088例の24.4%に来院時の凝固障害があった。死亡は凝固障害のある患者で46.0%、ない患者で10.9%で（p<0.001）、凝固障害は輸液量と関連しなかった[1]。
  • レベルI外傷センター1施設の登録（2003年）：来院時のPT異常は28%（2,994/10,790）、PTT異常は8%（826/10,453）。最終解析に必要な変数のそろった7,638例で、死亡の調整オッズ比はPT異常1.35（95%CI 1.11〜1.68）、PTT異常4.26（3.23〜5.63）だった[2]。
  • ドイツの外傷登録（2007年）：多発外傷8,724例の34.2%（2,989例）が救急外来到着時に凝固障害（Quick値70%未満または血小板10万/μL未満）を示し、その割合は病院前の輸液が2,000 mLを超えると40%超、3,000 mLを超えると50%超、4,000 mLを超えると70%超だった[3]。

輸液量との関係は上の2研究で結果が分かれている。定義（検査項目と閾値）と対象が違うため、割合をそのまま比べない（本稿の解釈）。

TICとDIC：二つの説明と国内の立場

TICの主因の説明には二つの立場がある。1施設の前向きコホート（208例、来院10分以内に採血）では、組織の低灌流がない患者は産生されたトロンビンの量にかかわらず凝固障害を示さず、凝固時間の延長は塩基欠乏が大きいときにだけ起こった。塩基欠乏の増大は可溶性トロンボモジュリン高値とプロテインC低下を伴い、プロテインC低下はPTT・PTの延長と線溶亢進を伴った。著者らは、早期の凝固障害は凝固因子の有意な消費なしに起こるとみられ、活性化プロテインCによる全身の抗凝固と矛盾しないと結論した[27]。一方、国内の総説は、TICを凝固の活性化、線溶（フィブリノゲン分解を含む）の亢進、消費性凝固障害からなる線溶亢進型のDICと説明し、活性化プロテインCの濃度は凝固を十分に抑えるには低いと論じる[28]。どちらも観察研究と機序研究にもとづく説明で、試験で決着した問いではない（本稿の解釈）。

日本血栓止血学会のDIC診療ガイドライン2024は、背景疑問への回答として「Trauma-induced coagulopathyとtrauma-induced DICは独立した病態ではなく，Trauma-induced coagulopathyはtrauma-induced DICと貧血，希釈，低体温，アシドーシス等に起因する二次性凝固障害を含み，TICが重症化するとtrauma-induced DICに移行する」とした[22]。

DICの診断基準は複数ある。重症患者向けの日本救急医学会（JAAM）の基準は、多施設前向き研究（血小板15万/μL未満の273例）で予後予測への寄与が小さいフィブリノゲンを除いて改訂され、ISTHや旧厚生省の基準より多くの患者をDICと判定した[29]。日本血栓止血学会はDIC診断基準2017年版を公表し[30]、ISTHのSSCは2025年に、DICを「全身の凝固活性化、線溶の調節異常、内皮障害を特徴とし、微小血栓症に至る後天性の生命を脅かす血管内の病態」と定義し直し、早期のDICを捉える基準と後期の顕性DICの基準の修正を提案した[31]。研究を読むときは、どの基準をどの集団に使ったかを確かめる。

2．病態：何が確かめられ、何が仮説か

TICを「組織損傷→トロンビン産生→内皮障害→消費→線溶の異常」という一本の連鎖で説明することがあるが、各段階を支える根拠の種類は違う。FIG. 1は全体の見取り図、表1は本稿で確認した研究を根拠の種類ごとに並べたもので、機序として妥当であることと、そこを治療すれば転帰が改善することは別である。

FIG. 1 ／ TICの病態の見取り図（概念図）

2つの引き金から止血不全までを、本稿で確認した研究の番号とともに示す。矢印は想定されている順序で、各段階の因果がヒトで証明されたという意味ではない。

TRIGGER 1 ／ 引き金①

組織損傷

  • 血管の外にある組織因子が血液に触れ、トロンビン産生が始まる（組織因子の分布はヒト組織の研究[32]）
  • 壊れた細胞からヒストンなどが血中に出る（ヒトの観察研究とマウス[12]）

TRIGGER 2 ／ 引き金②

出血性ショック・組織の低灌流

  • 塩基欠乏が大きいときにだけ凝固時間が延びた（ヒトの観察研究[27]）
  • 組織損傷とショックは相乗的に働くとされる（総説[26]）

ENDOTHELIUM ／ 内皮

内皮とグリコカリックスの障害

  • 来院時のsyndecan-1高値が、炎症、プロテインC低下、線溶、死亡の増加と関連した（ヒトの観察研究[33]）
  • 血中ヒストンは内皮障害の指標と関連した（ヒトの観察研究[12]）
  • syndecan-1が高い患者は、カテコラミンとtPAも高かった[33]

FIBRINOLYSIS ／ 線溶

線溶の亢進

  • 線溶亢進の外傷では総tPAが高く、活性型PAI-1が枯渇していた（ヒトの観察研究[34]）
  • 粘弾性検査で溶解が見えなくても、線溶は活性化し得る[35]
  • シャットダウンを示す患者もいる（第4節）

COAGULATION ／ 凝固

凝固時間の延長：二つの説明

  • 説明A：凝固の活性化と消費（線溶亢進型DIC）[28]
  • 説明B：消費なしに、低灌流とプロテインC経路による抗凝固[27]
  • 試験で決着した問いではない（第1節）

PLATELETS ／ 血小板

血小板機能障害

  • TICの止血異常の一つに挙げられる（総説[26]）
  • 重症の単独頭部外傷でアラキドン酸への反応が低下（小規模な観察研究[36]）

FIBRINOGEN ／ フィブリノゲン

フィブリノゲンの低下と、弱く溶けやすい血餅

  • フィブリノゲンの枯渇、不十分なトロンビン産生、線溶の調節異常が重なる（総説[26]）

OUTCOME ／ 結果

止血不全・出血

  • 受傷早期は出血につながる低凝固が典型で、その後は血栓症や多臓器不全と関連する過凝固へ移る[26][4]

MODIFIERS ／ どの段階にも重なる増悪因子（第8節）

  • 低体温[37]、アシドーシス[38][39]、低カルシウム血症[40]
  • 輸液による希釈（輸液量との関係は研究で結果が分かれる[1][3]）
概念図（本稿作成。測定値にもとづく図ではない）。箱の中の括弧は根拠の種類で、詳しくは表1に示す。3つの経路（線溶・凝固・血小板）のどれが強く出るかは患者と時期で異なり、1人の患者に全部がそろうとは限らない。
要素根拠の種類分かったことまだ言えないこと
低灌流とプロテインC経路ヒトの観察研究（前向き、1施設208例）塩基欠乏が大きいときにだけ凝固時間が延び、可溶性トロンボモジュリン高値、プロテインC低下、線溶亢進を伴った[27]活性化プロテインCが主因かは見解が分かれる[28]
消費と線溶亢進（線溶亢進型DIC）総説、ヒトの観察研究凝固の活性化、線溶亢進、消費性凝固障害として説明される[28]。単独頭部外傷のDICではFDP/Dダイマー比が高く、フィブリノゲン分解を伴う線溶が示唆された[41]消費が主因かは上段の研究と見解が分かれる
内皮・グリコカリックス障害ヒトの観察研究来院時のsyndecan-1が高い群は、ISSが同程度でも、カテコラミン、IL-6、IL-10、ヒストン・DNA複合体、トロンボモジュリン、tPA、Dダイマーが高く、30日死亡は42%対14%だった（75例、P=0.006）[33]。TEGで内因性のヘパリン化を示したのは77例中4例（5.2%）[42]内皮を守る治療で転帰が変わるか
血漿と内皮動物実験（ラット）＋ヒトの観察研究ラットの出血性ショックで、血漿による蘇生はグリコカリックスを部分的に回復させ、肺のsyndecan-1のmRNA発現を保ち、肺障害を軽くした。乳酸リンゲル液ではみられなかった[43]。ヒトでは、出血性ショックの外傷コホート（SWAT）の134例で血中蛋白を網羅的に測った観察研究があり、血漿成分を受けた患者はフィブリノゲンと第XIII因子が高く血小板第4因子が低いこと、病院前の蘇生に占める血漿の割合が高いほど、重いショックや脳損傷マーカー高値の患者で来院時の凝固の指標がよいことが示された。一方、内皮に関わる蛋白では、血漿に特有の関連はみられなかった[44]ヒトで血漿が内皮を守るか、それが転帰の改善につながるか。ヒトの研究は血漿成分と低力価O型全血を比べた観察研究で、著者らも因果は示せないとしている
ヒストン・好中球細胞外トラップ（NETs）ヒトの観察研究＋in vitro＋マウス受傷直後に血中ヒストンが上昇し、急性肺障害、内皮障害と凝固活性化の指標に関連した。ヒストンは培養内皮を傷害しNETs形成を促し、マウスでは抗ヒストン抗体で障害が軽減した[12]ヒトで標的にして転帰が改善するか
線溶亢進の機序（tPAとPAI-1）ヒトの観察研究（線溶亢進の外傷25例と健常対照14例）総tPAは線溶亢進例で高く（中央値139 pM対32 pM）、総PAI-1は差がなかった（104 pM対115 pM）。活性型PAI-1は、tPAとの複合体に対する比が対照の約100分の1だった[34]tPAが増える機序。対照は健常者で、線溶亢進のない外傷との比較ではない
線溶の表現型ヒトの観察研究線溶亢進とシャットダウンで死亡が多いという報告と、装置と閾値を変えるとシャットダウンと死亡に独立した関連を認めなかったという報告がある[45][46][47]表現型に合わせた治療で転帰が改善するか
表1　病態の要素と根拠の種類（出典は各行の文献番号。「まだ言えないこと」は本稿の整理）

「早期は低凝固、後期は過凝固」という二相の図式だけでは足りず、同じ時期でも患者ごとに寄与は違う。1回の採血で全身の反応を決めず、時間を追って評価する（本稿の解釈）。

3．検査値の読み方：PT、FDP・Dダイマー、粘弾性検査

PTは、採血した血漿に試薬を加えてからフィブリンが析出するまでの時間で、採血時点に残る凝固因子の量と機能を映す。体内で直前までに作られたトロンビンの量、血小板機能、線溶の速さは測れず、希釈、肝障害、薬剤でも延びる（検査の原理による説明）。PT延長を消費の表れとみる立場[28]と、消費なしに起こるとする報告[27]があり、PTだけで消費やDICを確定しない。

FIG. 2 ／ PTが示すもの・示さないもの（概念図）

体内で凝固が活性化していても、採血した検体のPTは延びることがある。延長の理由は一つに決まらない。

IN VIVO ／ 患者体内

凝固の活性化（トロンビン産生）

  • 説明A：凝固因子の消費（線溶亢進型DICとしての説明）[28]
  • 説明B：消費なしに、低灌流とプロテインC経路による抗凝固[27]
  • 希釈・肝障害・薬剤でも延びる
採血

EX VIVO ／ 検査室

PT延長

  • 試薬を加え、フィブリン析出までを測定
  • 採血時点の凝固因子の量と機能を映す
  • 延長の原因（A・B・その他）はPTでは区別できない
  • 他の原因との鑑別も必要
概念図（本稿作成。測定値にもとづく図ではない）。PT／INR単独では、直前までのトロンビン産生、血小板機能、線溶の速度、血餅の強度を直接評価できない。PT延長を消費の表れとみる立場[28]と、消費なしに起こるとする報告[27]があり（第3節）、図は個々の患者でどちらが主因かを示さない。

Dダイマーは架橋フィブリンの分解産物で、FDPはフィブリノゲンの分解産物も含む。単独頭部外傷の国内研究は、FDP/Dダイマー比をフィブリン（フィブリノゲン）分解の代用指標とし、DIC群で比が高いことを線溶亢進型の根拠とした[41]。ただし比は測定法、単位（FEU・DDU）、測定上限、採血時刻、輸血やTXAの影響を受けるため、単一の閾値で一次線溶と二次線溶を分けない（本稿の解釈）。

粘弾性検査で溶解が少なくても、線溶が起きていないとは限らない。連続303例の前向きコホートでは、トロンボエラストメトリー（TEM）で高度の線溶を示したのは5%だったが、57%はTEMで溶解がないままプラスミン・アンチプラスミン複合体が正常の2倍を超えていた。線溶活性化のある患者の28日死亡は12%で、ない患者の1%より高かった（P<0.001）[35]。

4．線溶の表現型：亢進・生理的・シャットダウン

線溶が亢進する機序を調べた研究では、最重症として搬入された連続86例のうち重症度の条件を満たした72例をTEGで分け、線溶亢進（LY30が3%以上で、TXAを加えると溶解が抑えられるもの）の25例を健常対照14例と比べた。線溶亢進の25例の死亡は52%で、線溶亢進のない47例の6%より高かった。総PAI-1（活性型と、tPAとの複合体の合計）は中央値104 pM対115 pMで差がなく、総tPAは139 pM対32 pMと線溶亢進例で高く、活性型PAI-1の複合体に対する比は対照の約100分の1だった。著者らは、TICでのPAI-1の枯渇は活性化プロテインCによる分解ではなく、tPAの増加によると結論した[34]。対照は健常者で、線溶亢進のない外傷患者との比較ではない（本稿の解釈）。

レベルI外傷センター1施設で、ISS 15以上、受傷12時間以内にTEGを測った180例では、LY30（30分後の溶解率）で分けた表現型はシャットダウン64%、生理的18%、線溶亢進18%で、死亡は生理的3%に対し線溶亢進44%、シャットダウン17%のU字型だった。著者らは、線溶を外から抑える治療には慎重な患者選択が要るとした[45]。2施設2,540例（ISS 15超。シャットダウンはLY30 0.8%以下、生理的0.9〜2.9%、線溶亢進3%以上）では、シャットダウン46%、生理的36%、線溶亢進18%で、死亡はそれぞれ22%、14%、34%、生理的に対する調整オッズ比は線溶亢進3.3（95%CI 2.4〜4.6）、シャットダウン1.6（1.3〜2.1）だった[46]。

これに対し、カナダ1施設でROTEMを用いた550例（最大溶解率3.5%未満をシャットダウン、3.5〜15%を生理的、15%超を線溶亢進）では、生理的70.7%、シャットダウン25.6%、線溶亢進3.6%で、シャットダウンは死亡と独立に関連しなかった（オッズ比0.61、95%CI 0.28〜1.33、P=.21）。著者らは、早期のシャットダウンは致死的外傷への適応的な生理反応かもしれないとした[47]。

装置、閾値、測定時刻、重症度が違えば、表現型の割合も死亡との関連も変わる。1回の波形で線溶シャットダウンと決めず、FDP、Dダイマー、フィブリノゲン、血小板、PTを同じ採血時刻の組として読み、受傷からの時間とTXA・輸血の前後を記録する（本稿の解釈）。TXAを受傷3時間以内とする根拠はCRASH-2の時間別の解析で[15]、3時間という境界が個々の患者で線溶が切り替わる時刻と一致すると示されたわけではない（本稿の解釈）。

5．なぜ頭部外傷でTICが加速するのか

頭部外傷の凝固障害は、大量の出血と、出血性ショックに伴う大量の輸液という2つの危険因子を欠くことが多い[8]。その理由として、脳の組織因子、脳由来の微粒子、損傷脳からの線溶の活性化が挙げられてきた。以下では、ヒトの観察研究、組織研究・動物実験、仮説を分けて示す。

ヒトの観察研究で分かっていること

  • 頻度と転帰：34研究の統合で頭部外傷後の凝固障害は32.7%で、死亡（オッズ比9.0、95%CI 7.3〜11.6）と不良転帰（36.3、18.7〜70.5）に関連した[5]。単独頭部外傷の22研究の統合では35.2%（29.0〜41.4）で、研究間に有意な異質性があった[6]。総説は、来院時の凝固検査の異常は多く、罹患率と死亡率の増加に関連するとしたうえで、低凝固による出血の進行だけでなく、過凝固による血栓傾向にも注意を促す[48]。
  • 出血の進行：重症頭部外傷（GCS 8以下）を対象としたRCTの事後解析では、48時間以内に再CTを受けた72例のうち37例（51%）で頭蓋内出血が進行し、凝固検査の異常は進行と死亡に関連した。著者らは、因果関係の確認にはさらに研究が必要とした[49]。
  • 低灌流によらない線溶亢進：国内15施設のISS 16以上の外傷（2012年）で、来院時Dダイマー38 mg/L以上の線溶亢進は単独頭部外傷111例の31%、頭部以外の外傷126例の37%にみられ、乳酸値との関連は頭部以外の群にだけあった。著者らは、単独頭部外傷では組織の低灌流が線溶亢進の前提条件ではないかもしれないとした[7]。国内1施設の単独頭部外傷92例でも、来院時の平均血圧はDICの有無で同じで、低灌流と乳酸値は線溶亢進の独立した予測因子として同定されなかった[41]。
  • 時間経過：受傷1時間以内に搬送された頭部外傷61例では、来院時に98.4%でDダイマーが異常高値で、凝固亢進、線溶、線溶シャットダウンが順に起こり、受傷直後の線溶亢進とその後のシャットダウンが転帰不良と関連した（後ろ向き研究）[50]。
  • 血小板：重症の単独頭部外傷20例で、TEGのプレートレットマッピングによるアラキドン酸への反応が対照より低く、シクロオキシゲナーゼ経路の障害が示唆された（小規模な観察研究）[36]。
  • 凝固フェノタイプ（国内）：日本頭部外傷データバンクに登録された成人の単独頭部外傷556例（GCSの中央値6）で、来院時のPT-INR、APTT、フィブリノゲン、Dダイマーから5つの型が導かれた。凝固値がほぼ正常の型（129例）に対する院内死亡の調整オッズ比は、Dダイマー軽度高値の型（323例）2.17（95%CI 1.22〜3.86）、PT-INR延長の型（30例。高齢者で抗血栓薬の使用が多い）2.61（1.01〜6.72）、フィブリノゲン低値・Dダイマー高値・APTT延長の型（45例）10.0（4.00〜25.2）、フィブリノゲン低値でDダイマーが著しく高い型（29例）24.1（7.12〜81.3）だった[51]。後ろ向きの観察研究で、型に合わせた治療の効果は検証していない。フィブリノゲンが保たれているのにPT-INRの延長が目立つときは、抗血栓薬の関与を確かめるきっかけになる（本稿の解釈）。
  • 反対の結果：多施設前向き研究の二次解析で、単独頭部外傷34例と頭部以外の重症外傷40例（ISS 16以上）の来院時と3時間後の凝固線溶マーカーの変化は同様で、著者らは両者は同一でDICの病態に一致するとした[10]。

組織研究と動物実験で示された機序

  • 脳の組織因子（ヒト正常組織の免疫染色）：組織因子は血管外膜、臓器被膜、表皮、粘膜上皮などに選択的に発現し、大脳皮質、腎糸球体、心筋で発現が目立った。内皮と血球では検出されなかった[32]。発現の分布を示した研究で、損傷脳から全身へ出た組織因子がDICを起こすことを量的に示したものではない。
  • 脳由来の微粒子（マウス）：液体衝撃による頭部外傷で、脳由来の微粒子に依存した過凝固が起こった。微粒子はホスファチジルセリンと組織因子を表面にもち、受傷していないマウスに注入すると、用量に応じて過凝固から低凝固へ移り、凝固時間の延長、フィブリノゲンの枯渇、複数の臓器の微小血管へのフィブリン沈着が起こった[8]。
  • tPAとuPAによる線溶（マウス）：重症頭部外傷のモデルで、頭蓋内出血はtPA欠損とuPA欠損で減り、PAI-1欠損で増えた。著者らは、損傷脳からのtPA放出とその後のuPA産生による線溶の持続が、このモデルで出血が続く主因だとした[9]。

仮説：前頭蓋底の挫傷と嗅覚系のtPA

前頭蓋底の脳挫傷で線溶が強く出るのは、近くの嗅覚系にtPAが多いためではないか、という説明がある。成体マウスの嗅球では、tPAのmRNAが嗅神経層、僧帽細胞層、顆粒細胞層で検出されている（in situ hybridization）[52]。しかし今回の検索では、ヒトで損傷部位ごとに線溶や出血の進行を比べた研究は見つからなかった。前頭蓋底挫傷にFDPの著増やフィブリノゲン低下が重なったときに線溶異常を見直すきっかけにはなるが、診断名や治療の根拠にはしない（本稿の解釈）。

機序が妥当でも、治療効果は別に確かめる

線溶が関わるという機序は、TXAの効果を保証しない。頭部外傷12,737例を無作為化したCRASH-3（抄録の組み入れ基準は、受傷3時間以内で、GCS 12以下またはCTで頭蓋内出血があり、重大な頭蓋外出血のない成人）では、3時間以内に投与された9,202例（72.2%）を主要解析の対象とし、頭部外傷関連の院内死亡（28日以内）は18.5%対19.8%（RR 0.94、95%CI 0.86〜1.02）だった。GCS 3または両側の瞳孔が対光反射を示さない患者を除くと12.5%対14.0%（RR 0.89、0.80〜1.00）、重症度別では軽症〜中等症でRR 0.78（0.64〜0.95）、重症で0.99（0.91〜1.07）で、血管閉塞イベント（0.98、0.74〜1.28）とけいれん（1.09、0.90〜1.33）に有意な増加はなかった[16]。粘弾性検査で止血治療を導くiTACTICでも、事前に規定した頭部外傷の74例で、24時間に生存かつ大量輸血なしの割合は64%対46%（オッズ比2.12、95%CI 0.84〜5.34）で有意差はなかった[53]。

6．肺・胸部損傷はTICを加速させるか

「肺は巨大な内皮床で、肺挫傷は出血量に不釣り合いな凝固障害を生む」という説明は分かりやすいが、今回の検索では、肺挫傷や胸部外傷がほかの損傷やショックから独立してTICを悪化させることを示した質の高いヒトの研究は見つからなかった。確認できた根拠は次のとおりである。

  • 胸部外傷とATC（ヒト、登録データ）：COASTスコアを作った研究（導出1,680例、うち凝固障害151例）で、病院前の胸腔減圧はATCの独立した予測因子だった（オッズ比4.99、95%CI 2.77〜8.99）。スコアは閉じ込め、体温、収縮期血圧、腹部・骨盤内臓器損傷とこれを組み合わせ、前向きの検証（1,225例）では3点以上の感度は60.0%、特異度は96.4%だった（抄録の値）[11]。胸腔減圧は重い胸部外傷と呼吸・循環の破綻の目印でもあり、肺そのものが凝固障害を起こすことを示したものではない（本稿の解釈）。このスコア3点以上は、PATCH-Traumaの組み入れ条件に使われた[54]。
  • 肺は障害の標的になる（ヒト＋in vitro＋マウス）：胸部損傷のない重症鈍的外傷52例で、受傷直後に上昇した血中ヒストンは、急性肺障害、内皮障害と凝固活性化の指標に関連した。マウスにヒストンを注入すると主に肺が障害され（浮腫、出血、微小血管血栓、好中球の集積）、抗ヒストン抗体で軽減した[12]。全身の損傷が肺を傷める向きの証拠で、肺損傷がTICを加速させる向きの証拠ではない。
  • 頭部外傷から肺へ（動物）：ラットの鈍的頭部外傷では5分後から肺水腫と透過性亢進が起こり、血中の組織因子が増え、肺胞腔に組織因子陽性の微粒子、肺にフィブリン（フィブリノゲン）の沈着がみられ、直接トロンビン阻害薬で肺障害が軽減した[13]。マウスでは、頭部外傷で放出されたインフラマソーム蛋白を含む細胞外小胞が肺障害を起こし、その取り込みや作用を妨げると改善した[55]。ヒトの脳・肺合併損傷で互いに増幅することは示されていない。
  • 肺の組織因子（ヒト組織）：正常なヒト組織では、肺胞マクロファージが組織因子を発現していた[32]。

現時点で言えるのは、胸部外傷の重さはATCと関連し、肺は全身の凝固・炎症の変化で障害される臓器でもある、というところまでである。肺挫傷を「TICのエンジン」とみなして治療を変える根拠はない（本稿の解釈）。

脳と肺：根拠の強さのまとめ

主張ヒトの観察研究動物実験・組織研究本稿の判定
頭部外傷に凝固障害が多く、転帰不良と関連するあり（統合32.7%、35.2%）[5][6]—関連は確立。因果は未証明
損傷脳の組織因子・微粒子が全身の凝固を起こす直接の証拠は今回確認できずヒト組織で大脳皮質に組織因子[32]、マウスで脳由来微粒子[8]妥当な機序。ヒトでの寄与は未証明
損傷脳のtPA・uPAが線溶亢進と出血の進行を起こす低灌流によらない線溶亢進[7][41]マウスでtPA・uPA欠損により出血が減少[9]妥当な機序。薬剤効果の証明ではない
脳に固有の凝固線溶の変化がある頭部以外の重症外傷と同様だった[10]—ヒトでは一貫した支持がない
前頭蓋底の挫傷は嗅覚系のtPAで線溶が強い部位別の研究は見つからず成体マウスの嗅球でtPAのmRNA[52]仮説
胸部外傷はATCと関連する胸腔減圧がATCの予測因子[11]—関連のみ
肺損傷がTICを加速させる質の高い直接の証拠は見つからず肺胞マクロファージに組織因子[32]未確認（仮説）
頭部外傷が肺の凝固と炎症を起こす（脳―肺連関）直接の証拠は今回確認できずラットで肺に組織因子陽性微粒子とフィブリン沈着[13]、マウスで細胞外小胞による肺障害[55]動物で示された段階
肺は循環する障害物質の標的になるヒストン上昇と急性肺障害の関連[12]マウスでヒストン注入により肺障害[12]ヒトは関連、機序は動物
表2　脳と肺の主張ごとの根拠（判定は本稿の整理）

7．治療の無作為化試験：何が確かめられたか

表3は主要なRCTの比較である。スマートフォンでは横にスクロールして読む。「介入・比較」のA対Bと「主な結果」の数値は同じ順に並べた。

出典（年）デザイン対象介入・比較主な結果（評価項目・時点）限界と意味
CRASH-2（2010）[14]RCT、プラセボ対照受傷8時間以内の成人外傷で、有意な出血がある、またはその危険がある20,211例[56]TXA 1 gを10分＋1 gを8時間 対 プラセボ4週以内の院内死亡14.5%（1,463/10,060）対16.0%（1,613/10,067）、RR 0.91（95%CI 0.85〜0.97）。出血死4.9%対5.7%、RR 0.85（0.76〜0.96）絶対差は約1.5ポイント（本稿の計算）。凝固検査で選んだ対象ではない
CRASH-2 時間別（2011）[15]上記の探索的解析同上受傷から投与までの時間別出血死：1時間以内5.3%対7.7%（RR 0.68、0.57〜0.82）、1〜3時間4.8%対6.1%（0.79、0.64〜0.97）、3時間超4.4%対3.1%（1.44、1.12〜1.84）。交互作用p<0.0001探索的解析。3時間の境界の機序は未証明
CRASH-3（2019）[16]RCT、プラセボ対照GCS 12以下またはCTで頭蓋内出血、重大な頭蓋外出血なしの成人の頭部外傷（抄録の組み入れ基準は受傷3時間以内）。無作為化12,737例、主要解析は3時間以内投与の9,202例TXA 1 g＋1 gを8時間 対 プラセボ3時間以内投与例の頭部外傷関連の院内死亡（28日以内）18.5%対19.8%、RR 0.94（0.86〜1.02）主要結果は有意差なし。軽症〜中等症のRR 0.78は重症度別の解析
PATCH-Trauma（2023）[17]RCT、プラセボ対照（豪州・NZ・ドイツ）18歳以上、COASTスコア3以上、受傷3時間以内に初回投与でき、参加外傷センターへ搬送される外傷（妊娠の疑いと介護施設入所者を除外）[54]。登録1,310例病院前TXA 1 g＋来院後1 gを8時間 対 プラセボ6か月のGOS-E 5以上 53.7%（307/572）対53.5%（299/559）、RR 1.00（0.90〜1.12）。28日死亡17.3%対21.8%、RR 0.79（0.63〜0.99）。6か月死亡19.0%対22.9%、RR 0.83（0.67〜1.03）主要評価（機能転帰）は差なし。死亡は副次評価で、6か月では信頼区間が1をまたぐ
STAAMP（2021）[57]RCT、プラセボ対照（米国4施設）受傷後推定2時間以内、病院前の収縮期血圧90 mmHg以下または心拍数110/分以上。解析903例病院前TXA 1 g（院内で3種の投与法）447例 対 プラセボ456例30日死亡8.1%対9.9%、差−1.8%（95%CI −5.6〜1.9%）、P=.171時間以内投与、収縮期血圧70 mmHg以下での差は事後の比較
PROPPR（2015）[58]RCT（北米12施設）現場から直接搬送され、大量輸血が予測された重症外傷680例血漿:血小板:赤血球 1:1:1（338例）対 1:1:2（342例）24時間死亡12.7%対17.0%、差−4.2%（−9.6〜1.1%）。30日死亡22.4%対26.1%、差−3.7%（−10.2〜2.7%）。24時間の失血死9.2%対14.6%（P=.03）主要評価（死亡）は有意差なし。止血達成と失血死は副次的な結果
CRYOSTAT-2（2023）[18]RCT、非盲検（英国・米国26施設）大出血プロトコルを要した成人外傷（活動性出血、収縮期血圧90 mmHg未満の時点あり、血液製剤1単位以上の輸血中）。1,604例を無作為化し、28日死亡は1,531例で解析（73例欠測）標準治療＋クリオ3プール（フィブリノゲン約6 g相当、無作為化から90分・受傷から3時間以内を目標）799例 対 標準治療805例28日全死亡192/760（25.3%）対201/771（26.1%）、OR 0.96（95%CI 0.75〜1.23）、P=.74。血栓性イベント12.7%対12.9%低フィブリノゲン血症で選別せず。介入群の68%が入院90分以内に投与され、標準群の32%も24時間以内にクリオを受けた。穿通性外傷の事前規定サブグループでは28日死亡16.2%対10.0%、OR 1.74（95%CI 1.20〜2.51）だが、多重比較補正はなく確証的ではない。標的補充の効果は直接検証していない[18]
FEISTY（2021）[59]パイロットRCT（豪州）出血のある成人外傷100例を無作為化し、FIBTEM A5 10 mm以下の低フィブリノゲン血症となった62例に投与フィブリノゲン濃縮製剤37例 対 クリオ25例フィブリノゲン投与までの時間 中央値29分（23〜40）対60分（40〜80）、P=0.0001。全体の死亡15.3%で、濃縮製剤群に多かった死亡を比べる検出力はない
RETIC（2017）[21]RCT、非盲検（オーストリア1施設）18〜80歳、ISS 15超で、出血の徴候または危険があり、ROTEMで凝固障害（FIBTEM A10 9 mm未満、またはEXTEM CT 90秒超）を確かめた鈍的外傷。単独の脳損傷、現場での心肺蘇生、TXA以外の病院前の凝固治療などは除外。100例を無作為化（FFP 48例、凝固因子製剤52例）し、治療を中断した6例を除く94例を解析FFP 15 mL/kg（44例）対 凝固因子製剤50例（フィブリノゲン濃縮製剤50 mg/kg。凝固開始の遅れには4因子PCC 20 IU/kg、2回目のフィブリノゲン投与時などに第XIII因子20 IU/kg）。全例に治療前にTXA 20 mg/kg主要評価の多臓器不全29例（66%）対25例（50%）、OR 1.92（95%CI 0.78〜4.86）、P=0.15。救済治療を要したのは23例（52%）対2例（4%）、OR 25.34（5.47〜240.03）、P<0.0001。大量輸血13例（30%）対6例（12%）、OR 3.04（0.95〜10.87）、P=0.042。院内死亡2例（5%）対5例（10%）、OR 0.43（0.04〜2.82）、P=0.44単施設・非盲検。事前に計画した100例の中間解析で、FFP群の救済治療と大量輸血の多さから、無益性と安全性を理由に早期終了。主要評価は未調整では有意差なし（層別因子のISSと脳損傷で調整するとOR 3.13、1.19〜8.88、P=0.025）。死亡7例の原因は脳損傷と敗血症で、失血死と24時間以内の死亡はなかった。試験への資金提供はないが、著者の一部は製剤の製造企業から個人的報酬を受けている。国内ではフィブリノゲン濃縮製剤は外傷で適応外[24]
PROCOAG（2023）[19]RCT、二重盲検（フランス12施設）大量輸血リスクがある成人外傷。327例を無作為化し、324例を主要解析標準の比率ベース輸血＋4因子PCC 1 mL/kg（第IX因子25 IU/kg）164例 対 標準治療＋生理食塩液160例24時間の全血液製剤使用 中央値12単位（四分位範囲5〜19）対11単位（6〜19）、絶対差0.2単位（95%CI −2.99〜3.33、P=.72）。28日までに少なくとも1件の血栓塞栓イベント56/161（35%）対37/157（24%）、絶対差11ポイント（95%CI 1〜21）、RR 1.48（95%CI 1.04〜2.10）血栓塞栓イベントの分母は安全性評価可能例。疑い例の検査による受動的監視で、全例スクリーニングではない。FFPを含む標準蘇生への経験的一律追加を検証し、主要評価の輸血量減少は示さなかった
FiiRST-2（2025）[20]RCT（カナダ6施設）、中間解析で中止来院時に大量出血プロトコルを起動した16歳以上の患者（来院前・無作為化前に赤血球2単位を超えて受けた例、致死的な頭部外傷を除外）。登録217例、主解析137例フィブリノゲン濃縮製剤＋PCC（登録107例）対 凍結血漿（登録110例）24時間の同種血製剤 平均20.8単位（16.7〜25.9）対23.8単位（19.2〜29.4）、平均比0.87（片側97.5%CI 0.00〜1.19）、優越性P=.20早期中止。主解析は登録の約63%（本稿の計算）
iTACTIC（2021）[53]RCT（欧州7施設）出血の臨床徴候で大出血プロトコルを起動し、赤血球輸血を始めた成人外傷396例粘弾性検査で導く止血治療201例 対 通常の凝固検査195例24時間に生存かつ大量輸血なし67%対64%、OR 1.15（0.76〜1.73）。28日死亡25%対28%、OR 0.84（0.54〜1.31）頭部外傷の事前規定サブグループ（74例）も有意差なし
表3　主要なRCTの比較（CRYOSTAT-2は原著本文・図表を2026年9月29日に、RETICは原著本文を2026年10月2日に照合。その他は記事末の文献別確認範囲を参照。GOS-E：拡大グラスゴー転帰尺度、OR：オッズ比）

評価時点：CRASH-2は4週以内の院内死亡、CRASH-3は28日以内の院内死亡、PATCH-Traumaは6か月の機能転帰、STAAMP・CRYOSTAT-2・iTACTICの死亡は30日または28日、PROPPRは24時間と30日、PROCOAGとFiiRST-2の主要評価は24時間の輸血量、RETICの主要評価は多臓器不全である。長期の転帰として比べない。

TXA：CRASH-2の試験プロトコルは、有意な出血を収縮期血圧90 mmHg未満、心拍数110/分超、またはその両方と定義し、16歳以上とみられ、担当医がTXAの要否を決めかねることを組み入れの前提とした[56]。著者らは死亡リスクを安全に減らしたと結論した[14]。欧州指針第6版は、出血または重大な出血の危険のある外傷患者に、できるだけ早く、可能なら搬送中から、受傷3時間以内に1 gを10分で、続いて1 gを8時間で静注することを推奨し（Grade 1A）、粘弾性検査の結果を待たずに投与することを推奨する（Grade 1B）[60]。外傷（CRASH-2）と産後出血（WOMAN）の2試験、40,138例の個別患者データを統合した解析では、TXAは出血死を免れる生存を増やし（OR 1.20、95%CI 1.08〜1.33）、効果は直ちに投与したときに最も大きく（OR 1.72、1.42〜2.10）、投与が15分遅れるごとに約10%ずつ小さくなり、3時間以降は利益がなかった。血管閉塞イベントは増えなかった[61]。

製剤：病院前にフィブリノゲン濃縮製剤を投与した二重盲検のパイロットRCT（FIinTIC、評価53例）は、主要評価を試験薬の投与前後の回転式トロンボエラストメトリー（ROTEM）のFIBTEM MCF（血餅の安定性）とし、濃縮製剤群は13→15 mm、プラセボ群は12.5→11 mmで、変化量の群間差の中央値は5 mm（P<0.0001）だった。検査値を評価した予備的試験で、輸血量や死亡を主要評価とした試験ではない[62]。表3のうち一律投与の試験（CRYOSTAT-2、PROCOAG、FiiRST-2）の中立・陰性の結果は、フィブリノゲンやトロンビン産生の不足が重要でないことを示すのではなく、未選択の患者に一律に追加する戦略が主要転帰を改善しなかったことを示す。CRYOSTAT-2では介入群の68%が入院90分以内にクリオを受けた一方、標準群の32%も24時間以内に受けており、主要評価項目には73例の欠測があった[18]（試験の報告書は[63]）。穿通性外傷の事前規定サブグループでは死亡が16.2%対10.0%とクリオ群で多かったが、多重比較補正がなく、確定的な有害性とは断定できない。検査で低フィブリノゲン血症を確かめて補う戦略の効果は、これらの一律投与の試験では直接検証されていない（本稿の解釈）。この問いに最も近い試験がRETICである（次の段落）。

検査で確かめた凝固障害への補充（RETIC）：RETICは、ROTEMで凝固障害を確かめた重症外傷に、最初の止血治療としてFFPを使うか、凝固因子製剤（フィブリノゲン濃縮製剤を軸に、必要に応じてPCCと第XIII因子）を使うかを比べた[21]。FFP群では44例中23例（52%）が救済治療（凝固因子製剤への切り替え）を要し、凝固因子製剤群でFFPを要したのは50例中2例（4%）だった（OR 25.34、95%CI 5.47〜240.03）。最初の治療を始めるまでの時間は中央値50.5分対10分で、大量輸血（24時間で赤血球10単位以上）も30%対12%とFFP群に多かった（OR 3.04、0.95〜10.87、P=0.042）。ただし主要評価の多臓器不全は66%対50%（OR 1.92、0.78〜4.86、P=0.15）で有意差がなく、層別因子で調整した解析でFFPに不利だった（OR 3.13、1.19〜8.88）にとどまる。院内死亡は2例（5%）対5例（10%）と数値上は凝固因子製剤群に多く（OR 0.43、0.04〜2.82）、7例の死因は脳損傷と敗血症で、失血死はなかった。単施設・非盲検で、中間解析で早期終了しており、著者の一部は製剤の製造企業から個人的報酬を受けている[21]（試験の経過は責任著者の解説[64]、血小板数の推移は副次研究[65]にある）。読み取れるのは、低値を確かめたうえでの凝固因子製剤はFFPより確実に検査値を是正した、というところまでである。未選択の患者へ一律に早く多く入れたCRYOSTAT-2[18]とは問いが違う（本稿の解釈）。国内ではフィブリノゲン濃縮製剤の効能・効果に外傷が含まれない点にも注意する（第9節）。

欧州指針第6版の製剤の推奨：FFPを軸にする場合、追加のFFPは、PT・APTTが正常の1.5倍を超えるとき、または粘弾性検査で凝固因子の不足があるときに使い（Grade 1C）、フィブリノゲン濃縮製剤やクリオプレシピテートが使えるなら、低フィブリノゲン血症の是正にFFPを使うことは避ける（1C）。大出血に低フィブリノゲン血症（粘弾性検査での機能的な不足、またはClauss法のフィブリノゲン値1.5 g/L以下）を伴えば、フィブリノゲン濃縮製剤またはクリオプレシピテートを投与し（1C）、初回量は3〜4 gを提案する（2C）。フィブリノゲン値が正常で、粘弾性検査で凝固開始の遅れがあれば、PCCを提案する（2C）。血小板は、出血が続く間は5万/μL超、頭部外傷では10万/μL超を保つことを提案する（2C）。遺伝子組換え活性型第VII因子は第一選択として推奨しない（1B）[60]。フィブリノゲン補充の1Cには注記があり、根拠が弱いため2Bへの変更が提案されたが、投票が割れ、前版と同じ1Cに戻したと説明されている[60]。

PROCOAGをどう読むか：試験は大量輸血が予測された成人外傷を対象に、赤血球と新鮮凍結血漿の早期比率ベース輸血を行う両群へ、4因子PCCまたはプラセボを追加した。24時間の全血液製剤使用量は4因子PCC群164例で中央値12単位、プラセボ群160例で11単位、群間の絶対差0.2単位（95%CI −2.99〜3.33）だった。28日までに少なくとも1件の血栓塞栓イベントは安全性評価可能例で56/161対37/157と4因子PCC群で多かった。ただし血栓塞栓の監視は臨床的に疑った場合の検査であり、全例に画像スクリーニングを行っていないため、無症候性イベントを系統的には把握できず、過小検出の可能性がある。受傷前に抗凝固薬を使用していた患者などは除外されており、中和目的のPCC投与への外挿はできない。検査値で選別してPCCを投与する方法の効果も、この一律追加の試験では直接検証していない[19]。

補足資料のper-protocol解析、事前に規定された大量輸血集団での比較、PTr（患者のプロトロンビン時間と施設の基準値の比）別の事後解析は、主要解析と区別して読む。大量輸血集団は事前規定であっても、輸血量自体が介入の影響を受け得る点に注意する。これらの解析でP値が0.05を超えたことを同等性の証拠とせず、PTrによって治療効果が異なるという確証もない[19]。

8．低体温・アシドーシス・低カルシウム血症

いずれも凝固を悪くする要因として是正されるが、根拠の種類が違う。

  • 低体温（in vitro）：33℃と37℃の比較では凝固酵素の活性はわずかに低下するだけだったが、血小板の凝集と粘着は33℃で低下し、33℃未満では酵素活性と血小板機能の両方が低下した[37]。欧州指針第6版は、熱喪失を減らし低体温の患者を温めて正常体温を保つ早期の対策を推奨している（Grade 1C）[60]。
  • アシドーシス（in vitro・ブタ）：pHを7.4から7.0に下げると、第VIIa因子と組織因子の複合体などの活性が大きく低下した（in vitro）[38]。塩酸でpH 7.1としたブタ12頭のモデルでは、重炭酸でpHを7.4に戻しても、フィブリノゲンの減少や凝固時間の延長は戻らなかった[39]。pHの補正だけで凝固が回復するとは限らない。
  • 低カルシウム血症（観察研究。介入試験は進行中）：輸血前の救急外来到着時の低カルシウム血症を調べた15研究の統合（2024年6月までの検索）では、有病率は56%（95%CI 37〜74%、異質性I² 99.8%）で、死亡の増加と関連した（オッズ比2.44、95%CI 1.76〜3.40）。著者らは、重症度の目印なのか転帰を悪くする原因なのかは今後の課題とした[40]。カルシウム投与の効果を検証するRCT（CAVALIER、NCT05958342）は進行中で、今回の確認では結果は公表されていなかった[66]。欧州指針第6版は、重症外傷後、とくに大量輸血中はイオン化カルシウムを監視して正常範囲に保つこと、低カルシウム血症の補正に塩化カルシウムを用いることを推奨している（いずれもGrade 1C）[60]。

9．日本で実施するとき

日本血栓止血学会 DIC診療ガイドライン2024

外傷について4つの問いを置いている[22]。Q24（TICとDICの関係）は第1節に示した。

  • Q25（背景疑問）：「外傷によるDICの合併にかかわらず，十分な止血が確認できていない外傷患者に対して抗凝固療法を行わない」。
  • Q26（臨床疑問）：受傷直後にDICを含む凝固線溶異常を発症している、もしくは発症が予測される外傷患者に対して、新鮮凍結血漿輸血を早期に行うことを推奨する（強い推奨、GRADE 1B）。新鮮凍結血漿とともに、クリオプレシピテートやフィブリノゲン濃縮製剤などの凝固因子濃縮製剤を用いることを推奨する（弱い推奨、GRADE 2B）。活性型第VII因子製剤を投与することを推奨しない（弱い推奨、GRADE 2D）。
  • Q27（臨床疑問）：同じ外傷患者に対して速やかにトラネキサム酸を投与することを強く推奨する（強い推奨、GRADE 1B）。

Q26の凝固因子濃縮製剤は弱い推奨で、未選択の患者への経験的な高用量クリオはCRYOSTAT-2で死亡を改善しなかった[18]。JATECの教科書本文でのTICの扱いは、本改訂では確認していない（未確認）。

日本輸血・細胞治療学会 大量出血ガイドライン第2版（2025）

「大量出血症例に対する血液製剤の適正な使用のガイドライン（第2版）」は、診療領域ごとに推奨を分けている。外傷についての推奨のうち、本稿に関わるものは次のとおりである[23]。

  • トラネキサム酸：受傷後3時間以内の投与を弱く推奨する（2B）。
  • フィブリノゲンの補充：フィブリノゲン値150 mg/dL以下で、フィブリノゲン濃縮製剤またはクリオプレシピテートの投与を弱く推奨する（2C）。
  • PCC：適応外でのPCC投与をしないことを弱く推奨する（2C）。
  • 粘弾性検査：使用を弱く推奨する（2C）。

TXAの推奨の強さは、日本血栓止血学会では強い推奨（1B）、日本輸血・細胞治療学会では弱い推奨（2B）と分かれる。受傷後早期に投与するという方向は同じで、欧州指針第6版はGrade 1Aである[60]。強さが分かれる理由は本稿では確かめていない。「国内では強い推奨」とひとまとめにせず、指針名を添えて示す（本稿の解釈）。輸血の比率と大量輸血プロトコルの推奨は大量輸血プロトコル（MTP）の記事で扱う。

製剤・添付文書・供給体制

以下は、2026年10月2日に電子添文（KEGG MEDICUS掲載）と公式資料で確認した範囲である。使用前に各製剤の最新の電子添文（PMDA）と施設の手順を確認する。

  • トラネキサム酸（トランサミン注、2023年1月改訂 第1版）：効能・効果は、全身性線溶亢進が関与すると考えられる出血傾向（白血病、再生不良性貧血、紫斑病等、及び手術中・術後の異常出血）、局所線溶亢進が関与すると考えられる異常出血などで、「外傷」の語はない。用法・用量は、通常成人1日250〜500 mgを1〜2回に分けて静脈内または筋肉内注射、術中・術後等には必要に応じ1回500〜1,000 mgを静脈内注射、または500〜2,500 mgを点滴静注である[67]。CRASH-2の用法（1 gを10分、続いて1 gを8時間）を外傷で用いるときの保険上の扱いは未確認である。
  • フィブリノゲン濃縮製剤（フィブリノゲンHT静注用1g「JB」、2026年3月改訂 第2版）：効能・効果は、先天性低フィブリノゲン血症の出血傾向と、産科危機的出血・心臓血管外科手術における出血に伴う後天性低フィブリノゲン血症に対するフィブリノゲンの補充である。後天性は血中フィブリノゲン値が150 mg/dLを下回る状態で、投与前に必ず測定し、心臓血管外科は人工心肺を用いた手術の出血に限る[24]。外傷は効能・効果に含まれない。危機的出血への対応ガイドライン（2025年4月改訂）は、「2025年1月現在」の情報として産科危機的出血以外を適応外と記しており、現行の電子添文とは範囲が異なる[68]。
  • 4因子PCC（ケイセントラ静注用、2025年5月改訂 第3版）：効能・効果は、ビタミンK拮抗薬投与中の患者における、急性重篤出血時、または重大な出血が予想される緊急を要する手術・処置の施行時の出血傾向の抑制である[25]。抗凝固薬を使っていない外傷のTICは含まれない。
  • クリオプレシピテート：医療機関が院内で作る製剤である。診療報酬には同種クリオプレシピテート作製術（K924-3、600点）があり、施設基準を届け出た保険医療機関で算定する[69]。危機的出血への対応ガイドライン（2025年4月改訂）は、作製体制が整備されている施設での使用を考慮するとしている[68]。使えるかどうかは施設の体制による。

トロンボモジュリン製剤とアンチトロンビン製剤の電子添文は今回も確認していない（未確認）。抗凝固作用をもつため、上記のQ25と合わせて判断する（本稿の解釈）。

施設で決めておくこと（本稿の提案）

  • 受傷時刻とTXAの投与時刻を記録し、受傷3時間以内の投与を目指す手順[60][22]。
  • フィブリノゲン値や粘弾性検査の結果を、誰がどの時点で確認し、補充の判断につなげるか。
  • FDPとDダイマーを同じ採血時刻の組で、測定法と単位（FEU・DDU）とともに記録する。DICスコアを使う場合は基準の名称（JAAM、日本血栓止血学会、ISTH）も記録する。
  • 頭部外傷では、凝固検査と頭部CTを再検する時期を決めておく。
  • 大量輸血中のイオン化カルシウムの測定手順（補正の効果を示すRCTは進行中）[66]。

10．まだ分からないこと

  • 損傷部位（前頭蓋底など）で凝固・線溶が異なるか。ヒトの部位別の研究は今回見つからなかった。
  • 頭部外傷の凝固障害は転帰不良の原因か、重症度の目印か。関連は強いが因果は証明されておらず[5][49]、頭部以外の外傷と変化が同様だった研究もある[10]。
  • 肺挫傷が、ほかの損傷やショックから独立してTICを悪化させるか[11]。
  • 線溶の表現型に合わせて治療を選ぶと転帰が改善するか[46][47]。
  • 検査で確かめた凝固障害に、FFPと凝固因子製剤のどちらを先に使うと転帰がよいか。RETICは単施設で早期終了しており、主要評価の多臓器不全に有意差はなく、院内死亡は2例対5例だった[21]。
  • 血漿が内皮を守ることで転帰が改善するか。内皮の保護を示した根拠は動物実験で[43]、ヒトの観察研究では、凝固に関わる蛋白との関連はあったが、内皮に関わる蛋白では血漿に特有の関連がみられなかった[44]。
  • 来院時の指標で、高い血漿比の恩恵を受けやすい患者を選べるか。日本外傷データバンクの輸血を受けた重症鈍的外傷6,679例の解析では、乳酸値4.5 mmol/L以上かつGCS 12以下の群（検証コホートの20.7%）で、高いFFP比（FFP:RBC＞1）の死亡のリスク差が−13.3%（95%CI −22.4〜−4.2）と、全体の−3.3%（−6.7〜0.5）より大きかった[70]。観察データから導いた仮説で、前向きの検証はされていない。輸血の比率そのものはMTPの記事で扱う。
  • 低カルシウム血症の是正で転帰が改善するか[66]。
  • 国内でトラネキサム酸を外傷に用いるときの保険上の扱いと、トロンボモジュリン製剤・アンチトロンビン製剤の電子添文（未確認）。

11．まとめ：脳と肺でTICが加速するといえるか

TICは、組織損傷とショックを起点に、凝固の活性化、内皮障害、線溶の異常、血小板機能障害が重なる病態で、その寄与は患者と時期で異なる。脳については、頭部外傷の約3分の1に凝固障害が合併して転帰不良と関連し、低灌流がなくても線溶亢進が起こり得るというヒトの観察研究があり、組織因子、脳由来の微粒子、tPA・uPAという具体的な経路は組織研究とマウスの実験で示されている。ただし、頭部以外の同程度の外傷と変化が同様だった研究もあり、脳に固有の「加速装置」がヒトで証明されたとはいえない。肺については、胸部外傷の重さがATCと関連し、肺が全身の凝固・炎症の変化の標的になることは示されているが、肺損傷がTICを加速させるという直接の証拠は乏しい。治療では、出血外傷への早期のTXAを除き、機序にもとづく製剤の一律の追加は、確認したRCTで主要評価項目を改善しなかった。機序の理解は検査の読み方と再評価の視点を与えるが、治療の選択は試験の結果と適用条件で決める。

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文献

  1. Brohi K, Singh J, Heron M, Coats T. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma. 2003;54(6):1127-1130. doi:10.1097/01.TA.0000069184.82147.06. PMID: 12813333.
  2. MacLeod JB, Lynn M, McKenney MG, Cohn SM, Murtha M. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma. 2003;55(1):39-44. doi:10.1097/01.TA.0000075338.21177.EF. PMID: 12855879.
  3. Maegele M, Lefering R, Yucel N, et al. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients. Injury. 2007;38(3):298-304. doi:10.1016/j.injury.2006.10.003. PMID: 17214989.
  4. Moore HB, Gando S, Iba T, et al. Defining trauma-induced coagulopathy with respect to future implications for patient management: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2020;18(3):740-747. doi:10.1111/jth.14690. PMID: 32112533.
  5. Harhangi BS, Kompanje EJO, Leebeek FWG, Maas AIR. Coagulation disorders after traumatic brain injury. Acta Neurochir (Wien). 2008;150(2):165-175（オンライン公開2007年）. doi:10.1007/s00701-007-1475-8. PMID: 18166989.
  6. Epstein DS, Mitra B, O’Reilly G, Rosenfeld JV, Cameron PA. Acute traumatic coagulopathy in the setting of isolated traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Injury. 2014;45(5):819-824. doi:10.1016/j.injury.2014.01.011. PMID: 24529718.
  7. Hayakawa M, Maekawa K, Kushimoto S, et al. Hyperfibrinolysis in severe isolated traumatic brain injury may occur without tissue hypoperfusion: a retrospective observational multicentre study. Crit Care. 2017;21:222. doi:10.1186/s13054-017-1811-1.
  8. Tian Y, Salsbery B, et al. Brain-derived microparticles induce systemic coagulation in a murine model of traumatic brain injury. Blood. 2015;125(13):2151-2159. doi:10.1182/blood-2014-09-598805. PMID: 25628471.
  9. Hijazi N, et al. Endogenous plasminogen activators mediate progressive intracerebral hemorrhage after traumatic brain injury in mice. Blood. 2015;125(16):2558-2567. doi:10.1182/blood-2014-08-588442. PMID: 25673638.
  10. Wada T, Shiraishi A, Gando S, Yamakawa K, et al. Pathophysiology of coagulopathy induced by traumatic brain injury is identical to that of disseminated intravascular coagulation with hyperfibrinolysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:767637. doi:10.3389/fmed.2021.767637.
  11. Mitra B, Cameron PA, Mori A, Maini A, Fitzgerald M, Paul E, Street A. Early prediction of acute traumatic coagulopathy. Resuscitation. 2011;82(9):1208-1213. doi:10.1016/j.resuscitation.2011.04.007. PMID: 21600687.
  12. Abrams ST, Zhang N, Manson J, et al. Circulating histones are mediators of trauma-associated lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:160-169（オンライン公開2012年）. doi:10.1164/rccm.201206-1037OC. PMID: 23220920.
  13. Yasui H, Donahue DL, Walsh M, et al. Early coagulation events induce acute lung injury in a rat model of blunt traumatic brain injury. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2016;311(1):L74-L86. doi:10.1152/ajplung.00429.2015. PMID: 27190065.
  14. CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376(9734):23-32. doi:10.1016/S0140-6736(10)60835-5. PMID: 20554319.
  15. CRASH-2 collaborators. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet. 2011;377:1096-1101. doi:10.1016/S0140-6736(11)60278-X. PMID: 21439633.
  16. CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2019;394(10210):1713-1723. doi:10.1016/S0140-6736(19)32233-0.
  17. PATCH-Trauma Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Prehospital tranexamic acid for severe trauma. N Engl J Med. 2023;389(2):127-136. doi:10.1056/NEJMoa2215457. PMID: 37314244.
  18. Davenport R, et al. Early and empirical high-dose cryoprecipitate for hemorrhage after traumatic injury: the CRYOSTAT-2 randomized clinical trial. JAMA. 2023;330(19):1882-1891. doi:10.1001/jama.2023.21019. PMID: 37824155.
  19. Bouzat P, et al. Efficacy and safety of early administration of 4-factor prothrombin complex concentrate in patients with trauma at risk of massive transfusion: the PROCOAG randomized clinical trial. JAMA. 2023;329(16):1367-1375. doi:10.1001/jama.2023.4080. PMID: 36942533.
  20. da Luz LT, Karkouti K, Carroll J, et al. Factors in the initial resuscitation of patients with severe trauma: the FiiRST-2 randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2025;8:e2532702. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.32702. PMID: 40982282.
  21. Innerhofer P, Fries D, Mittermayr M, Innerhofer N, von Langen D, et al. Reversal of trauma-induced coagulopathy using first-line coagulation factor concentrates or fresh frozen plasma (RETIC): a single-centre, parallel-group, open-label, randomised trial. Lancet Haematol. 2017;4(6):e258-e271. doi:10.1016/S2352-3026(17)30077-7. PMID: 28457980.
  22. 日本血栓止血学会 DIC診療ガイドライン作成委員会. 日本血栓止血学会 播種性血管内凝固（DIC）診療ガイドライン2024. 血栓止血誌. 2025;36(1):68-156. 公式PDF：https://www.jsth.org/pdf/guideline/dic_guideline_2024.pdf（2026年9月23日閲覧）.
  23. 松本雅則, 佐藤智彦, 青木誠, ほか. 大量出血症例に対する血液製剤の適正な使用のガイドライン（第2版）. 日本輸血細胞治療学会誌. 2025;71(6):750-798. doi:10.3925/jjtc.71.750. 学会公開PDF：https://yuketsu.jstmct.or.jp/wp-content/uploads/2025/12/071060750.pdf（2026年10月2日閲覧）.
  24. フィブリノゲンHT静注用1g「JB」 電子添文（2026年3月改訂 第2版）. KEGG MEDICUS掲載：https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00065783（2026年10月2日閲覧）.
  25. ケイセントラ静注用500・1000 電子添文（2025年5月改訂 第3版）. KEGG MEDICUS掲載：https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00066866（2026年10月2日閲覧）.
  26. Moore EE, Moore HB, Kornblith LZ, et al. Trauma-induced coagulopathy. Nat Rev Dis Primers. 2021;7:30. doi:10.1038/s41572-021-00264-3.
  27. Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, et al. Acute traumatic coagulopathy: initiated by hypoperfusion: modulated through the protein C pathway? Ann Surg. 2007;245(5):812-818. doi:10.1097/01.sla.0000256862.79374.31. PMID: 17457176.
  28. Hayakawa M. Pathophysiology of trauma-induced coagulopathy: disseminated intravascular coagulation with the fibrinolytic phenotype. J Intensive Care. 2017;5:14. doi:10.1186/s40560-016-0200-1.
  29. Gando S, et al. A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: comparing current criteria. Crit Care Med. 2006;34(3):625-631. doi:10.1097/01.CCM.0000202209.42491.38. PMID: 16521260.
  30. 日本血栓止血学会DIC診断基準作成委員会. 日本血栓止血学会DIC診断基準 2017年版. 血栓止血誌. 2017;28(3):369-391. J-STAGE：https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsth/28/3/28_2017_JJTH_28_3_369-392/_article/-char/ja/（2026年9月23日閲覧、本文未取得）.
  31. Iba T, Levy JH, Maier CL, et al. Updated definition and scoring of disseminated intravascular coagulation in 2025: communication from the ISTH SSC Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation. J Thromb Haemost. 2025;23(7):2356-2362. doi:10.1016/j.jtha.2025.03.038. PMID: 40216223.
  32. Drake TA, Morrissey JH, Edgington TS. Selective cellular expression of tissue factor in human tissues: implications for disorders of hemostasis and thrombosis. Am J Pathol. 1989;134(5):1087-1097. PMID: 2719077.
  33. Johansson PI, Stensballe J, Rasmussen LS, Ostrowski SR. A high admission syndecan-1 level, a marker of endothelial glycocalyx degradation, is associated with inflammation, protein C depletion, fibrinolysis, and increased mortality in trauma patients. Ann Surg. 2011;254(2):194-200. doi:10.1097/SLA.0b013e318226113d. PMID: 21772125.
  34. Chapman MP, Moore EE, Moore HB, Gonzalez E, Gamboni F, et al. Overwhelming tPA release, not PAI-1 degradation, is responsible for hyperfibrinolysis in severely injured trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(1):16-25. doi:10.1097/TA.0000000000000885.
  35. Raza I, Davenport R, Rourke C, et al. The incidence and magnitude of fibrinolytic activation in trauma patients. J Thromb Haemost. 2013;11(2):307-314. doi:10.1111/jth.12078. PMID: 23176206.
  36. Nekludov M, Bellander BM, Blombäck M, Wallen HN. Platelet dysfunction in patients with severe traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2007;24(11):1699-1706. doi:10.1089/neu.2007.0322. PMID: 18001200.
  37. Wolberg AS, Meng ZH, Monroe DM 3rd, Hoffman M. A systematic evaluation of the effect of temperature on coagulation enzyme activity and platelet function. J Trauma. 2004;56(6):1221-1228. doi:10.1097/01.TA.0000064328.97941.FC. PMID: 15211129.
  38. Meng ZH, Wolberg AS, Monroe DM 3rd, Hoffman M. The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa: implications for the efficacy of high-dose factor VIIa in hypothermic and acidotic patients. J Trauma. 2003;55(5):886-891. PMID: 14608161.
  39. Martini WZ, et al. Does bicarbonate correct coagulation function impaired by acidosis in swine? J Trauma. 2006;61(1):99-106. PMID: 16832255.
  40. Srichuachom, Krintratun, Chenthanakij, Wongtanasarasin. Prevalence and outcomes of hypocalcemia on ED arrival in traumatic patients before blood transfusions: a systematic review and meta-analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2025;33:43. doi:10.1186/s13049-025-01361-y.
  41. Wada T, et al. Disseminated intravascular coagulation with increased fibrinolysis during the early phase of isolated traumatic brain injury. Crit Care. 2017;21:219. doi:10.1186/s13054-017-1808-9.
  42. Ostrowski SR, Johansson PI. Endothelial glycocalyx degradation induces endogenous heparinization in patients with severe injury and early traumatic coagulopathy. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(1):60-66. doi:10.1097/TA.0b013e31825b5c10. PMID: 22743373.
  43. Kozar RA, Peng Z, Zhang R, Holcomb JB, Pati S, et al. Plasma restoration of endothelial glycocalyx in a rodent model of hemorrhagic shock. Anesth Analg. 2011;112(6):1289-1295. doi:10.1213/ANE.0b013e318210385c.
  44. Moheimani H, Sun X, Ozel M, Darby JL, Ong EP, et al. High-dimensional analysis of injured patients reveals distinct circulating proteomic profiles in plasma vs. whole blood resuscitation. Cell Rep Med. 2025;6(3):102022. doi:10.1016/j.xcrm.2025.102022.
  45. Moore HB, Moore EE, Gonzalez E, et al. Hyperfibrinolysis, physiologic fibrinolysis, and fibrinolysis shutdown: the spectrum of postinjury fibrinolysis and relevance to antifibrinolytic therapy. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77(6):811-817. doi:10.1097/TA.0000000000000341. PMID: 25051384.
  46. Moore HB, et al. Acute fibrinolysis shutdown after injury occurs frequently and increases mortality: a multicenter evaluation of 2,540 severely injured patients. J Am Coll Surg. 2016;222(4):347-355. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2016.01.006. PMID: 26920989.
  47. Gomez-Builes JC, et al. Harmful or physiologic: diagnosing fibrinolysis shutdown in a trauma cohort with rotational thromboelastometry. Anesth Analg. 2018;127(4):840-849. doi:10.1213/ANE.0000000000003341. PMCID: PMC6135473.
  48. Maegele M, Schöchl H, Menovsky T, Maréchal H, Marklund N, Buki A, Stanworth S. Coagulopathy and haemorrhagic progression in traumatic brain injury: advances in mechanisms, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2017;16(8):630-647. doi:10.1016/S1474-4422(17)30197-7. PMID: 28721927.
  49. Allard CB, et al. Abnormal coagulation tests are associated with progression of traumatic intracranial hemorrhage. J Trauma. 2009;67(5):959-967. doi:10.1097/TA.0b013e3181ad5d37. PMID: 19901655.
  50. Nakae R, Murai Y, Wada T, et al. Hyperfibrinolysis and fibrinolysis shutdown in patients with traumatic brain injury. Sci Rep. 2022;12:19107. doi:10.1038/s41598-022-23912-4.
  51. Fujiwara G, Okada Y, Shiomi N, Sakakibara T, Yamaki T, Hashimoto N. Derivation of coagulation phenotypes and the association with prognosis in traumatic brain injury: a cluster analysis of nationwide multicenter study. Neurocrit Care. 2024;40(1):292-302. doi:10.1007/s12028-023-01712-6.
  52. Thewke DP, Seeds NW. Expression of hepatocyte growth factor/scatter factor, its receptor, c-met, and tissue-type plasminogen activator during development of the murine olfactory system. J Neurosci. 1996;16(21):6933-6944. 学会誌ページ：https://www.jneurosci.org/content/16/21/6933（2026年9月23日閲覧）.
  53. Baksaas-Aasen K, et al. Viscoelastic haemostatic assay augmented protocols for major trauma haemorrhage (ITACTIC): a randomized, controlled trial. Intensive Care Med. 2021;47(1):49-59. doi:10.1007/s00134-020-06266-1.
  54. PATCH-Trauma Study Investigators. Pre-hospital Anti-fibrinolytics for Traumatic Coagulopathy and Haemorrhage (The PATCH Study) protocol, version 1.7（2020年7月6日）. Monash University. 公式PDF（2026年9月23日閲覧）. 論文版プロトコル：BMJ Open. 2021;11(3):e046522. doi:10.1136/bmjopen-2020-046522.
  55. Kerr NA, de Rivero Vaccari JP, Abbassi S, et al. Traumatic brain injury-induced acute lung injury: evidence for activation and inhibition of a neural-respiratory-inflammasome axis. J Neurotrauma. 2018;35:2067-2076. doi:10.1089/neu.2017.5430. PMID: 29648974.
  56. CRASH-2 trial collaborators. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technol Assess. 2013;17(10). PMID: 23477634. NCBI Bookshelf：NBK260390（試験プロトコルはNBK260389、2026年9月23日閲覧）.
  57. Guyette FX, et al. Tranexamic acid during prehospital transport in patients at risk for hemorrhage after injury: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. JAMA Surg. 2021;156(1):11-20. doi:10.1001/jamasurg.2020.4350.
  58. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(5):471-482. doi:10.1001/jama.2015.12. PMID: 25647203.
  59. Winearls J, et al. Fibrinogen Early In Severe Trauma studY (FEISTY): results from an Australian multicentre randomised controlled pilot trial. Crit Care Resusc. 2021;23(1):32-46. 学会誌ページ：Critical Care and Resuscitation（2026年9月23日閲覧）.
  60. Rossaint R, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27:80. doi:10.1186/s13054-023-04327-7. PMID: 36859355.
  61. Gayet-Ageron A, Prieto-Merino D, Ker K, Shakur H, et al. Effect of treatment delay on the effectiveness and safety of antifibrinolytics in acute severe haemorrhage: a meta-analysis of individual patient-level data from 40 138 bleeding patients. Lancet. 2018;391:125-132. doi:10.1016/S0140-6736(17)32455-8.
  62. Ziegler B, Bachler M, Haberfellner H, et al. Efficacy of prehospital administration of fibrinogen concentrate in trauma patients bleeding or presumed to bleed (FIinTIC): a multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised pilot study. Eur J Anaesthesiol. 2021;38(4):348-357. doi:10.1097/EJA.0000000000001366. PMID: 33109923.
  63. Curry N, Davenport R, Thomas H, et al. Early high-dose cryoprecipitate to reduce mortality in adult patients with traumatic haemorrhage: the CRYOSTAT-2 RCT with cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2024;28(76). doi:10.3310/JYTR6938. NCBI Bookshelf／NIHR公式報告書PDF.
  64. Innerhofer P. Treatment of trauma-induced coagulopathy with factor concentrates versus treatment with fresh frozen plasma: RETIC study. ICU Management & Practice. 2017;17(3). 掲載ページ：healthmanagement.org（2026年10月2日閲覧）.
  65. Tauber H, Innerhofer N, von Langen D, Ströhle M, Fries D, Mittermayr M, Hell T, Oswald E, Innerhofer P. Dynamics of platelet counts in major trauma: the impact of haemostatic resuscitation and effects of platelet transfusion—a sub-study of the randomized controlled RETIC trial. J Clin Med. 2020;9(8):2420. doi:10.3390/jcm9082420.
  66. CAlcium and VAsopressin following Injury Early Resuscitation (CAVALIER) Trial. ClinicalTrials.gov NCT05958342. 試験ネットワークの案内：LITES Network（2026年9月23日閲覧）.
  67. トランサミン注5%・10% 電子添文（2023年1月改訂 第1版）. KEGG MEDICUS掲載：https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00048970（2026年10月2日閲覧）.
  68. 日本麻酔科学会, 日本輸血・細胞治療学会. 危機的出血への対応ガイドライン（2025年4月改訂）. https://anesth.or.jp/files/pdf/kikitekiGL2.pdf（2026年10月2日閲覧）.
  69. 医科診療報酬点数表 K924-3 同種クリオプレシピテート作製術（令和8年版）. 今日の臨床サポート掲載：https://clinicalsup.jp/jpoc/shinryou.aspx?file=ika_2_10_2/k924-3.html（2026年10月2日閲覧）.
  70. Fujiwara G, Inoue K, Ishii W, Echigo T, Yokobori S, et al. Therapeutic target of high fresh frozen plasma to red blood cell ratio in severe blunt trauma. Crit Care. 2025;29:436. doi:10.1186/s13054-025-05678-z.

医学的内容の最終確認日・確認範囲

文献ごとの確認範囲を開く

2026年10月2日の改訂の照合と著者確認：追加した文献と資料は、AIを用いた編集作業で次の範囲を確認し、数値・用量・適用条件を含む追加・変更箇所を2026年10月2日に著者（医師）が確認した。[21] [33] [34] [44] [60] は著者が入手した原著PDF（[21] は要約、方法、Table 2、結果の本文、利益相反。[44] は要約、対象、考察のうち内皮に触れた箇所、限界。[60] は推奨16・18・23・25〜32と推奨29の注記。[33] は抄録。[34] は方法と結果）。[30] は原著PDFで表題と書誌のみ。[43] [61] は抄録（Semantic Scholarの個別レコード）。[51] は出版社（Springer）の公開ページの抄録。[65] は出版社（MDPI）の公開本文のうち親試験を説明した箇所、[64] は掲載ページの本文。[70] は抄録（Europe PMCの検索API。10月2日は一部の検索が通った）。[23] は学会公開PDFで、外傷の推奨文と推奨の強さ（トラネキサム酸、フィブリノゲン、PCC、粘弾性検査）。[68] は公式PDFで、クリオプレシピテートと乾燥人フィブリノゲン製剤の記述。[24] [25] [67] はKEGG MEDICUS掲載の電子添文（効能・効果。[67]は用法・用量も）。[69] は点数と算定の条件（点数表を掲載する民間サイトによる。厚生労働省の告示・通知の原文は未確認）。

2026年9月29日・10月1日の追加照合：[18] CRYOSTAT-2のJAMA原著本文・表・図・限界、および図の訂正通知を確認した。補足資料の全項目は未確認。[19] PROCOAGはJAMA原著本文・表・限界、Supplement 1（試験プロトコル）、Supplement 2（統計解析計画）、Supplement 3（追加表・図）を確認した。2026年10月1日に著者（医師）がPROCOAGの照合記録と追補方針を文章確認し、血栓塞栓の評価分母、監視方法、対象外の患者群と外挿の限界を表3・第7節へ追記した。追加照合と文章の整理にはAIを用いた。記事全体の従来版の最終確認日は2026年9月26日であり、全収載文献を10月1日に再照合した意味ではない。

従来版の医学的内容の確認日：2026年9月26日（著者確認）。文献照合日：2026年9月23日（文献検索も同日、日本時間では9月24日）。PubMedとPMCのページは取得できないことが多く、Europe PMCの検索API、Semantic Scholar、OpenAlexの検索機能は接続の制限で使えなかった。このため書誌と抄録は、出版社、学会・大学の公開ページ、機関リポジトリ、OpenAlexの個別レコードで確認した。OpenAlex（文献データベース）の抄録は、公開されている抄録の単語データから復元したもので、群と数値の対応が乱れることがあるため、群別の数値は、別経路の抄録と照合できたものか、群名と数値が同じ文の中で対応しているものに限った（線溶の表現型の2研究[45][46]では、復元した抄録の群と死亡率が入れ替わっていたため、PMCと出版社の抄録で取り直した）。数値・用量・適用条件を含む医学的内容は、2026年9月24日に著者（医師）が確認した。

  • 本文・補足資料を確認：[19] JAMA原著本文・Table 1〜3・Limitations、Supplement 1（試験プロトコル）、Supplement 2（統計解析計画）、Supplement 3（eTable 1〜7・eFigure 1〜3）。全ページの逐語照合ではなく、対象・介入・解析集団・主要評価・血栓塞栓症・死亡・限界・資金源・利益相反に関係する箇所を確認した。
  • 本文の一部（推奨文など）を確認：[22] 公式PDF（表3「Question，推奨／ステートメント一覧」とQ24〜Q27の推奨文・推奨の強さ）、[60] 出版社（Springer）のPDF（推奨18・23、文献検索期間、CRASH-3に関する解説）。2026年10月2日に著者が入手した原著PDFで推奨16・25〜32も確認した。
  • 抄録と本文の一部を確認：[7] 出版社（Springer）の公開ページ（対象年の2012年は本文による）、[10] 出版社（Frontiers）の公開ページ、[28] 出版社（Springer）の公開ページ、[40] 出版社（Springer）の公開ページ（重症度の目印か原因かを今後の課題とした記述は本文の考察による。著者名のイニシャルは未確認）、[41] 出版社（Springer）の公開ページ、[45] PMC（PMC4370273）の抄録と本文の方法（受傷12時間以内の条件は本文による。OpenAlexの再構成は群と死亡率の対応が入れ替わっていたため不採用）、[59] モナシュ大学の研究ポータル（抄録）、学会誌ページ（対象・方法）。
  • 抄録と方法の一部を確認：[53] 出版社（Springer）の公開ページ。
  • 抄録のみ確認：[1] OpenAlex（抄録の再構成。国は著者所属による）、[2] OpenAlex（抄録の再構成）、[3] 出版社（ScienceDirect）の抄録、[4] アバディーン大学の研究ポータル（抄録）、OpenAlex（書誌）、[5] 出版社（Springer）の抄録、OpenAlex（書誌）、[6] 出版社（ScienceDirect）の抄録、OpenAlex（書誌）、[8] OpenAlex（抄録の再構成）、[9] OpenAlex（抄録の再構成）、[11] 出版社（ScienceDirect）の抄録、OpenAlex（書誌）、[12] OpenAlex（抄録の再構成）、[13] OpenAlex（抄録の再構成）、[14] ロンドン大学衛生熱帯医学大学院（LSHTM）の機関リポジトリの抄録、OpenAlex（書誌・撤回なし）、[15] ガーナ大学の機関リポジトリの抄録、[16] White Rose（英国の大学共同リポジトリ）の抄録、[17] モナシュ大学の研究ポータルの抄録、[20] OpenAlex（抄録の再構成・撤回なし）、[26] 出版社（Nature）の抄録、[27] OpenAlex（抄録の再構成）、[29] OpenAlex（抄録の再構成）、[32] OpenAlex（抄録の再構成）、[33] 著者が入手した原著PDFの抄録（2026年10月2日。30日死亡の群別の値を含む）、[35] キングス・カレッジ・ロンドンの研究ポータルの抄録、[36] OpenAlex（抄録の再構成。数値は採用せず）、[37] OpenAlex（抄録の再構成）、[38] OpenAlex（抄録の再構成。百分率は採用せず）、[39] OpenAlex（抄録の再構成）、[42] OpenAlex（抄録の再構成）、[46] 出版社（ScienceDirect）の抄録。OpenAlexの再構成は群と数値の対応が入れ替わっていたため不採用、[47] PMC（PMC6135473）の抄録、[48] ハンガリー科学アカデミー図書館のリポジトリ（抄録）、OpenAlex（書誌）、[49] OpenAlex（抄録の再構成。群別の割合は照合できず不採用）、[50] 出版社（Nature）の抄録、[52] 学会誌（J Neurosci）ページの抄録、[55] OpenAlex（抄録の再構成）、[57] テキサス大学サンアントニオ校の研究者ページ（抄録）とPMC（PMC7536625）の抄録、[58] OpenAlex（抄録の再構成・撤回なし）。
  • 抄録の一部のみ確認：[31] デューク大学の研究者ページ（抄録の一部）、OpenAlex（書誌）、[62] OpenAlex（抄録の再構成。結果の数値は再構成できず、出版社の本文は有料、PMCのページも取得できず）。
  • 公式資料（試験プロトコル・報告書・試験案内）を確認：[54] モナシュ大学の試験プロトコルPDF（組み入れ・除外基準）、DOAJ（論文版プロトコルの抄録）、[56] NCBI Bookshelf（報告書の抄録と試験プロトコル）。
  • 研究班の正式報告書の本文・表を追加確認：[63] NIHR公式PDFの方法の章のうち印刷10〜12頁（方法全体は5〜14頁）、投与時刻別・外傷機転別の解析（表5・7）、安全性（表8）、Appendix 2の表18を2026年10月3日に照合した。表7・8はPDF画像でも確認した。費用対効果解析を含む全報告書の逐条照合ではなく、JAMA原著[18]のSupplement 1〜5を取得・照合し終えた意味でもない。今回の照合にはAIを用いた。照合で得られた追加の数値・解釈は著者確認待ちの別原稿に保存し、この記事の診療解説にはまだ追加していない。
  • 公式情報のみ確認：[66] LITES Network の試験ページ（結果の掲載なし）、検索結果の登録情報。
  • 書誌のみ確認（本文未取得）：[30] J-STAGEの書誌（本文未取得）。
  • 取得できず本文に使わなかった資料：トロンボモジュリン製剤・アンチトロンビン製剤の現行電子添文、トラネキサム酸を外傷に用いるときの保険上の扱いを示す公式資料、JATEC改訂第6版の本文、2026年のThrombosis Research誌の頭部外傷の表現型と凝固の研究（出版社・PMCとも取得できず）。肺挫傷と凝固障害を扱った単施設研究（J Emerg Med Trauma Surg Care 2015）は、掲載誌の査読体制と数値を独立に確かめられなかったため用いていない。
  • 講義資料の扱い：改訂前の版は、前頭蓋底の挫傷と嗅覚系のtPAの説明を講義の内容として紹介していた。講義の演者・学会・日時は確認していない。本改訂では講義に依拠せず、原著の抄録で確かめた範囲に書き直した。講義を見たことは、演者による監修や学会の推奨を意味しない。
  • 訂正・撤回：OpenAlexの個別レコードで、CRASH-2、PROPPR、CRYOSTAT-2、PROCOAG、FIinTIC、FiiRST-2に撤回の登録がないことを確認した。2026年10月2日に追加した文献では、RETIC[21]とMoheimani 2025[44]に撤回の登録がないことを確認した。そのほかの文献の訂正・撤回は網羅的には確認していない。

更新履歴

更新履歴を開く（全15件・最新：2026年10月3日）
  • 2026年10月3日（資料確認記録）：CRYOSTAT-2のNIHR正式報告書[63]について、従来の抄録確認から、方法・表5・7・8・Appendix 2表18の原文照合へ確認範囲を更新し、著者名・誌名・年・DOI・公式PDFへのリンクを補った。出典を追跡できるようにするため。医学的な結論・数値・用量は変更していない。新たな追補原稿は著者確認待ちとし、従来版の著者確認日を今回の確認日に置き換えていない。
  • 2026年10月2日（文献番号）：文献番号を、本文での初出順に振り直した。医学的内容は変えていない。
  • 2026年10月2日（改訂・著者確認）：病態の見取り図（FIG. 1）を新たに作り、従来のFIG. 1（PTの概念図）をFIG. 2に改番した（以下の9月の項目にある「FIG. 1」は、現在のFIG. 2を指す）。表1に「血漿と内皮」「線溶亢進の機序（tPAとPAI-1）」の行を加え、内皮の行を原著の値で補った。第4節に線溶亢進の機序の段落を、第5節に国内の頭部外傷の凝固フェノタイプ研究を、表3と第7節にRETICと、TXAの投与の遅れを扱ったメタ解析、欧州指針第6版の製剤の推奨を、第8節にカルシウムの推奨を加えた。第9節に日本輸血・細胞治療学会の大量出血ガイドライン第2版（2025）の外傷の推奨を加え、「未確認」としていたトラネキサム酸、フィブリノゲン濃縮製剤、4因子PCCの電子添文とクリオプレシピテートの扱いを確認して書き直した。要点4・5を改め、「まだ分からないこと」に、RETICの位置づけ、血漿と内皮、日本外傷データバンクの高FFP比の解析（6,679例）の3項目を加えた。要点5は、TXAの推奨の強さが国内の指針で分かれることが伝わる見出しにした。「扱わない範囲」のリンクの説明から抗血小板薬を外した（リンク先が扱っていないため）。Gomez-Builes 2018の巻・号・頁を補い、日本血栓止血学会DIC診断基準2017年版の頁を改め、本文から参照されていなかったCRYOSTAT-2のNIHR報告書を第7節から参照した。文献15件を追加した。RETIC、Moheimani 2025、欧州指針第6版、Johansson 2011、Chapman 2016は、著者（医師）が入手した原著PDFと照合した。理由：線溶亢進の機序と、検査で確かめた凝固障害への補充を比べたRCT（RETIC）が抜けており、国内指針の現行版と電子添文が反映されていなかったため。文献照合と原稿の作成にはAIを用い、追加・変更箇所は同日に著者（医師）が確認した。
  • 2026年10月1日（PROCOAG追補・著者確認）：原著・補足資料の照合記録について著者（医師）の文章確認を受け、表3と第7節に血栓塞栓イベントの群別分母、28日までの評価期間、受動的監視の限界、抗凝固薬内服例への外挿の限界を追記した。大量輸血集団の事前規定解析とPTr別の事後解析も区別した。輸血量と安全性の評価時点・対象を混同しないため。AIによる別モデル点検を含み、外部査読を意味しない。同日朝の文献確認範囲の更新に続き、著者確認後に本文へ反映した。
  • 2026年9月30日（CRYOSTAT-2追補）：原著本文で28日死亡の分母と効果量、73例の欠測、投与時期と標準群へのクリオ投与、穿通性外傷の事前規定サブグループを確認し、比較表と解説に追加した。一律の経験的投与と検査で選別する補充を区別するため。PROCOAGはPubMed抄録で主要結果を再確認し、文献ごとの確認範囲を更新した。今回の追加文の著者確認日は未記録。
  • 2026年9月26日（表記）：確認範囲の記載を読者向けの表現に改め、関連記事と分野の一覧へのリンクを加えた（医学的内容は変えていない）。
  • 2026年9月26日（著者確認・図の改訂）：7節のFIinTICの訂正を著者（医師）が確認した。FIG. 1を、パソコンでは横並び、スマホでは縦並びになる図に作り直した（文言は変えていない）。確認日の表記を更新した。
  • 2026年9月25日（訂正）：7節のFIinTICについて、主要評価の定義と結果（FIBTEM MCFの変化量の群間差の中央値5 mm、P<0.0001）を、PubMedの抄録原文で確かめて記載した。従来は主要評価を「来院時のROTEMによる血餅形成の安定性」とし、結果の数値を未確認としていた。この訂正は2026年9月26日に著者（医師）が確認した。
  • 2026年9月25日（デザイン）：サイト全体の統一デザインに移行した。本文の記述は変えていない。FIG. 1は同じ文言のまま、白地の画面に合わせて配色を改めた。
  • 2026年9月24日（著者確認）：著者（医師）が数値・用量・適用条件を含む医学的内容を確認した。確認日の表記を更新した。
  • 2026年9月23日（改訂）：原著の照合にもとづき全面改訂した。冒頭に条件つきの要点5項目と対象・扱わない範囲を置き、主要研究の対象、例数、群別の値、効果量、95%CI、評価時点を本文と比較表（表3）に示した。9月14日の増補で旧第7節（明日の臨床で変わる5点）と「結び」の間に加えられていた4つの節（TICとDIC、脳・肺のエビデンスの階層、線溶シャットダウン、機序と治療の関係）は内容を確かめたうえで第1〜7節に統合し、「結び」の末尾にあった増補文献を含めて文献一覧を記事末の1か所にまとめた。脳と肺の機序を、ヒトの観察研究・動物実験・組織研究・仮説に分けて書き直し（表1・表2）、原著で確認できなかった主張（肺挫傷が出血量に不釣り合いな凝固障害を生む、クリオプレシピテートが第XIII因子などを含み血餅を安定させる、など）を本文から外した。嗅覚系のtPAの記述を原著の抄録に合わせて改めた（「嗅神経線維層で高い」を、成体マウスの嗅球の3層で検出、に訂正）。日本血栓止血学会のDIC診療ガイドライン2024、DIC診断基準の違い、線溶の表現型への反対の結果、低体温・アシドーシス・低カルシウム血症の根拠、2025年のFiiRST-2を加えた。改訂前の図（FIG. 1、体内の凝固の活性化と検体のPT延長の比較図）は、消費による説明だけを示さないよう文言とキャプションを改め、概念図と明記して第3節に残した。記事のデザイン（導入部、目次、著者欄、免責・利益相反の囲み）は改訂前のものを引き継ぎ、導入部の大見出しは一方の立場に寄らない表現に改めた。noteの案内ブロックは文言とリンク先を変えていない。理由：主要研究の数値と原著の裏付け、要点、比較表、最終確認日・確認範囲・更新履歴が不足し、増補の節と文献が既存の構成に継ぎ足された形だったため。
  • 2026年9月21日・23日：重複していた参考文献の囲み（「WordPress主要参考文献」）を削除し（9月21日）、学び方・noteへの案内ブロックを追加した（9月23日）。WordPressのリビジョン記録による。
  • 2026年9月14日（エビデンス増補）：主要原著・国内外の指針・国内の添付文書を照合したとして、TICとDIC、エビデンスの階層、線溶シャットダウン、機序と治療の関係の節を「結び」の前に、増補文献を「結び」の末尾に追加した（日付と照合の記載は改訂前の本文による）。
  • 2026年7月24日：題名を「外傷性凝固障害（TIC）とは？なぜ脳・肺損傷で悪化するのか」に変更した（WordPressのリビジョン記録による）。
  • 2026年7月2日（初回公開）：「外傷性凝固障害（TIC）はなぜ「脳」と「肺」の損傷で加速度的に進行するのか」の題で公開。

本記事は医療従事者への教育および一般的な医学情報の提供を目的としており、個々の患者に対する診断・治療を代替するものではありません。実際の診療では、各施設のプロトコルおよび最新の診療ガイドラインをご確認ください。
利益相反：本記事に関連して開示すべき利益相反はありません。

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外科医・救急科専門医。外傷外科、Acute Care Surgery、救急・集中治療領域の診療と研究に従事しています。外傷性凝固障害、出血性ショック、止血蘇生、大量輸血、腹部外傷を中心に、臨床で使えるエビデンスを解説します。

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